肺炎支原体肺炎（
Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是儿童社区获得性肺炎的常见分型，可占儿童社区获得性肺炎的28%~42%，学龄期儿童的发病率更高
［1-2］。2023年6月，我国儿童MPP逐渐增多，同年10—11月达到高峰，且此次患儿表现为肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著上升，因而病情发展迅速，难治性肺炎支原体肺炎（refractory
Mycoplasmapneumoniae pneumonia, RMPP）及重症肺炎支原体肺炎（severe
Mycoplasma
pneumoniae pneumonia, SMPP）明显增多
［3］。部分MPP患儿进展迅速，予以糖皮质激素抗炎后仍反复发热，且影像学病变持续进展，甚至合并肺不张及胸腔积液，这种情况需考虑有发生塑型性支气管炎（plastic bronchitis, PB）
［4-5］的风险。PB是指气管或支气管内形成广泛或者局部的橡胶状塑型物，进而导致气道部分或者完全阻塞，是引起患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。常规抗感染治疗PB效果并不理想，而通过支气管镜术清除塑型物可取得满意效果。但在临床工作中发现，部分MPP患儿在病程中可发生2次及以上PB，需再次行支气管镜术方能达到良好的诊治效果。目前国内外对MPP引起PB的危险因素有一定研究，但关于MPP反复发生PB的危险因素研究仍十分少见，仅有田小银等
［6］研究显示，PB累及≥2个肺叶、首次取出塑型物后仍需有创通气、并发肺外多脏器功能损害为PB患儿塑型物反复发生的独立危险因素，但该研究未限定诱发PB发生的病原体。不同病原体导致PB的机制及严重程度可能不同，且该研究纳入样本量相对较小。本研究旨在通过回顾性分析MPP致PB患儿的临床特征，比较发生1次PB与发生1次以上PB两组患儿的临床表现、实验室检查及影像学表现等，探讨MPP反复发生PB的危险因素，以提高对MPP反复发生PB的早期识别及诊治水平。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取2023年7月—2025年1月于甘肃省妇幼保健院住院治疗的264例行支气管镜术的MPP致PB患儿为研究对象。本研究经我院伦理委员会批准，批准号为（2025）GSFY伦审［70］号，并豁免知情同意。纳入标准：（1）年龄1月龄至18岁；（2）符合《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》
［5］中MPP的诊断标准；（3）因病情需要行支气管镜术，并在术中明确气管或者支气管内形成广泛或者局部的橡胶状塑型物并予以取出。排除标准：（1）临床资料不完整或未能在我院完成治疗者；（2）先天性心脏病及心脏病术后者；（3）淋巴管回流异常者；（4）考虑合并其他病原体感染者。
1.2 资料收集
通过电子病历系统回顾性收集患儿临床资料，包括性别、年龄、住院时长、临床症状及体征、实验室检查结果、影像学表现、支气管镜术时机、诊治经过等。
1.3 分组
根据PB发生的次数，将MPP患儿分为单次PB组和反复PB组。单次PB组：病程中仅发生1次塑型，治疗效果良好；反复PB组：首次支气管镜术中予以彻底清除塑型物后，因治疗效果不佳或影像学恢复不理想，再次进行支气管镜术时，发现新的塑型物形成
［7］。
1.4 统计学分析
采用SPSS 27.0软件和R Studio软件进行统计学分析。计数资料以例数及百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。选取单因素分析中P<0.05的影响指标，进行LASSO回归筛选重要影响因素，再行多因素logistic回归分析塑型物反复发生的危险因素，并采用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC曲线）分析不同指标及联合预测的诊断效能，曲线下面积（area under the curve, AUC）比较采用Delong检验。所有分析均为双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总体情况
