1例猫鼻腔隐球菌感染的诊断与治疗

摘要

猫隐球菌病以上呼吸道为首发感染部位，表现为单侧慢性鼻腔病变，易与细菌性鼻炎等混淆。本文报道1例11岁雄性已绝育家养中华田园猫，因反复打喷嚏、右侧鼻部渐进性隆起伴鼻漏半年就诊。经血常规、血清生化、头部CT、鼻腔抽吸细胞学、组织病理学及真菌培养检查，确诊为鼻腔及额窦隐球菌感染。患猫基线肝肾功能良好，用伊曲康唑10 mg/kg每日1次口服，规范治疗6个月后症状完全消失，停药近2年未复发。结合诊治过程与病例对比提示，慢性单侧鼻腔病变患猫应优先排查隐球菌感染，CT联合鼻腔抽吸细胞学检查微创高效，治疗需根据感染范围、有无中枢受累合理选药，并足疗程用药与定期复查，以改善预后、减少复发。本病例的诊断与治疗，为临床猫隐球菌感染的病例提供参考。

Graphical abstract

关键词

猫 / 隐球菌 / 鼻腔感染 / 伊曲康唑 / 诊断治疗

隐球菌病是猫常见的系统性真菌感染性疾病，病原主要为隐球菌属真菌，环境中风化的鸽粪是重要传染源^[1-2]。猫吸入隐球菌孢子后，上呼吸道常为首发感染部位，感染可进一步播散至皮肤、淋巴结、眼部及中枢神经系统，临床表现复杂多样，诊治难度因发病部位不同而存在差异^[3-4]。单侧慢性鼻腔病变是猫隐球菌病的典型表现^[5]，易与细菌性鼻炎等疾病混淆，临床需重点鉴别。目前国内关于猫鼻腔及额窦隐球菌感染、经规范治疗后长期随访未见复发的病例报道尚不多见。本文总结1例经系统检查确诊并采用伊曲康唑治愈的猫鼻腔隐球菌感染病例，系统梳理其诊断思路与治疗方案，旨在为临床诊疗提供参考。

1 病例简介

患猫为中华田园猫，橘色，雄性已绝育，11岁，体重4.95 kg。患猫幼年有流浪史，被救助后长期室内饲养，饲养环境清洁干燥，日常以主食罐头饲喂，免疫、驱虫程序完整。

2 临床检查

2.1 病史与体格检查

患猫近半年反复出现打喷嚏症状，右侧鼻部渐进性隆起并伴随流鼻涕，逐渐发展为右侧面部鼻腔区域肿胀（图1）。就诊时其精神状态、食欲、饮水及大小便均基本正常。

2.2 血液学检查

血常规结果显示，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）轻微升高，淋巴细胞百分比（LYM%）轻微下降，其余指标未见明显异常（表1），提示患猫无明显急性全身性炎症反应。血清生化检查显示，碱性磷酸酶轻度降低，无明显临床病理意义；空腹胆汁酸正常，肝肾功能指标均未见异常（表2）。血液学检查结果提示患猫全身状态稳定，主要脏器功能良好，可为后续长期抗真菌治疗的安全性监测提供基础依据。

2.3 CT影像学检查

患猫镇静后行头部CT平扫，结果显示：右侧鼻腔、额窦内可见软组织密度影填充，鼻腔黏膜弥漫性增厚，鼻甲骨轻度骨质吸收，周围软组织轻度肿胀；筛板结构完整，无明显骨质破坏，未见颅内侵袭的影像学特征。影像学结果提示病灶局限于鼻腔及额窦区域，无骨质侵袭及颅内蔓延，可为疾病分期及治疗方案制定提供关键依据（图2）。

2.4 鼻腔抽吸物细胞学检查

患猫在镇静状态下，使用20 mL注射器连接输液管，对右侧鼻腔病变区域进行抽吸取样，制片后行细胞学Diff-Quick染色镜检。镜下可见大量球形至椭圆形酵母样真菌，菌体周围可见宽阔透明荚膜，部分可见窄基出芽生殖，形态符合隐球菌典型特征（图3）。

2.5 组织病理学与真菌培养

鼻腔病变组织活检送检，病理学检查镜下可见大量中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，呈肉芽肿性炎症改变；高倍镜下可见嗜酸性染色的酵母样病原体，外周环绕清晰透明晕，符合隐球菌形态特征，确诊为隐球菌感染。同时将鼻腔抽吸物接种于沙堡弱培养基，分别置于27 ℃和37 ℃条件下培养，均可见酵母样菌落生长，经微生物鉴定最终确认为隐球菌。细胞学初筛、病理组织学确诊与真菌培养鉴定三者结合，构成完整诊断证据链，可有效降低漏诊与误诊概率^[5]（图4）。

3 诊 断

综合患猫长期打喷嚏、流鼻涕、右侧鼻部渐进性隆起等临床表现，结合CT检查提示右侧鼻腔及额窦占位性病变、无明显骨质破坏与颅内侵袭征象，鼻腔抽吸物细胞学检查可见具有典型厚荚膜和窄基出芽的酵母样真菌，组织病理学检查可见肉芽肿性炎症病变及隐球菌菌体，且鼻腔分泌物真菌培养结果为阳性等完整证据链，该猫最终诊断为猫鼻腔及额窦隐球菌感染。

