儿童非唐氏综合征相关急性巨核细胞白血病17例临床分析

Non-Down-syndrome-related acute megakaryoblastic leukemia in children: a clinical analysis of 17 cases

摘要

目的 探讨儿童非唐氏综合征相关急性巨核细胞白血病（non-Down-syndrome-related acute megakaryoblastic leukemia, non-DS-AMKL）的临床特点及预后。 方法 回顾性分析2013年1月—2023年12月郑州大学第一附属医院儿童医院收治的17例non-DS-AMKL患儿的临床资料，总结其临床特点、治疗及预后。 结果 共纳入17例患儿，其中男8例，女9例；14例发病年龄<36个月，中位年龄为21个月（范围：13~145个月）。免疫分型结果示，CD61阳性16例，CD41阳性13例。16例行染色体核型分析，其中6例为正常核型，9例为异常核型，其中5例为复杂核型，1例未见核分裂象。融合基因涉及EVI1、NUP98-KDM5A、KDM5A-MIS18BP1、C22orf34-BRD1、WT1、MLL-AF9；突变基因涉及TET2、D7S486缺失（提示为7q-）、CSF1R缺失、PIM1。17例均接受化疗，其中16例（94%）1个疗程诱导治疗后骨髓达到完全缓解，1例行造血干细胞移植，目前无病存活中。7例复发，其中1例行造血干细胞移植后死于移植物抗宿主病。截至随访日期，6例无病存活。 结论 non-DS-AMKL主要累及1~3岁幼儿；患儿染色体异常发生率高且多为复杂核型，部分患儿伴有融合基因及突变基因阳性，虽诱导缓解率高，但长期生存率低。

Abstract

Objective To investigate the clinical features and prognosis of children with non-Down-syndrome-related acute megakaryoblastic leukemia (non-DS-AMKL). Methods A retrospective analysis was conducted on the medical data of 17 children with non-DS-AMKL who were admitted to Children's Hospital of The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2013 to December 2023, and their clinical features, treatment, and prognosis were summarized. Results Among the 17 children with non-DS-AMKL, there were 8 boys and 9 girls. Fourteen patients had an onset age of less than 36 months, with a median age of 21 months (range:13-145 months). Immunophenotyping results showed that 16 children were positive for CD61 and 13 were positive for CD41. The karyotype analysis was performed on 16 children, with normal karyotype in 6 children and abnormal karyotype in 9 children, among whom 5 had complex karyotype and 1 had no mitotic figure. Detected fusion genes included EVI1, NUP98-KDM5A, KDM5A-MIS18BP1, C22orf34-BRD1, WT1, and MLL-AF9. Genetic alterations included TET2, D7S486 deletion (suggesting 7q-), CSF1R deletion, and PIM1. All 17 children received chemotherapy, among whom 16 (94%) achieved complete remission after one course of induction therapy, and 1 child underwent hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) and remained alive and disease-free. Of all children, 7 experienced recurrence, among whom 1 child received HSCT and died of graft-versus-host disease. At the last follow-up, six patients remained alive and disease-free. Conclusions Non-DS-AMKL primarily occurs in children between 1 and 3 years of age. The patients with this disorder have a high incidence rate of chromosomal abnormalities, with complex karyotypes in most patients. Some patients harbor fusion genes or gene mutations. Although the initial remission rate is high, the long-term survival rate remains low.

Graphical abstract

关键词

急性巨核细胞白血病 / 临床特点 / 预后 / 儿童

Key words

Acute megakaryoblastic leukemia / Clinical feature / Prognosis / Child

急性巨核细胞白血病（acute megakaryoblastic leukemia, AMKL）是急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的一个罕见亚型，归属于法-美-英协作组分型的M7型^［1］。AMKL是一类以原始巨核细胞克隆增殖为特征的异质性血液系统恶性肿瘤，其特征是异常巨核细胞表达血小板特异性表面抗原，占儿童AML的4%~15%，多见于2岁以下儿童^［2］。根据是否合并唐氏综合征（Down syndrome, DS）分为DS相关AMKL（DS-AMKL）和非DS相关AMKL（non-DS-AMKL），DS-AMKL更为常见，预后相对较好，non-DS-AMKL对标准化疗反应不佳，复发率高。儿童non-DS-AMKL预后差，存在高度的生物异质性，国内相关文献报道较少，目前影响其预后的相关因素仍存在争议^［3］。本研究对non-DS-AMKL患儿的临床特点和预后进行回顾性分析，旨在提高临床医师对该类患儿的认识，为提高临床诊治水平提供更多经验。

