从热-痰-瘀-虚病机演进探析外感热病截断扭转策略

Exploring the Interception-Reversal Strategy for Exogenous Febrile Diseases： Based on the Progression from Heat to Phlegm， Stasis， and Deficiency

摘要

外感热病起病急骤，传变迅速，临床治疗需主动出击，阻其深入。截断扭转策略强调预见性辨证与积极性治疗，通过早期、有力的干预，以截断病因，扭转病势，从而打破疾病的传变进程。本文基于截断扭转理论，系统梳理外感热病以热、痰、瘀、虚为核心环节的病机演进规律：初期热邪炽盛，灼伤阴液；继则热炼津血，痰瘀互结；进而痰瘀生变，动风闭窍；终期正虚邪恋，缠绵难愈。针对此病机链，构建阶梯式干预策略：祛邪护阴以遏制传变，痰瘀同治以化解胶结，搜络息风以防控变证，扶正透邪以断缠绵，实现从见症截断向据机先断的理念提升，为外感热病临床防治提供贯穿全程的辨治体系。

Abstract

Exogenous febrile diseases are characterized by sudden onset and rapid transmission, necessitating proactive intervention to prevent further progression. The intercepting and reversing strategy emphasizes predictive diagnosis and proactive treatment, aiming to interrupt the causative factors and reverse the disease trajectory through early and potent measures, thereby breaking the chain of disease transmission. Based on this theory, this article systematically reviews the pathogenetic evolution of exogenous febrile diseases centered on the sequential interplay of heat, phlegm, stasis, and deficiency. In the initial stage, intense heat consumes body fluids; subsequently, heat congeals fluids and blood, leading to the interlocking of phlegm and stasis; then phlegm and stasis generate further pathological changes, stirring wind and blocking the orifices; in the terminal stage, healthy qi is depleted while pathogenic factors linger, resulting in protracted and recurrent illness. In response to this pathogenetic chain, a stepwise intervention strategy is proposed: expelling pathogens and protecting yin to block transmission, simultaneously resolving phlegm and stasis to dissolve their cohesion, dredging collaterals and calming wind to prevent complications, and reinforcing healthy qi while dispelling pathogens to eliminate residual evils. This multilayer, interlocking approach elevates the therapeutic paradigm from “intercepting based on manifest symptoms” to “preemptive interception based on pathogenetic mechanisms”, providing an integrated pattern differentiation and treatment system for the clinical management of exogenous febrile diseases throughout their entire course.

Graphical abstract

关键词

外感热病 / 热-痰-瘀-虚 / 病机传变 / 截断扭转 / 祛邪护阴 / 痰瘀同治 / 搜络息风 / 扶正透邪

Key words

exogenous febrile diseases / heat–phlegm–stasis–deficiency / pathogenesis transmission / interception and reversal / expelling pathogens and protecting yin / simultaneously resolving phlegm and stasis / dredging collaterals and calming wind / reinforcing healthy qi while dispelling pathogens

外感热病，多由六淫乃至疫疠侵袭所致，以发热为主症，涵盖现代医学多种感染性疾病。中医治疗外感热病历史悠久，理论体系完备。自《黄帝内经》奠定理论基石，至《伤寒论》创立六经辨证体系，再到明清时期温病学说成熟，形成卫气营血与三焦辨证的完整框架。近年来，中医药在新发突发传染病防治中再展实效，进一步印证了其学术生命力与临床重要性。本文系统剖析外感热病由浅入深、由表入里、由实转虚的病机演变规律，并提出以截断扭转为核心的对应治疗策略，旨在顿挫病势、阻遏传变、改善预后，彰显中医整体辨治在现代热病防治中的重要价值。

1 截断扭转策略与外感热病

截断扭转是上世纪70年代末著名医家姜春华教授提出的一种新的温病学辨治学说^［1］。截断是指采取果断措施和有特殊功效之方药，直捣病巢，迅速祛除病原或拦截病邪深入，杜绝疾病的自然发展和迁延。扭转是指扭转病势，使之向好的方向发展。临床上截断和扭转往往相提并论，统称截断疗法。

外感热病具有起病急骤、传变迅速、热势鸱张、多脏腑受累等特点，故应根据病势趋向主动出击，以速挫病势，阻其深入。国医大师周仲瑛针对外感发热传变迅速的特征，提出 “到气就可气营两清” 的辨证要点，在清气分热的同时及早加入凉营泄热之品，有效阻断病邪向营血分深入^［2］。姜春华教授指出，急性热病宜早用、重用清热解毒、攻下之品以速挫热势，阻截传变^［1］。陶汉华教授主张及早加入凉血活血药物以截断湿热传变，配合清气退热、和解少阳^［3］。

与既往截断扭转侧重于卫气营血某一阶段的治法不同，本研究将外感热病的治疗由见症截断提升为据机先断。具体而言，我们基于外感热病热-痰-瘀-虚四阶段动态演进规律，建立了与之精准对应的阶梯式治疗方案：热病初始，以祛邪护阴截其燔灼之势；热病深入，以痰瘀同治解其胶结之邪；病欲生变，以搜络息风避其内陷之险；热病后期，以扶正透邪断其缠绵之根。如此，从病初至病后，层层设防，环环相扣，形成覆盖疾病全程的主动干预链条。

2 外感热病热-痰-瘀-虚病机演进

2.1 热邪为因，灼伤阴液

外感热病，尤其是温病，其发病与传变始终以热邪亢盛、耗伤阴液为核心病机。《伤寒论》谓：“阳明病，发热汗多者，急下之”^［4］284，指出热盛迫津外泄之危急，叶天士《温热论》进一步明确：“热邪不燥胃津，必耗肾液”^［5］27，揭示温邪自上而下逐层劫伤阴液的传变规律。吴鞠通《温病条辨》更言：“温病最善伤精”^［6］170，究其原委，乃“温为阳邪……最善发泄，阳盛必伤阴”^［6］20之故。阳热亢盛则阴液必受克伐，热炽则阴液愈损，阴伤则热势更炽，二者互为因果，贯穿疾病始终。

