唾液腺肿瘤（salivary gland tumor）约占所有头颈部肿瘤的3%至4%，绝大多数为腮腺肿瘤（parotid tumor），其中良性肿瘤约占75%~80%，最常见的病理类型是多形性腺瘤，其次是Warthin瘤，手术切除是治疗腮腺肿瘤最主要的方法
［1‑3］。随着医疗技术和现代外科微创理念的发展，患者对功能性及美观性的需求不断提升，颌面外科医生尝试对手术方式和切口设计做出改进，本文就腮腺肿瘤手术方式及切口选择的发展变迁展开综述。
1 腮腺肿瘤手术方式的演变
BERNARD于1823年最早报道了“腮腺肿瘤剜除术”，奠定了外科手术的基础，但由于该术式无法保证切缘阴性，术后复发率高达40%~50%以上，临床已不再使用
［4］。20世纪中期，腮腺浅叶及全叶切除术广泛应用于临床，该类术式虽能将复发率降至1.4%~2.8%
［5］，但术后面瘫、涎瘘、Frey综合征、面部轮廓畸形的发生率较高
［6］。20世纪后期，腮腺部分切除术应运而生，术中仅分离与肿瘤关系密切的面神经，完整切除肿瘤以及其周围1~2 cm的腺体组织即可，缩短了手术时间，减少了因腺体组织切除过多导致的面部塌陷畸形及唾液分泌异常的发生，肿瘤复发率与腮腺浅叶及全叶切除术无明显区别
［7‑8］。随着微创技术逐渐进入临床，包膜外切除术也被应用于临床，多用于位于腮腺浅叶、包膜完整、直径<4 cm的良性肿瘤，术中仅切除肿瘤及其包膜外约2~3 mm范围的腺体组织，无需寻找和解剖面神经。相比腮腺部分切除术，该术式在保障肿瘤复发率无明显升高的同时降低了手术并发症、面部塌陷畸形的风险
［9‑10］。然而也有学者对其在肿瘤切除完整性方面提出过质疑并进行了相关研究
［11‑12］。虽然研究结果并不支持会导致残留的可能，但考虑到肿瘤包膜完整与否以及肿瘤病理性质无法仅凭肉眼判断，部分学者提出了聚焦肿瘤外切除术，将切除范围扩大至肿瘤包膜外5~10 mm，既使得手术切除范围相比包膜外切除术更加安全可靠，又相较于腮腺部分切除术保留了更多腺体组织
［13］。
临床上究竟选择何种术式需根据肿瘤部位、大小及性质决定。腮腺全叶切除术适用于较大体积、累及腮腺全叶或深叶的良性肿瘤或低级别恶性肿瘤。浅叶切除术适用于较大体积、位于浅叶的良性肿瘤或低级别恶性肿瘤。包膜外切除术多用于包膜完整，直径<4 cm、与周围组织无粘连活动度好的浅叶良性肿瘤。聚焦肿瘤外切除术、浅叶部分切除术适用于较小体积、边界尚清的浅叶良性肿瘤，也可选择性用于一些浅表体积较小的低级别恶性肿瘤，但术后需定期随访复查。
2 腮腺肿瘤手术切口的设计
2.1 传统经典“S”形切口
1912年BLAIR首次提出了Blair切口（Blair incision，BI），1941年Bailey对其进行了改良，成为了临床上传统经典“S”形切口，称为改良Blair切口（Modified Blair Incision，MBI）。切口起自耳屏稍上方垂直向下，绕过耳垂和下颌角，后平行于下颌骨下缘1.5~2 cm向前延伸（见
图1A）。该切口可以完全暴露整个腮腺及周边区域，且可以灵活调整切口长度及弧度，被认为是腮腺肿瘤的标准手术方式
［15］，然而该切口术后疤痕较明显，对面部美观影响较大，且不利于重建腮腺床，导致下颌区留有明显凹陷，此外术后面神经麻痹、涎瘘和Frey综合征等并发症的发生率较高。
2.2 改良面部除皱切口（modified facelift incision，MFI）
1967年，APPIANI
［16］首次提出了面部除皱切口（facelift incision，FLI），将MBI的颌后下部分向后上反折隐藏于发际内，避免了可见的颈部瘢痕。1980年HAGAN和ANDERSON
