角膜溃疡（corneal ulceration），又称溃疡性角膜炎(ulcerative keratitis)，是马属动物最常见的眼科疾病之一，主要表现为角膜上皮缺损
[1]。马角膜损伤易继发细菌和真菌感染，感染后常引发角膜基质层溶解，严重时发生穿孔，危及视力
[2]。临床研究发现，若在角膜溃疡早期及时干预并治疗，则临床预后良好，治愈率可达76%~94.9%
[3-4]。
马眼球结构特殊，呈横向椭圆形，角膜相对突出，更易遭受外伤。角膜上皮受损后，病原微生物易黏附导致感染，诱发局部强烈炎症反应
[5-6]。除细菌感染外，因草食动物常处于草料密集、真菌孢子浓度较高的饲养环境，马角膜损伤常继发真菌感染。马感染性角膜溃疡极易发展为溶解性角膜溃疡（melting ulcer）：感染后，嗜中性粒细胞大量浸润，与微生物共同作用导致蛋白水解酶过度释放，引起角膜基质快速溶解，严重时可在24 h内发生角膜穿孔
[7-8]。若基质层受损严重，还可能引起广泛角膜瘢痕的形成，严重影响视力。
马角膜溃疡的临床治疗通常采取联合用药方案，应用抗微生物药物、蛋白酶抑制剂及消炎镇痛药物，以控制感染、减缓组织损伤并缓解临床症状。目前，我国获批用于马的兽用眼科制剂种类有限，增加了此类疾病治疗的复杂性与风险。自体血清富含α2-巨球蛋白、纤维连接蛋白及多种生长因子，具有抑制蛋白酶活性、促进角膜愈合的潜力，已在犬猫眼科疾病的治疗中得到广泛应用
[9-12]。欧美等马属动物医疗发达国家，自体血清或其他抑制蛋白水解酶活性的药物常被用于溶解性角膜溃疡的治疗，可有效阻断角膜基质持续损伤，促进病情转归
[3-4,13-14]。
本文结合1例复杂性角膜溃疡病例，归纳总结马角膜溃疡的分型、诊断及常用治疗策略，并探讨自体血清作为辅助治疗手段的可行性，旨在为临床兽医提供参考，推动马角膜疾病的早期干预和多元治疗策略的实践应用。
1 临床案例
1.1 病例介绍
5日龄雌性设特兰矮马幼驹，因在户外场地受惊奔跑，撞到围栏后出现双侧角膜浑浊，角膜表面暂无肉眼可见缺损，眼周分泌物异常增多，结膜充血。动物园使用生理盐水冲洗患马双眼，配合广谱抗细菌滴眼液治疗，患病后第2天送诊。
1.2 临床诊疗
初诊：双侧角膜荧光素染色阳性，显示浅表性角膜溃疡灶（
图1A），且角膜持续水肿（浑浊），疑似朝复杂性角膜溃疡发展。采取联合治疗方案：广谱抗细菌滴眼液（妥布霉素）、抗真菌滴眼液（氟康唑）、自体血清滴眼液及眼用保湿凝胶，所有药物均按每4 h一次，每次1~2滴给药，各药物间隔约5 min。治疗第5天复查，角膜水肿减轻，几乎无荧光素钠着色，双眼伴明显血管新生（
图1E）。治疗第14天，复查发现幼驹双眼角膜再次浑浊，且右眼表面有一乳白色凸起（
图1B），左眼角膜表面似有白色褶皱（
图1F），双侧眼周脱毛严重。因患驹仍需哺乳，无法佩戴头套或眼罩保护双眼。结合临床表现，考虑为恢复期间摩擦导致的角膜损伤加重，出现角膜溶解迹象。在维持原用药方案的基础上，将给药频率提高至每2 h一次。治疗第19天复查，角膜表面稳定，病灶区域形成淡粉色不透明的肉芽瘢痕组织，伴随持续血管新生（
图1C、
图1G）。因双侧角膜荧光染色呈阴性，表明缺损角膜上皮已修复，停止给药。患驹无明显疼痛反应，行为正常，眼周脱毛区毛发开始恢复生长。因双侧角膜瘢痕组织遮挡，患驹视力受限。4个月后随访，患驹恢复良好，角膜仅残留少量淡粉色不透明的瘢痕组织（
图1D、
图1H），视力恢复。
2 病情诊断
马角膜溃疡的诊疗常因动物种类、年龄及环境因素而面临特殊挑战。马属动物独特的解剖结构及饲养环境易导致角膜损伤，并常继发细菌或真菌感染；我国兽用眼科药物种类有限，尤其是抗真菌制剂选择匮乏，进一步制约了有效治疗的实施，增加了病情恶化的风险。此外，本病例患驹处于哺乳期，无法佩戴防护头套，频繁的眼周摩擦行为加重了诊疗与护理难度。该病例初诊时为浅表性角膜溃疡，但因眼周摩擦行为未能有效控制，病变迅速发展为复杂性角膜溃疡，充分体现出马角膜溃疡发展迅速、护理困难的特点，凸显了早期诊断、综合治疗与行为管理三者协同的重要性，也反映出在幼龄马匹中实施有效行为控制的特殊临床难点。
2.1 马角膜溃疡类型
马角膜溃疡可简单分为浅表性、顽固性和复杂性