本研究纳入MPP致PB患儿264例，其中男性140例（53.0%），女性124例（47.0%）；最小年龄为1岁，最大年龄为15.7岁，平均年龄为（7.8±2.5）岁。所有患儿支气管镜术中均可见“树枝样”塑型物，其病理检查结果提示存在炎性细胞浸润（
图1）。264例MPP致PB患儿中，188例（71.2%）患儿病程中仅发生1次PB；76例（28.8%）病程中发生2次及以上PB，其中71例（26.9%）发生2次PB，5例（1.9%）发生3次PB。所有反复PB新发塑型物所在肺段均与前次一致。
2.2 单次PB组和反复PB组临床资料比较
与单次PB组相比，反复PB组患儿住院时长、热程更长，热峰更高，中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶同工酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）和D-二聚体水平更高，肺不张比例、胸腔积液比例、实变面积≥2/3肺叶比例、首次支气管镜术72 h后仍发热比例、静脉注射免疫球蛋白比例、更换大环内酯类药物为四环素/喹诺酮类药物比例更高，血清白蛋白（albumin, ALB）更低（
P<0.05）。见
表1。
2.3 LASSO回归分析结果
以MPP患儿是否反复发生PB为因变量，采用LASSO分析从单因素分析中可能的15个影响因素中筛选，分别为：热程、热峰、首次支气管镜术72 h后仍发热、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、LDH、肌酸激酶同工酶、ALB、D-二聚体、肺不张、胸腔积液、实变面积≥2/3肺叶，通过十折交叉验证获取最优λ值。随着惩罚系数λ变化，λ系数逐渐被压缩（
图2A），最终选择十折交叉验证中均方误差的1个标准误内最佳系数λ（λ=0.08）作为最优值（
图2B）。得到3个重要的预测因素：ALB、首次支气管镜术72 h后仍发热、肺不张。
2.4 多因素logistic 回归分析结果
将LASSO回归筛选出的3个因素纳入多因素logistic回归模型，结果显示，肺不张（
OR=2.900）、ALB下降（
OR=0.825）、首次气管镜72 h后仍发热（
OR=5.180）与MPP患儿反复发生PB密切相关（
P<0.05），见
表2。
2.5 MPP反复发生PB相关危险因素的预测价值
ROC曲线分析结果显示，肺不张、ALB、首次支气管镜术72 h后仍发热对MPP反复发生PB具有较高的预测价值（
P<0.05）。当ALB<39.45 g/L时，其预测PB反复发生的灵敏度和特异度分别为69.7%和68.6%，肺不张、首次支气管镜术后72 h仍发热预测PB反复发生的灵敏度分别为88.2%、21.2%，特异度分别为49.2%、95.7%。将3项指标联合进行预测时，灵敏度为82.9%，特异度为61.7%，AUC为0.777（95%
CI：0.714~0.839），高于单项指标的预测价值（分别
ZALB vs联合=-2.306，
P=0.021；
Z肺不张vs联合=-5.161，
P<0.001；
Z首次支气管镜术72 h后仍发热vs联合=-5.606，
P<0.001）。见
表3。
3 讨论
PB是一种少见的呼吸系统疾病，可能导致患儿出现呼吸衰竭甚至死亡等严重并发症
［8-9］，其发病可能与某些心脏和肺部疾病有关
［10-12］。依据其病理学特征，分为Ⅰ型PB及Ⅱ型PB，MPP引起的PB常为Ⅰ型PB，病理涂片以炎性细胞浸润及纤维素性渗出为主要表现
［13-14］。目前认为，PB的主要病原体是肺炎支原体，其次是腺病毒和流感病毒
［15-17］，这可能是因为肺炎支原体可直接导致呼吸道上皮细胞坏死，还可通过过度炎症引起纤毛功能障碍，促进塑型物形成