［17］提出改良面部除皱切口（MFI），进一步缩短了耳前切口长度，切口起自耳轮角附近，向下绕过耳垂后再向后上方沿耳廓后皮肤褶皱外3~5 mm延伸至外耳道上部水平，最后延伸至枕部发际内，切口形似“N”型，故又称为耳前‑耳后发际内切口或“N”形切口（见
图1B）。MFI术野暴露充分，适用于腮腺任何部位肿瘤的切除，相比MBI发际内段切口术后瘢痕较隐蔽，美容效果较好，术后耳廓麻木、面部轮廓畸形、Frey综合征、面神经麻痹的发生率有所下降
［18‑20］。但其局限性在于手术切口长且曲折，翻瓣范围广，手术创伤较大，且切口不向颈部延伸，术中难以灵活调整或变化切口。
2.3 耳后发际内切口（retroauricular hairline incision，RAHI）
ROH
［21］于2005年提出了RAHI，该切口起自耳垂根部，沿耳廓后皮肤褶皱向上延伸至移至耳后沟上1/3处，然后再向下倾斜，继续沿耳后发际线内侧0.5~1.0 cm向后延伸（见
图1C）。相比MBI和MFI，RAHI手术切口瘢痕较为隐蔽，美容效果更佳，且并不会增加手术时间以及并发症的发生率
［22‑23］。其局限性在RAHI对位于腮腺中央区和前上部腺体组织的肿瘤由于没有耳前切口而无法充分暴露，仅适用于腮腺浅叶后部、尾部及深叶后部的腮腺肿瘤。
2.4 耳前‑耳后联合切口（combined preauricular and retroauricular incision，CPRI）
SALGARELLI等人
［24］于2012年描述了这种切口用于治疗36例良性腮腺肿瘤，耳前方切口从耳垂最低点开始向上，顺着耳屏边缘切开，可沿鬓角下缘向前折回，延伸至颞部发际线。耳后部切口从耳垂最下端向上至耳后沟上三分之一处，然后向下倾斜延伸至枕部发际线（见
图1D）。与MBI相比，CPRI对于腮腺区的暴露并没有明显差异，具有更好的美观效果和患者满意度，还可以减少面神经麻痹、Frey综合征等术后并发症，缺点是手术时间略有增加。
2.5 耳周V形切口（periauricular V‑shaped incision，VI）
SHEMEN等人
［25］最早描述了这一类切口，始于耳屏前切迹，向下走形至耳屏间切迹，绕过耳垂下缘，然后沿耳后沟向后上终止于外耳道水平（见
图1E）。由于该类切口围绕耳垂弯曲，被称为V形切口、U形切口或耳周切口。V形切口的优势在于相比RAHI由于有了耳前切口故而可以更好地暴露位于上部和前部的肿瘤，而相较MBI及MFI由于切口不涉及颞区或枕部发际，术后美容效果更佳，且不会增加手术并发症发生的风险
［26‑28］。其缺点主要在于难以暴露位于腮腺尾部的肿瘤，且受限于肿瘤的直径，对于大体积肿瘤（>5~6 cm）、位于尾部较大且涉及上颈部的肿瘤、或怀疑恶性肿瘤而需要选择性颈部上部区域清扫的患者，不建议采用这种入路
［29］。
2.6 耳后沟切口（retroauricular sulcus incision，RASI）
YUEN
［30］首先报道了耳后沟切口，该切口起自耳后沟最低点，向上延伸作4~5 cm的切口（见
图1F）。由于切口隐蔽在耳后，术后美容效果表现良好
［31‑33］。缺点为对于腮腺前部和上部、体积较大（>4 cm）的肿瘤暴露不足，仅适合于位于腮腺中央和下浅叶、小体积的良性肿瘤。此外，术中需游离面神经下颌支，存在术后下颌缘支暂时性麻痹的风险。
2.7 耳前拐杖切口（preauricular crutch incision，PCI）
ZHANG等人
［34］于2020年报道了该切口，切口起自耳垂下端，沿耳屏前皱褶向上移动，于耳轮角附近再斜向前延伸至颞部发际线，又称为耳前发际内切口。可以进一步延长切口上端，分离腮腺皮瓣，即可解剖暴露包括副腮腺在内的腺体上部区域（见