1 资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2013年1月—2023年12月郑州大学第一附属医院儿童医院收治的non-DS-AMKL患儿临床资料，总结其临床特点及预后。纳入标准：（1）年龄≤14岁；（2）诊断符合《儿童急性髓系白血病诊疗专家共识》^［4］。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）未规律治疗及随访者；（3）DS-AMKL患儿。

1.2　研究方法

骨髓细胞形态学分析：患儿骨髓和外周血片经瑞氏染色后在光镜下观察红系、粒系及巨核细胞形态，计数原始细胞比例，同时进行细胞化学染色，包括过氧化物酶染色、糖原染色。

免疫分型：取EDTA抗凝的骨髓液1~2 mL，分离单个核细胞，应用流式细胞仪检测白血病细胞的表面抗原。采用CD45/SSC设门法。

染色体核型分析：取肝素钠抗凝的骨髓3~4 mL，采用直接法、24 h培养法和同步法制备染色体，以R显带技术分析染色体核型。

分子生物学分析：取EDTA抗凝的骨髓液3~4 mL，采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）方法检测白血病融合基因，二代基因组测序方法检测突变基因。

1.3　治疗方案

根据患儿病情及AML方案的更新情况选择合适的初次诱导缓解方案，常用药物有柔红霉素（daunorubicin, DNR, 简写D）、阿糖胞苷（cytarabine, Ara-C, 简写A）、依托泊苷（etoposide, VP-16, 简写E）、高三尖杉酯碱（homoharringtonine, HHT, 简写H）、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF, 简写G）、米托蒽醌（mitoxantrone, Mit, 简写M）。具体方案如下。

（1）DA方案5例，DNR 30~40 mg/（m²·d），第1~3天；Ara-C 150~200 mg/（m²·d），第1~7天，分2次给予。

（2）DAE方案3例，DNR 40 mg/（m²·d），第1、3、5天；Ara-C 100 mg/（m²·次），q12h，第1~7天；VP-16 100 mg/（m²·d），第1~5天。

（3）DAH方案4例，DNR 40 mg/（m²·d），第1、3、5天；Ara-C 100 mg/（m²·次），q12h，第1~7天；HHT 3 mg/（m²·d），第1~5天。

（4）HAG方案2例，HHT 1 mg/（m²·d），第1~5天；Ara-C 10 mg/（m²·次），q12h，第1~10天；G-CSF 5 μg/（kg·d），第1~10天（若外周血WBC>×10⁹/L，可暂不应用G-CSF）。

（5）MAG方案3例，Mit 5 mg/（m²·d），第1、3、5天；Ara-C 10 mg/（m²·次），q12h，第1~10天；G-CSF 5 μg/（kg·d），第1~10天（若外周血WBC>×10⁹/L，可暂不应用G-CSF）。

1.4　疗效评估及随访

于每轮诱导治疗第28天、巩固治疗后第28天（或下一疗程治疗前）、维持治疗期间每3个月及停药时评估骨髓缓解状态、微小残留病（minimal residual disease, MRD）水平。骨髓完全缓解（complete remission, CR）定义为骨髓髓系原始细胞比例<5%。复发定义为CR后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5%（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因），或髓外出现白血病细胞浸润。骨髓MRD转阴指MRD<0.1%。总生存（overall survival, OS）期指自诊断时间至死亡或末次随访时间。无事件生存（event free survival, EFS）期指自诊断时间至第1次事件（复发和死亡）或末次随访时间。通过住院病历或电话随访，随访至2024年10月31日。

1.5　统计学分析

应用SPSS 27.0软件进行统计学分析，计量资料以中位数和范围表示。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比较采用log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　临床特征

本研究共纳入17例AMKL患儿，其中男性8例，女性9例，2例继发于骨髓增生异常综合征，中位年龄为21（范围：13~145）个月。首诊时临床表现：发热10例，皮肤黏膜出血点或瘀斑7例，皮肤黏膜苍白3例，鼻衄1例，左眼睑下垂1例，右眼睑、腰部有花生米大小肿物1例。17例患儿中，淋巴结肿大3例，肝大7例，脾大6例。

