口腔癌患者术后谵妄及吞咽障碍的影响因素

Risk factors of postoperative delirium and early-onset dysphagia in patients with oral cancer

摘要

目的 研究口腔癌患者术后发生谵妄及吞咽障碍的危险因素。 方法 选取2023年1月—2024年12月在南京市口腔医院口腔颌面外科就诊的口腔癌患者213例，采用调查问卷收集患者临床资料，患者接受口腔癌根治术后1~3 d内对术后谵妄进行评估，术后1个月对吞咽情况进行评估。 结果 （1）本组患者中分别有17例（7.98%）和70例（32.86%）发生术后谵妄和吞咽困难；（2）术后发生谵妄患者和未发生谵妄患者的年龄、饮酒史、ASA分级、气管切开情况、淋巴结清扫、颌骨切除情况、手术时间（≥8 h）等差异均具有统计学意义（P<0.05）；（3）术后发生吞咽障碍患者和未发生吞咽障碍患者的年龄、肿瘤位置、TNM分期、气管切开情况、淋巴结清扫和颌骨切除差异均具有统计学意义（P<0.05）；（4）Logistic多因素分析显示，年龄≥65周岁、有饮酒史、ASA分级3级、气管切开、根治性淋巴结清扫、颌骨切除、手术时间（≥8 h）均是口腔癌患者术后发生谵妄的危险因素（P<0.05）；（5）Logistic多因素分析显示，年龄≥65周岁、舌癌、TNM分期（3期）、气管切开和淋巴结根治性清扫术均是口腔癌患者术后早期发生吞咽障碍的危险因素。 结论 年龄≥65周岁、气管切开、根治性淋巴结清扫、颌骨切除均是口腔癌患者术后发生谵妄以及早期发生吞咽困难的危险因素；另外有饮酒史、ASA分级（3级）、手术时间（≥8 h）也是口腔癌患者术后发生谵妄的危险因素，而舌癌和TNM分期（3期）也是口腔癌患者术后早期发生吞咽困难的危险因素。

Abstract

Objective To investigate the risk factors of postoperative delirium and early‑onset dysphagia in patients with oral cancer. Methods A total of 213 patients with oral cancer in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of Nanjing Stomatological Hospital from January 2023 to December 2024 were enrolled. Clinical data were collected via questionnaires. Postoperative delirium was assessed within 1‑3 days after radical resection of oral cancer, and swallowing function was evaluated at one month after operation. Results (1) Postoperative delirium occurred in 17 patients (7.98%), and dysphagia occurred in 70 patients (32.86%). (2) The age, history of alcohol consumption, ASA class, tracheotomy, lymph node dissection, maxillectomy/mandibulectomy, and operation duration (≥8 h) were statistically different in patients with and without postoperative delirium (P<0.05). (3) The age, tumor location, TNM stage, tracheotomy, lymph node dissection, and maxillectomy/mandibulectomy were different in patients with and without postoperative dysphagia (P<0.05). (4) Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥65 years, history of alcohol consumption, ASA class 3, tracheotomy, radical lymph node dissection, maxillectomy/mandibulectomy, and operation duration (≥8 h) were independent risk factors for postoperative delirium (P<0.05). (5) Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥65 years, tongue cancer, TNM stage Ⅲ, tracheotomy and radical lymph node dissection were independent risk factors for early‑onset postoperative dysphagia (P<0.05). Conclusion Age ≥65 years, tracheotomy, radical lymph node dissection, and maxillectomy/mandibulectomy are risk factors for both postoperative delirium and early‑onset dysphagia in oral cancer patients. Additionally, the history of alcohol consumption, ASA class 3, and operation duration (≥8 h) are risk factors for postoperative delirium, while tongue cancer and TNM stage Ⅲ are risk factors for early‑onset dysphagia.

关键词

口腔癌 / 谵妄 / 吞咽困难 / 危险因素

Key words

Oral Cancer / Delirium / Dysphagia / Risk Factors

口腔癌是口腔颌面部常见恶性肿瘤，根据国际癌症研究机构统计，口腔癌居全身恶性肿瘤的第10位，约占全身恶性肿瘤的2.9%^［1］。口腔癌治疗方式以手术为主，并且辅以放疗、化疗。术后谵妄是一种手术后短期内发生的精神紊乱，表现为意识水平下降、注意力及定向力障碍等^［2］。口腔癌根治术因病灶扩大切除、颈淋巴结清扫及皮瓣转移修复术、术后需保留气管导管等原因，术后谵妄发生率比较高，不仅影响皮瓣存活、影响患者康复，也可能发展成术后认知功能障碍，甚至导致长期的认知损害^［3］。此外，口腔癌手术切除会造成特定的解剖或神经损伤，多数口腔癌手术患者会出现不同程度的吞咽障碍，并且术后放疗可加重吞咽障碍^［4］。吞咽障碍会引起误吸、肺炎、营养不良、脱水、心理与社会交往障碍等并发症，严重影响患者的临床预后和生活质量^［5］。本研究采集行游离皮瓣移植的口腔癌患者相关临床资料行统计学分析，研究口腔癌患者术后谵妄和吞咽障碍的危险因素，以期为临床医师筛选术后谵妄和吞咽障碍的高危患者和制定前瞻性护理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1　临床资料