[15-18]。浅表性溃疡为急性病变，仅累及角膜上皮或浅层基质，常见眼睑痉挛、流泪、畏光及结膜充血，肉眼可见角膜浅表缺损，荧光素染色阳性。顽固性角膜溃疡是一类慢性、浅表性、非感染性角膜上皮缺损，以角膜上皮与基质层之间的黏附功能障碍为特点，表现为上皮反复脱落、迁延不愈，患眼疼痛较轻但长期存在刺激症状
[15-16]，角膜荧光素染色可见特征性的上皮下渗漏现象
[16]。复杂性角膜溃疡的症状表现最严重，除剧烈疼痛外，可见角膜水肿、基质溶解，甚至前房积脓或角膜穿孔，提示病变累及深层基质并伴有明确感染
[17-18]。
2.2 诊断思路
准确诊断是治疗的基础。马角膜溃疡的诊断需要系统而全面的检查方案，其中角膜染色是最基础的筛查手段
[18-19]。荧光素钠染色可清晰显示溃疡的范围及深度，在钴蓝光下，缺损区域呈黄绿色荧光，而完整的角膜不着色。浅表性角膜溃疡肉眼观察不明显，但荧光素染色阳性；顽固性溃疡的角膜荧光素染色可出现特征性的上皮下渗漏现象
[18]。玫瑰红染色则对表层上皮病变更为敏感，可检出早期或轻微角膜损伤，尤其适用于疱疹性角膜炎或干燥性角膜炎的辅助诊断
[20]。2种染色联合使用可提高诊断准确性，通常先进行玫瑰红染色评估表层病变，再进行荧光素染色明确溃疡深度
[18]。本病例通过荧光素钠染色清晰显示了溃疡的范围及深度，为初始诊断提供了关键依据。细胞学检查是快速病原学诊断的关键，采样应在局部用药和染色前进行，推荐使用眼用细胞刷或刮匙获取病变组织。革兰染色可用于初步区分病原体类型，而吉姆萨染色则能清晰显示炎症细胞谱系：典型细菌性溃疡以中性粒细胞浸润为主，真菌感染则多伴有淋巴细胞和巨噬细胞反应
[21]。对于疑难病例，可补充糖原染色（PSA染色）以提高真菌菌丝的检出率
[21-22]。微生物培养则能明确致病菌种并指导抗生素用药，采样需无菌操作，接种于血琼脂、巧克力琼脂或沙氏葡萄糖琼脂等培养基，以提高检出率
[22-24]。β-溶血性链球菌、铜绿假单胞菌是马角膜溃疡感染常见的细菌，曲霉菌、镰刀菌是常见感染真菌
[2-3]。对于常规检查无法确诊的顽固性溃疡，可考虑角膜活检。活检样本需分割进行组织病理学检查、微生物培养及分子检测，以全面评估病变性质
[22]。此外，泪液蛋白水解活性检测（如MMP活性分析）可用于评估角膜溶解风险，指导抗蛋白酶治疗
[13,25]。
3 治疗方案
3.1 常用的治疗措施
角膜溃疡作为马眼科常见的致盲性疾病，治疗方案需遵循多维度、分阶段的科学策略，常见用药方案总结见
表1[26-31]。临床实践中，所有角膜溃疡的治疗均以药物治疗为基础，抑制细菌及真菌的增殖，同时阻断引发角膜基质溶解的蛋白水解过程，且对继发性前葡萄膜炎进行同步干预，以规避致盲性后遗症的发生
[32]。必要时可采取适当的手术干预，目前马角膜溃疡的主要手术方式包括：结膜瓣移植、网格角膜切开术、穿透性角膜移植，并辅以羊膜等生物敷料覆盖以加速愈合，其中结膜瓣移植为最常用术式。手术病例需持续抗感染4~6周，治疗无效时考虑眼球摘除以终止疼痛。
马角膜溃疡多继发细菌感染，研究发现革兰阳性菌（如β-溶血链球菌、葡萄球菌）占比55.6%，革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌）占比44.4%
[33]。推荐将新霉素－多黏菌素B－杆菌肽三联软膏作为单纯性溃疡的一线用药，但由于国内缺乏兽用批号，尤其是多黏菌素B尚无眼用制剂批文，我国临床治疗需采用替代方案。目前，我国兽用眼药包括新霉素、庆大霉素、妥布霉素等。但链球菌对庆大霉素的耐药率高达50%，必要时需联用红霉素眼膏强化抗革兰阳性菌效果
[31]。顽固性溃疡的治疗重点在于恢复上皮与基质间的黏附力，抗生素仅为预防性使用，且需配合清创手术促进愈合。抗生素治疗方案与浅表性溃疡相同，若确认病原菌，则按药敏结果调整用药。针对深层基质感染，国外采用头孢唑林溶液与氨基糖苷类药物交替给药，或氟喹诺酮单独给药治疗。用药频率根据角膜溃疡严重程度进行调整，浅表性溃疡可每4~6 h用药1次；复杂性或溶解性溃疡，建议每2~4 h给药1次