图1G）。耳前拐杖入路美观效果较好，但暴露范围有限，仅适用于位于耳垂水平以上的腮腺上部或副腮腺的良性肿瘤
［35］。
2.8 耳内改良切口（endaural modified incision，EMI）
该切口最初是为了进入颞下颌关节而设计的，FERNÁNDEZ OLARTE等人
［36］首次将这种技术用于腮腺区将BI的耳内切口部分进行了改良。耳内改良部分切口从耳轮内上后缘开始，向下至耳轮脚上斜面，经耳轮脚向下作90度切口，再沿耳轮脚斜面向耳廓前切迹作90度切口，最后沿耳屏作向下切口，止于下切迹，耳后区切口与RAHI相似（见
图1H）。相比BI而言，EMI将耳前部的可见瘢痕隐藏到了耳内，具有良好的美容效果。该切口可较好地显露腮腺后方、前方及外侧，不仅可用于浅叶或全腮腺切除术，还可用于咽部扩大、颅底肿瘤切除，且由于该切口的设计使面神经颞支位于术野前方，因此进一步降低了颞支损伤的风险。
2.9 颌后切口（posterior mandibular incision，PMI）
颌后切口仅保留了MBI的颌下部分，其自耳垂后上1~2 cm处起，沿下颌升支后缘向下绕过下颌角，平下颌下缘向前延伸1.5~2 cm（见
图1I）。该切口为腮腺后下部入路，临床仅适用于腮腺下级或颌后区的腮腺肿瘤患者。该切口长度较短，美容效果较为理想，且术中主要涉及面神经的下颌缘支及颈支的解剖，避免了其他分支的损伤
［37］。
临床上选用何种切口，需根据腮腺肿瘤的位置、大小、良恶性质来做出评估，在追求切口隐蔽的同时，还要确保术中有良好视野和操作空间，手术的原则是在保障完整切除肿瘤、获得阴性切缘的前提下尽量减少对血管、神经以及正常腺体组织的损伤。目前的研究大多都局限在中小体积（通常<4 cm）、位于腮腺浅叶、腮腺良性肿瘤的切除，部分学者在对恶性肿瘤及大体积肿块也进行了探索，但相关研究发表较少，且病例数量有限，今后还有待更多具有高质量循证医学证据、大样本量、前瞻性研究来进一步验证其临床疗效。
3 内镜辅助下腮腺肿瘤切除术
随着近年来内镜技术的不断发展，2000年LIN等人
［38］首次报道了对16例腮腺良性肿瘤患者进行内镜辅助下肿瘤切除术并取得成功，之后学者相继开展了相关研究
［39］。与传统手术相比，内镜辅助手术切口多选择在耳后沟、发际内等隐蔽部位，美容效果更佳，同时在减少出血量、缩短住院时间、减少术后引流量和并发症发生率方面存在明显优势
［40‑41］。但同样存在以下问题，其一，腮腺区及颈部解剖结构复杂，且不存在天然的腔道结构，需要借助定制的专用手术器械、支架借助皮瓣抬高等方法获得内镜的进入通道和操作空间；其二，由于狭小的操作空间，使得观察肿瘤形态边界、解剖分离面神经、止血等操作变得相对困难，增加了手术时间和神经损伤的风险，术中可能出现肿瘤破裂或因难以内镜下止血改为开放手术，反而使得创伤更大；其三，内镜手术的适应证相对狭窄，除个别研究
［42］外，多数情况下将其用于较小体积（直径≤3 cm）的腮腺浅叶良性肿瘤，对于深叶肿瘤、疑似或确诊的恶性肿瘤切除难度大，且难以同期完成颈部淋巴清扫和皮瓣转移。
4 小结与展望
腮腺肿瘤术式和切口设计的选择具有个体化差异性，需要结合肿瘤的位置、大小、病理学类型来综合判断，并要求手术医生具备熟练的解剖知识和丰富的手术经验。采用美容微创切口以及内镜辅助将是今后腮腺肿瘤切除术发展的新方向、新趋势，但手术医生需严格把握手术适应证，在追求改善美容效果的同时不能忽视手术区域暴露的问题，毕竟任何肿瘤手术的目标都是在保障肿瘤完整切除、实现切缘阴性、减少副损伤的前提下完成。
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