2.2　实验室检查

外周血中位白细胞计数（white blood cell count, WBC）10.77（范围：2.93~46.31）×10⁹/L，中位血红蛋白81.8（范围：42.6~101.9）g/L，中位血小板计数（platelet count, PLT）23（范围：7~453）×10⁹/L。见表1。

骨髓细胞形态学检查17例患儿骨髓中中位原始巨核细胞比例53.2%（范围：8%~82%）。此类细胞胞体大小不等，呈圆形，核呈圆形，核染色质粗密，浓染，核仁隐显不一，胞质中等或较少，染蓝色，部分可见瘤状及伪足状突起。过氧化物酶染色呈阴性，糖原染色呈阳性。

免疫分型检查示CD61阳性16例，CD71阳性14例，CD41阳性13例，CD34阳性12例，CD38阳性12例，CD36阳性10例，CD33阳性10例，CD117阳性9例，CD4阳性7例，CD13、HLA-DR阳性各4例，CD56阳性4例，CD7、CD123阳性各3例，CD58阳性2例。17例均未行CD42检测。

17例患儿均行融合基因检测，其中EVI1阳性4例，NUP98-KDM5A、KDM5A-MIS18BP1和C22orf34-BRD1三阳性1例，WT1、MLL-AF9阳性各1例；二代基因组测序方法检测TET2突变、D7S486缺失突变（提示为7q-）、CSF1R缺失突变、PIM1突变各1例。见表1。

16例患儿行染色体核型分析，1例未见核分裂象，6例为正常核型，9例为异常核型，其中复杂核型（中期分裂象中出现≥3种无相关染色体异常）5例。见表1。

2.3　治疗及疗效

第一次诱导化疗后，14例骨髓及MRD均转阴，2例（例1、例26）骨髓达CR，但MRD未转阴，1例（例16）骨髓及MRD均未转阴。例1接受第2疗程诱导治疗后MRD转阴，在维持治疗期间复发死亡。例6接受第2疗程诱导治疗后MRD仍未转阴，给予1个疗程巩固治疗后MRD转阴，现已停用化疗药物，无病生存至今。例16诱导治疗失败，接受3个疗程再诱导方案化疗仍未缓解，肿瘤进展死亡。首次诱导治疗即缓解的14例患儿中，1例（例4）接受第2疗程诱导治疗后死亡，1例（例8）接受第2疗程诱导治疗后复发死亡，2例（例11、例12）接受第2疗程诱导治疗时复发，分别接受2个疗程地西他滨联合CAG、FLAG+IDA、3个疗程CLAG、地西他滨联合CAG方案再诱导治疗，均未缓解，随访已死亡。2例（例2、例3）接受1~3个疗程巩固治疗后复发死亡。2例（例14、例17）接受3~4个疗程巩固治疗后死亡。2例患儿行造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT），1例（例5）接受4个疗程巩固治疗后复发，于外院行HSCT，6个月后因移植物抗宿主病死亡。1例（例15）诱导缓解后行HSCT，无病生存至今。余4例患儿（例7、9、10、13）规律化疗，现已停用化疗药物，无病生存至今。

2.4　随访及预后

中位随访时间为8.3个月（范围：2.4~75.2个月），截至随访时间，7例复发，复发率为41%，从诊断至复发的中位时间为4.7个月（范围：2.5~6.9个月），均为骨髓复发，11例死亡，病死率为65%，6例存活，存活率为35%。2年累积OS率、EFS率均为（35.3±11.6）%。见图1。

3 讨论

AMKL最早于1931年由Bors及Korenyi报道，1985年，法-美-英协作组将其正式归为AML-M7类型^［5］。2008年，世界卫生组织制定了AMKL精确诊断标准，即骨髓原始细胞≥20%，且≥50%的骨髓原始细胞为巨核细胞来源，或通过骨髓穿刺活检检测到血小板特异性抗原，包括CD41、CD42及CD61。

本中心14例non-DS-AMKL发病年龄<36个月，诊断时的中位年龄为21个月，临床表现以发热、贫血、出血为主，初诊时PLT低于其他类型急性白血病，伴淋巴结肿大者较少，与既往研究结果一致^［6-9］。