选取2023年1月—2024年12月在南京市口腔医院口腔颌面外科就诊并且经病理确诊为口腔癌患者共213例纳入本研究。本研究获得本医院伦理委员会批准（批号：NJSH‑2023NL‑035），并且获得患者或其家属知情同意。

1.1.1　纳入标准

符合以下标准的患者纳入本次研究：（1）年龄≥18周岁；（2）病理确诊为口腔癌；（3）均同意接受手术治疗方案；（4）精神状态正常，具有沟通交流能力，可配合调查研究；（5）知情同意，并且签署知情同意书。

1.1.2　排除标准

符合以下标准的患者不参加本次研究：（1）年龄<18周岁的患者；（2）术前存在吞咽困难病史的患者；（3）既往存在认知障碍或精神疾病的患者；（4）伴有其他恶性肿瘤的患者；（5）临床资料缺失，无法进行数据分析的患者。

1.2　研究方法

采用统一的调查问卷收集患者临床资料，患者接受口腔癌根治术后1~3 d内对术后谵妄进行评估，术后1个月对吞咽情况进行评估。

1.2.1　临床资料收集

收集纳入研究各位患者的人口学信息和临床资料，其中人口学信息由患者填写的调查表收集，临床资料通过医院电子病历系统或主治医生完成调查和资料收集。基本人口学信息包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、文化程度、婚姻状况、吸烟史、饮酒史；临床资料包括既往病史、肿瘤类型、肿瘤位置、肿瘤TNM分期、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级系统分级、手术时长、气管切开情况、游离肌皮瓣类型、颈部淋巴结清扫方式、颌骨切除情况。

1.2.2　术后谵妄的评估

术后1~3 d均采用谵妄诊断量表对患者的谵妄情况进行评定^［6］，包括：①患者精神状态急性改变、②注意力障碍、③思维混乱和④意识水平改变。评估者通过与患者交谈、观察患者行为以及向家属或护士了解情况等方式进行综合判断，满足①、②，再加③或④的任意一条即诊断为谵妄。

1.2.3　术后吞咽障碍的诊断

术后1个月采用纤维内镜下吞咽功能评估检查评估患者的吞咽障碍^［7］。纤维内镜下首先观察术创愈合情况，然后根据口咽分泌物控制情况以及3类食物（5 mL有色水、5 mL糊剂和固体）的呛咳和残留情况做出评估，评分为1~6分，评分≥4分即可判断为吞咽困难。

1.3　统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。分类计数资料采用频数（构成比）［例（%）］表示，计数资料组间比较采用χ²检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　本组口腔癌患者基本临床资料情况

本组患者中，男性127例（59.62%）、女性86例（40.38%）；<45岁、45~64岁以及≥65患者分别有31例（14.55%）、105例（49.30%）和77例（36.15%）；舌癌、颊癌、牙龈癌及其他癌患者分别有64例（30.05%）、71（33.33%）、69例（32.39%）和9例（4.23%）。其中有17例（7.98%）患者发生术后谵妄，有70例（32.86%）患者发生吞咽困难，见表1和表2。

2.2　口腔癌患者术后发生早期谵妄和吞咽障碍的单因素分析

术后发生谵妄患者和未发生谵妄患者的年龄、饮酒史、ASA分级、气管切开情况、淋巴结清扫、颌骨切除、手术时间等情况差异均具有统计学意义（P<0.05），具体结果见表1。

2.3　口腔癌患者发生吞咽障碍的单因素分析结果

术后发生吞咽障碍患者和未发生吞咽障碍患者的年龄、肿瘤位置、TNM分期、气管切开情况、淋巴结清扫和颌骨切除等情况差异均具有统计学意义（P<0.05），具体结果见表2。

2.4　口腔癌患者术后发生谵妄的Logistic多因素分析结果

以“术后谵妄发生情况”为因变量（是=1，否=0），以单因素分析有统计学意义（P<0.05）的临床资料为自变量进行Logistic多因素分析。结果显示，年龄≥65周岁、有饮酒史、ASA分级Ⅲ级、气管切开、根治性淋巴结清扫、颌骨切除、手术时长（≥8 h）均是口腔癌患者术后发生谵妄的危险因素（P<0.05），具体见表3。