［18-19］。
MPP引起的PB通常以发热、咳嗽为主要临床表现，尤其是高热，提示机体存在强烈的炎症反应。研究发现，高热及持续发热超过10 d是儿童RMPP发生的危险因素
［20-21］，发生PB的RMPP患儿的热峰较未发生PB者更高
［22］。本研究中，反复PB组热程长于单次PB组；而首次支气管镜术72 h后仍发热是PB反复发生的重要影响因素，ROC曲线分析显示，其AUC为0.584，灵敏度为21.2%，特异度为95.7%。这可能是因为肺炎支原体可以作为致热原，引起机体发热并刺激身体产生大量炎症因子，同时，由于塑型物的本质是气管内炎性黏液栓，而长期高热导致呼吸道水分流失，致使黏液栓变厚不易吸收及排出，支气管镜术去除呼吸道塑型物可降低炎性渗出物蓄积对气道黏膜的刺激及损伤，若支气管镜术72 h后仍有发热，需警惕PB的再次发生。
由于剧烈的炎症反应，MPP致PB患儿的生化指标代谢及凝血系统通常受到不同程度的影响。本研究中，反复PB组LDH、ALB、D-二聚体水平高于单次PB组，其中ALB与PB反复发生具有较高的相关性。ROC曲线分析显示，ALB的最佳截断值为39.45 g/L，AUC为0.738，灵敏度为69.7%，特异度为68.6%。LDH是一种非特异性炎症生物标志物，是预测MPP严重程度的指标
［18，20］，高水平的LDH是RMPP的危险因素
［21，23］。本研究中，相较于发生1次PB的MPP患儿，反复PB的MPP患儿LDH更高，提示存在过度的炎症反应，导致严重气道损伤。另有研究发现，SMPP患儿中升高的D-二聚体可用于评估病情的严重程度，PB组的D-二聚体水平高于非PB组
［24-26］，这可能是感染引起的全身性炎症可导致血液凝固和抗凝系统失衡
［18］，引起肺组织的气体交换能力降低和微循环改变，促使肺部炎症因子的积聚增加、痰液增多，并形成塑型物。肺炎支原体与气道上皮细胞相互作用引起炎症小体的过度活化，引起过度免疫炎症反应，增加毛细血管通透性并导致白蛋白渗漏，低蛋白血症则会导致液体渗漏到气管中，在气道炎症因子的影响下，促使血浆渗出液和纤维蛋白在气道内积聚、变性、坏死，最终形成塑型物
［27-28］。故ALB降低与MPP反复发生PB密切相关。
本研究的影像学结果显示，MPP所致PB的病变往往存在于单一肺叶，这与田小银等
［6］研究不一致，可能是因为其研究对象为所有病原体感染引起的PB，而本研究的研究对象仅为肺炎支原体感染引起的PB。多项研究表明，肺不张、胸腔积液等并发症是MPP患儿发生PB的影响因素
［26，29］，其中肺不张在MPP所致PB中的发生率为47.9%~67.9%。本研究中，MPP发生1次PB者影像学显示肺不张的比例为66.5%，而反复发生PB者则高达88.2%；多因素logistic回归分析显示，肺不张与MPP反复发生PB密切相关，ROC曲线分析显示，其AUC为0.608，灵敏度为88.2%，特异度为49.2%。部分MPP所引起的塑型物较小或者疾病早期内源性异物未完全阻塞支气管，伴有肺泡渗出及引流不畅，仅表现为肺实变，但若梗阻严重，肺泡内气体被吸收，则出现受影响的段支气管塌陷，表现为肺部段或叶的大片密度增高影伴体积缩小，即肺不张，需支气管镜介入解除梗阻
［30-31］。因此，肺不张的形成与梗阻的位置及严重程度相关。发生肺不张说明塑型物可能较大或阻塞主气管处，更易引起气道损伤和纤毛功能障碍，进而导致塑型物的反复发生。
综上，ALB降低、肺不张、首次支气管镜术72 h后仍发热与MPP反复发生PB密切相关。当MPP合并PB者出现ALB下降，合并肺不张，首次支气管镜术72 h后仍发热时，应警惕反复PB的发生，需及时进行再次或多次支气管镜术治疗。本研究因样本量限制，结论尚有一定局限性，需多中心和大样本临床数据进行进一步验证。
兰州市科技发展指导性计划项目(2024-9-32)
甘肃省联合科研基金项目(24JRRA93)
京公网安备11010202008535号
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