[27,35]。这与本病例后续治疗频率的调整方案一致，治疗并非一成不变，需根据病情演变动态调整。一般临床不推荐使用全身性抗生素治疗溃疡性角膜炎，仅在有眼内感染或角膜穿孔风险的情况下考虑使用
[32]。对于所有类型的溃疡，局部抗生素治疗应持续到荧光素染色结果呈阴性。
由于生活环境和活动方式的差异，马角膜暴露于高浓度腐生真菌的风险远高于主要活动在室内或相对清洁户外环境的犬猫。马在低头采食或穿行于草丛、灌木间时，眼部易被草叶、树枝或芒刺等植物划伤，而此类植物性异物常携带大量的真菌孢子，形成微小角膜创伤后极易引发真菌感染，是马真菌性角膜炎的主要诱因之一
[36]。马角膜感染中常见的致病真菌包括镰刀菌属、曲霉菌属等。目前，我国在马用抗真菌眼药方面仍属空白；而国外已建立较为成熟的兽用抗真菌治疗体系，基于马角膜溃疡的分类，治疗需采取分层干预策略，详见
表1。
3.2 自体血清治疗
在本例治疗中，自体血清发挥了重要的辅助作用。角膜溶解的本质在于蛋白酶与其抑制系统之间的失衡。当基质金属蛋白酶（MMP-2、MMP-9）及中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）活性超过其天然抑制因子（如α2-巨球蛋白、组织金属蛋白酶抑制因子TIMP）时，角膜胶原纤维迅速降解，导致溶解性角膜溃疡的发生与发展
[37]。为延缓溃疡进程、加速上皮修复、减少角膜瘢痕形成，建议使用蛋白酶抑制剂干预。临床常用蛋白酶抑制剂包括：自体血清、0.2%乙二胺四乙酸（EDTA）、0.1%多西环素和10% N-乙酰半胱氨酸（NAC）等。因国内普遍缺乏兽用眼用制剂批号，自体血清促进角膜溃疡修复具有独特优势。自体血清中富含多种蛋白酶抑制成分，如α2-巨球蛋白和α1-抗胰蛋白酶，能够中和胶原酶及金属蛋白酶，阻断角膜基质的持续溶解，同时含有上皮生长因子（EGF）和纤维连接蛋白，有助于促进角膜修复
[38-39]。在体外实验中，与未经处理的泪液样本中的蛋白水解活性相比，自体血清使蛋白水解活性降低了90%
[37]。
100%新鲜马血清（ES）的制备方法：从健康马匹颈静脉采血至7 ml规格的黄色采血管中（含硅酸盐颗粒促凝剂），血液凝固后在1 000 g的离心力下离心8 min，收集到的上层血清即为所需样品。整个过程需在采血当天完成，以确保血清活性，并以未稀释的新鲜状态直接使用
[37]。临床建议每2~4 h滴用1次自体血清，持续使用至角膜结构恢复稳定或溃疡上皮完成再生。
3.3 紫外线－核黄素胶原交联技术（CXL）
CXL已成为治疗马角膜溃疡的新辅助手段，尤其适用于感染性或顽固性溃疡伴有角膜溶解或穿孔风险时。作用机制：以核黄素作为光敏剂，在特定波长紫外线照射下诱导角膜胶原纤维之间形成新生共价键，从而显著增强角膜的生物力学强度与抗酶降解能力
[40]。
3.4 用药误区
部分兽用眼科制剂含有糖皮质激素成分，若在角膜破损时误用此类药物，可能抑制局部免疫反应，掩盖感染症状，进而加重病情，增加角膜穿孔风险。因此，在马角膜溃疡的治疗中，应严格避免使用含糖皮质激素的眼用制剂。此外，局部使用非甾体抗炎药（NSAIDs）也存在潜在不良影响。该类药物通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，虽可缓解炎症和疼痛，但前列腺素在角膜上皮细胞的迁移与修复中起关键作用
[41]。临床应谨慎使用局部非甾体抗炎药治疗马角膜溃疡。
4 结 语
马角膜溃疡的诊疗对专业要求较高。早期管理不充分时，浅表性溃疡易发展为复杂性溃疡，甚至危及视力。本文报告的马角膜溃疡病例，初期为浅表性，经抗感染联合自体血清治疗，病情于5 d内明显好转。后因患驹无法佩戴头圈，反复摩擦患处导致双侧角膜病情恶化，出现角膜溶解及复杂性溃疡表征。调整治疗方案后，角膜溃疡恢复趋于稳定，肉芽组织增生及瘢痕形成情况仍需长期随访观察。该病例提示，早期规范治疗与患马行为管理缺一不可，直接影响预后效果。同时，也反映出我国马用眼科药物，尤其是抗真菌药物的匮乏，对临床治疗构成挑战。未来亟需加强对马属动物的临床诊疗能力建设及专用药物研发，推动马眼病的规范化防治和高质量临床诊疗。
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