2.5　口腔癌患者术后早期发生吞咽障碍的Logistic多因素分析结果

以“术后1个月发生吞咽障碍情况”为因变量，以单因素分析有统计学意义的临床资料为自变量，进行Logistic多因素分析。结果显示，年龄≥65岁、舌癌、TNM期（Ⅲ期）、气管切开、淋巴结根治性清扫术、颌骨切除均是影响口腔癌患者术后早期发生吞咽障碍的危险因素（P<0.05），具体见表4。

3 讨论

口腔癌全球常见十大恶性肿瘤之一，不仅影响患者面部外观，而且造成咀嚼、吞咽、发音等基本生理功能障碍，严重影响患者的生活质量^［8］。手术切除是口腔鳞癌的首选治疗方式，通过切除癌组织及其周围的正常组织，能够确保彻底清除癌细胞^［9］。术后谵妄是围术期常见的急性神经精神综合征，在本研究中口腔癌患者术后谵妄发生率为7.98%，略低于文献^［10］报道（10.9%）。Logistic多因素分析显示，年龄≥65周岁、有饮酒史、ASA分级Ⅲ级、气管切开、根治性淋巴结清扫、颌骨切除均是口腔癌患者术后发生谵妄的危险因素（P<0.05）。分析其原因可能为：（1）由于老年人神经元储备下降，常伴有心脑血管病变以及认知能力降低等易感因素^［11］；（2）对于有饮酒史的患者，因手术需要戒酒会产生戒断反应，导致体内γ‑氨基丁酸受体下调、谷氨酸能亢进；（3）对于ASA分级为Ⅲ级的患者心肺功能储备不足，导致脑缺氧的风险更高；（4）术中气管切开引起气道刺激引发持续应激反应，增加术后谵妄风险。此外，根治性淋巴结清扫、颌骨切除均可导致术后时间延长，持续低灌注，导致脑缺氧的风险更高，因此术后谵妄风险更高。

手术是治疗口腔癌的有效手段，但手术创伤大，容易损伤口腔软、硬组织，影响患者的吞咽功能。吞咽困难严重者可导致脱水、营养不良、低蛋白血症、吸入性肺炎，不同程度影响了患者的生活质量，甚至危及生命。本组患者中有70例（32.86%）患者发生吞咽困难。Logistic多因素分析显示，年龄≥65周岁、舌癌、TNM分期（Ⅲ期）、气管切开、淋巴结根治性清扫术和手术时长（≥8 h）均是影响口腔癌患者术后早期发生吞咽障碍的危险因素。分析其原因可能为：（1）老年患者存在与年龄相关的吞咽功能退化，并且组织修复能力下降，对手术和放化疗的耐受性更差，恢复更慢；（2）本研究结果显示年龄≥65岁是口腔癌患者术后发生吞咽障碍的风险因素，与卢倩等^［12］研究结果一致；（3）舌体（尤其是中后份）是吞咽的口腔准备期和口腔期关键功能区，肿瘤位于舌体，手术切除肿瘤组织，直接影响吞咽功能；（4）TNM分期越晚表明肿瘤生长波及范围越广泛，淋巴结转移范围越大，术中需要切除的组织更多，组织缺损范围更大，术后吞咽障碍发生风险及程度更为严重；（5）患者手术插管过程或套管刺激可能引起喉部水肿、肉芽肿或声带损伤，影响气道保护和喉闭锁，从而导致术后吞咽功能障碍；（6）根治性淋巴清扫较功能性和选择性淋巴清扫更容易损伤相关神经，导致吞咽功能受损；（7）较长的手术时间反映了手术的复杂程度和患者应激反应较重，可能加剧患者术后认知功能障碍。在制定治疗和护理方案时，临床医生、放射科医生以及护理人员应考虑术后吞咽障碍的风险因素，在有效治疗基础上量减少术后谵妄和吞咽功能损伤^［13］。

总之，年龄≥65岁、气管切开、根治性淋巴结清扫、颌骨切除均是口腔癌患者术后发生谵妄以及早期发生吞咽困难的危险因素；另外有饮酒史、ASA分级（Ⅲ级）和手术时长（≥8 h）也是口腔癌患者术后发生谵妄的危险因素，而舌癌、TNM分期（Ⅲ期）也是口腔癌患者术后早期发生吞咽困难的危险因素。

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基金资助

2023年度江苏省科技计划专项资金资助项目(BK20230161)