4 治疗及转归

在治疗上,用于治疗隐球菌病的主要抗真菌药包括氟康唑、酮康唑和伊曲康唑^[4]。本案例确诊后选用伊曲康唑进行抗真菌治疗，给药剂量为10 mg/kg，口服，每日1次，连续治疗6个月。药物选择依据：①CT证实无中枢神经系统受累，无需优先选用脑脊液穿透性较强的氟康唑；②伊曲康唑对局部鼻腔隐球菌感染疗效确切，文献报道治愈率可达80%以上^[5]；③与氟康唑相比，伊曲康唑临床应用广泛，肝毒性监测体系成熟，患猫肝肾基线功能良好，药物耐受性较好。治疗初期对患猫状态进行密切监控，回访显示患猫服药依从性良好，未出现呕吐、厌食或黄疸等不良反应，食欲和精神持续良好。鉴于隐球菌病的治疗周期通常较长，后续需定期复查，通过影像学评估鼻腔肿胀消退情况，监测肝功能等生化指标，并动态追踪血清隐球菌抗原滴度^[7]，根据客观疗效确定用药时长，避免过早停药导致复发。

5 讨 论

5.1 诊断思路

本病例提示，当猫出现持续数月、单侧进行性加重的上呼吸道症状，且常规对症治疗效果不佳时，应将真菌性鼻炎尤其是隐球菌感染列为核心鉴别诊断。本病例先通过血液学检查评估全身状态，再利用CT明确病灶范围与侵袭程度，随后进行鼻腔抽吸细胞学快速获得病原学线索，最终以组织病理学及真菌培养明确诊断。

5.2 感染与发病特点

从病原学特性来看，本病例鼻腔抽吸物细胞学检查可见圆形或出芽酵母样菌体、周围环绕宽阔透明荚膜,具备隐球菌典型形态特征。猫多因吸入环境中的隐球菌孢子而发生感染，上呼吸道为最常见的初始感染部位，这与本病例以慢性鼻腔症状起病的临床过程相符^[2]。

感染可通过直接蔓延、血源性或淋巴源性途径播散。本病例CT影像显示筛板完整、未见颅内侵袭征象，全身体格检查未发现皮肤、眼部或神经系统异常，提示感染局限于鼻腔及额窦局部，尚未发生全身播散^[9]。这种局限感染状态为后续伊曲康唑单药治疗获得良好效果提供了有利病理基础。

5.3 诊断方法综合评价

在本病例的诊断中采用多种检查手段。现有观点认为，CT或MRI等横断面影像有利于全面了解病灶真实范围、骨质破坏程度及有无脑部病变，从而指导治疗方案的选择^[4-5]。CT影像则在评估病灶空间范围、骨质状态和颅内侵犯方面，提供了细胞学无法获取的宏观信息，为疾病分期及治疗方案的选择奠定了影像学基础。

病理组织学检查进一步从组织层面确认了肉芽肿性炎症的性质及病原体的侵袭状态，真菌培养及鉴定则明确了病原菌种类。当未能发现病原或无法进行脑部采样时,血清学检查具有更好的诊断效果^[4]。隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验可检测血清、脑脊液或尿液样本，其中血清检测的灵敏度为90%~100%，特异度为97%~100%，不仅能快速确立诊断，其滴度动态变化也可用于疗效监测，与上述工具形成良好的互补闭环^[7]。

5.4 治疗方法的对比

已有研究报道的猫隐球菌病病例在感染部位、临床进展及预后方面存在较大差异。病例1为4岁波斯猫，以鼻部分泌物及鼻腔肿物为主要表现，细胞学检查可见隐球菌，经真菌培养及MALDI-TOF MS鉴定为新型隐球菌。该病例初期使用伊曲康唑治疗17 d效果不佳，更换为氟康唑后，因主人未遵医嘱定期复查，感染由鼻腔蔓延至下颌淋巴结及背部皮肤，1年后死亡^[6]。与本病例相比，本病例主人依从性良好，患猫完成6个月规范伊曲康唑治疗，治愈2年未见复发，提示规范足疗程用药与主人配合对改善预后、避免复发至关重要。

病例2为4岁短毛公猫，感染原发于额窦，导致脑膜脑炎，出现角弓反张、眼球震颤、转圈等神经症状，同时伴皮下结节及脉络膜视网膜炎。MRI检查显示额窦病变延伸至脑部，CT见额窦软组织影，皮下结节细胞学检出隐球菌，血清及脑脊液隐球菌抗原均为阳性。该病例采用口服氟康唑（10 mg/kg q12 h）联合泼尼松龙（1 mg/kg，q24 h），治疗，2周后临床症状缓解，随访1年未见复发，属于累及中枢的重症病例^[8]。本病例感染仅局限于鼻腔及额窦，未出现中枢及全身播散，因此采用伊曲康唑单药治疗；而上述中枢受累病例选用血脑屏障穿透性更强的氟康唑并加用激素。提示猫隐球菌病的用药方案选择与感染范围、是否累及中枢神经系统密切相关，局限型病例可选用伊曲康唑，播散至中枢者更宜选用氟康唑并辅以抗炎治疗。

6 结 语

猫隐球菌病临床表现差异较大，病变可局限于鼻腔，亦可发展为全身播散性感染。本病诊断需结合细胞学、影像学（CT/MRI）、真菌培养及血清学抗原检测等多种手段进行综合判断；治疗方案根据是否累及中枢神经系统，选择伊曲康唑或氟康唑，重症病例可联合糖皮质激素辅助治疗；主人用药依从性与规律复查对预后具有重要影响。

本病例提示临床，对于表现为慢性单侧鼻腔病变的患猫，应将隐球菌感染列为重要鉴别诊断；在CT定位后行鼻腔抽吸细胞学检查，具有创伤小、诊断价值高的特点。确诊后，可根据病变范围、是否侵袭中枢神经系统、宠主依从性以及肝肾基线功能指标，合理选择氟康唑或伊曲康唑等抗真菌药物。治疗过程中须坚持规范足疗程用药并定期复查，以提高治愈率，减少复发及全身播散风险。

参考文献

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基金资助

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