既往AMKL的诊断以骨髓细胞形态学为主，易导致漏诊或延误诊断。随着流式细胞术的发展，AMKL的诊断率有了很大的提高。原始巨核细胞特异表达一种或多种血小板型糖蛋白，如CD41、CD42、CD61、CD36^［1］。本组资料中16例表达CD61，表达率为94%；13例表达CD41，表达率为77%；10例表达CD36，表达率为59%；故CD41、CD61、CD36可作为原始巨核细胞的特异性免疫标志。本研究中AMKL多伴有髓系相关抗原表达，如CD33、CD117、CD123等，少部分伴有淋巴细胞相关抗原CD4、CD7表达及非特异性单抗CD34、CD38、CD56等表达，提示AMKL可能起源于更早的造血祖细胞阶段。

AMKL的发病率低，细胞遗传学谱复杂，是目前国内外研究的热点。AMKL染色体异常发生率高且多为复杂核型，无规律性^［6］。关于复杂核型对儿童AMKL预后的影响报道较少，Chisholm等^［10］报道复杂核型对儿童AMKL预后没有明显影响，Schweitzer等^［8］研究发现复杂核型可能与儿童AMKL更好的预后相关，Leppä等^［11］的研究显示AML中的复杂染色体重排与癌基因的激活和抑癌基因的失活密切相关，可导致其对传统治疗反应不佳。本研究中5例为复杂核型，其中4例死亡，仅1例存活，提示non-DS-AMKL中复杂核型可能与预后不良有关。既往有关AMKL基因的研究较少，本组患儿7例融合基因阳性，以EVI1最为常见。既往研究表明，EVI1可表达于AML的各个亚型，与AML的不良预后有关，HSCT可改善EVI1阳性AML患儿预后^［12］。本组4例EVI1阳性的患儿中，1个疗程诱导治疗后均达到CR，1例化疗时死亡，2例接受常规化疗、1例接受HSCT后均无病生存至今，提示EVI1基因对non-DS-AMKL无显著影响。本研究亦发现non-DS-AMKL患儿中有NUP98-KDM5A、KDM5A-MIS18BP1、C22orf34-BRD1、MLL-AF9融合基因的表达，既往相关研究报道较少，本中心携带相关融合基因的病例数较少，未进行进一步统计分析，它们与儿童non-DS-AMKL预后的关系需扩大样本量深入研究。该研究中4例突变基因阳性，包括TET2突变、D7S486缺失突变、CSF1R缺失突变、PIM1突变，截至随访日期，3例无病存活，1例死亡，提示突变基因阳性并不影响该类患儿的预后。

目前non-DS-AMKL的治疗仍以AML方案为主，但并发症较多，长期生存率低。研究表明，早期诱导化疗反应是影响预后的重要因素^［8］。本研究中1个疗程诱导后CR率达94%，但11例（65%）因化疗并发症或疾病复发死亡，提示该类患儿虽对AML诱导方案敏感，但疗效不能长期维持，需要探索更适合该类患儿的个体化方案。HSCT能否改善儿童non-DS-AMKL的预后仍存在争议。研究表明，与单纯化疗相比，首次CR后行HSCT可改善non-DS-AMKL预后^［13-14］，且对于高危、难治及复发AML患儿，HSCT仍是其最佳巩固治疗方案^［15］。但也有研究提示，HSCT治疗相关并发症可抵消部分疗效，从而导致预后欠佳^{［7-8，16］}。本研究中，1例患儿首次CR后行HSCT，现仍无病存活，1例复发后至外院行HSCT，后死于移植物抗宿主病，与文献报道一致，但是本研究只有2例接受HSCT，后续需要更大的样本量验证。

综上所述，non-DS-AMKL发病率低，常见于婴幼儿，染色体异常发生率高且多为复杂核型，虽诱导缓解率高，但长期生存率低。首次CR后尽早行HSCT可能改善其预后，但需警惕移植相关的并发症。然而，本研究是单中心回顾性病例研究，病例数较少，后续仍需进一步进行多中心、大样本的研究，以期提高临床医师对该类疾病的认识。

参考文献

[1] Sabattini E, Bacci F, Sagramoso C, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008: an overview[J]. Pathologica, 2010, 102(3): 83-87.

[2] Li J, Kalev-Zylinska ML. Advances in molecular characterization of pediatric acute megakaryoblastic leukemia not associated with Down syndrome; impact on therapy development[J]. Front Cell Dev Biol, 2023, 11: 1170622. PMCID: PMC10267407. DOI: 10.3389/fcell.2023.1170622 .

[3] Zhang A, Liu L, Zong S, et al. Pediatric non-Down's syndrome acute megakaryoblastic leukemia patients in China: a single center's real-world analysis[J]. Front Oncol, 2022, 12: 940725. PMCID: PMC9577933. DOI: 10.3389/fonc.2022.940725 .

[4] 中国医师协会儿科医师分会儿童血液肿瘤学组, 中华医学会儿科学分会血液学组, 中华医学会儿科学分会肿瘤学组, 等. 儿童急性髓系白血病诊疗专家共识（2024）[J]. 中华儿科杂志, 2024, 62(10): 909-919. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240722-00500 .

[5] Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakaryocyte lineage (M7). A report of the French-American-British Cooperative Group[J]. Ann Intern Med, 1985, 103(3): 460-462. DOI: 10.7326/0003-4819-103-3-460 .

[6] Quessada J, Cuccuini W, Saultier P, et al. Cytogenetics of pediatric acute myeloid leukemia: a review of the current knowledge[J]. Genes (Basel), 2021, 12(6): 924. PMCID: PMC8233729. DOI: 10.3390/genes12060924 .

[7] Inaba H, Zhou Y, Abla O, et al. Heterogeneous cytogenetic subgroups and outcomes in childhood acute megakaryoblastic leukemia: a retrospective international study[J]. Blood, 2015, 126(13): 1575-1584. PMCID: PMC4582334. DOI: 10.1182/blood-2015-02-629204 .

[8] Schweitzer J, Zimmermann M, Rasche M, et al. Improved outcome of pediatric patients with acute megakaryoblastic leukemia in the AML-BFM 04 trial[J]. Ann Hematol, 2015, 94(8): 1327-1336. PMCID: PMC4488462. DOI: 10.1007/s00277-015-2383-2 .

[9] 罗铁梅, 于洁, 安曦洲. 儿童急性巨核细胞白血病临床特点及预后分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2021, 23(6): 613-620. PMCID: PMC8213996. DOI: 10.7499/j.issn.1008-8830.2101008 .

[10] Chisholm KM, Smith J, Heerema‐McKenney AE, et al. Pathologic, cytogenetic, and molecular features of acute myeloid leukemia with megakaryocytic differentiation: a report from the Children's Oncology Group[J]. Pediatr Blood Cancer, 2023, 70(5): e30251. PMCID: PMC10038909. DOI: 10.1002/pbc.30251 .

[11] Leppä AM, Grimes K, Jeong H, et al. Single-cell multiomics analysis reveals dynamic clonal evolution and targetable phenotypes in acute myeloid leukemia with complex karyotype[J]. Nat Genet, 2024, 56(12): 2790-2803. PMCID: PMC11631769. DOI: 10.1038/s41588-024-01999-x .

[12] 郑晨钰, 温贤浩, 郭玉霞, 等. EVI1基因在儿童急性髓细胞白血病中的表达及意义[J]. 临床儿科杂志, 2017, 35(5): 331-335. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.003 .

[13] Huang J, Hu G, Suo P, et al. Unmanipulated haploidentical hematopoietic stem cell transplantation for pediatric de novo acute megakaryoblastic leukemia without Down syndrome in China: a single-center study[J]. Front Oncol, 2023, 13: 1116205. PMCID: PMC9978202. DOI: 10.3389/fonc.2023.1116205 .

[14] Hama A, Taga T, Tomizawa D, et al. Haematopoietic cell transplantation for children with acute megakaryoblastic leukaemia without Down syndrome[J]. Br J Haematol, 2023, 201(4): 747-756. DOI: 10.1111/bjh.18691 .

[15] 范丽艳, 高莉, 胡昳歆, 等. 地西他滨联合低剂量化疗治疗儿童急性髓系白血病效果分析[J]. 中华儿科杂志, 2023, 61(6): 550-555. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20230417-00280 .

[16] de Rooij JD, Branstetter C, Ma J, et al. Pediatric non-Down syndrome acute megakaryoblastic leukemia is characterized by distinct genomic subsets with varying outcomes[J]. Nat Genet, 2017, 49(3): 451-456. PMCID: PMC5687824. DOI: 10.1038/ng.3772 .

基金资助

河南省自然科学基金青年项目(202300410403)

RIGHTS & PERMISSIONS

版权所有 © 2023中国当代儿科杂志