热邪所致阴伤，其程度多与病位浅深、邪势强弱相应，循卫气营血逐层加重，是温病传变纵深之关键。病初邪在卫分，热邪轻浅，仅致腠理开泄、汗出濈濈，为热迫津泄之初始阶段，阴伤尚微；邪传气分，阳明热炽，则见壮热大汗、口渴引饮，正如《内经》所言“炅则腠理开，营卫通，汗大泄”^［7］97，此时胃津已明显耗伤，为阴伤加重之兆；病邪深入营血，热灼营阴，耗伤血络，则见舌绛无苔，口反不渴，标志着阴液大亏，真阴欲竭，属病情危重之候^［8］。可见，热邪传变的过程即是阴液逐步耗损的过程，遏止热邪传变，便是阻断阴液进一步耗伤的根本前提。

2.2 痰瘀继生，相互胶结

邪热深入，每致痰瘀胶结。一方面，津为热灼，缠滞成痰，壅塞脉道，致血行不畅而生瘀。另一方面，热毒壅盛，灼伤脉络，使血行涩滞或离经成瘀。《金匮要略》云：“热之所过，血为之凝滞”^［9］32；《灵枢·痈疽》亦载：“热盛则肉腐，肉腐则为脓”^［10］163。此“脓”可喻指热邪炼灼津血所成之病理产物，实为痰瘀生成之肇始。

痰瘀互结，可壅滞三焦，令气机升降悖逆，枢机废弛。气滞既生，则津液输布失常，聚湿生痰；气不行血，血运受阻，亦渐而成瘀。此即《诸病源候论》所谓：“痰饮者，由血脉壅塞，饮水积聚不消而成”^［11］。痰与瘀形异而源同，在病理进程中相互搏结，互为因果，终成胶固难解之窠囊，为诸多变证之宿根。《灵枢·百病始生》有言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”^［10］129，朱丹溪亦精辟概括此态：“痰挟瘀血，遂成窠囊”^［12］。

2.3 痰瘀生变，动风闭窍

痰瘀久羁成窠，若失于疏化，则随病势进展而变证蜂起，尤以引动内风、闭阻神窍为危重转归，常见痉厥抽搐、窍闭神昏之危候。其病机演变，层次深陷，要点有二：一则痰瘀动风。痰瘀阻滞络脉，气血运行窒塞，筋脉失于濡养，拘急生风；更因郁久化热，燔灼肝经，引动肝风，风火相煽，走窜筋脉，上扰清空。二则痰瘀闭窍。痰浊与瘀血互结，上扰清空，蒙蔽心包，窒塞机窍，以至神明失用。

叶天士于《临证指南医案》中屡言“络中血瘀”“痰火阻窍”“内风暗旋”^{［13］11，21，23}等机要，深刻揭示了痰、瘀、风、闭之间的内在关联与转化规律。痰瘀胶结于筋脉血络，气血窒塞，既为内风萌动之根源，亦为神明被蒙之基础。此时痰瘀已非单纯病理产物，实为动风、闭窍之关键病机。上蒙清窍则神志昏蒙，外窜筋脉则搐搦时作。由此可见，动风与窍闭二者，实乃痰瘀互结进一步激化之主要转归，亦标志着“热-痰-瘀”病理演变至危重阶段。

2.4 正虚恋邪，缠绵成痼

热病后期，邪势虽衰而正气亦损，呈现正虚邪羁、虚实错杂之候。因正气亏虚，无力尽驱余邪，导致痰瘀等病理产物深伏不解，形成因虚致实，实更伤正的恶性循环。此阶段病机以气阴两虚为基础：一则壮热汗出，炅则气泄，气随津耗；二则阴液涸竭，水不制火，虚阳浮越^［14］。

气阴亏虚，加重痰瘀深伏，络道不利。王清任言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”^［15］；张介宾亦谓：“元阳亏损……津凝血败，皆化为痰”^［16］301。热邪久羁，耗竭真阴，络脉失濡则血滞成瘀，津停为痰。此时正气既虚，无力透邪外出，致使痰瘀深伏络脉，与亏损之正气相互胶结，如“主客交浑”^［17］227，缠绵难解。

若阴伤及肝，水不涵木，可进一步引动虚风。叶天士云：“肾液虚耗，肝风鸱张”^［13］12，“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”^［13］33。临床可见低热颧红、手足蠕动、形瘦舌绛少苔等症。此因阴竭络虚，风阳窜扰，故病势虽无极期热盛动风之暴急，却缠绵难愈，每成痼疾。

2.5 热-痰-瘀-虚之递进与互化

外感热病之病机演变，是纵向传变与横向互化相互交织的动态过程，具体表现为热、痰、瘀、虚四者的阶段递进与因果循环（图1）。从纵向传变来看，病机始于热盛伤阴，继则热势炼津为痰，灼血成瘀，痰瘀互结，阻滞络脉，进一步可酿生动风、神昏等危重变证，终致正虚邪恋，病情缠绵，呈现热-痰瘀-变证-正虚的演变路径。从横向关联而言，四者互为因果，恶性循环：热盛可生痰瘀，痰瘀郁结又易化生内热，成为热邪难清的内在根源；痰瘀内阻不断耗伤正气，而正气亏虚又进一步导致痰瘀内生与深伏，从而形成邪实致虚、因虚恋邪、虚实夹杂的复杂局面，致使病势胶着，迁延难愈。因此，临证必须统观全局，既要洞察其递进之序，又须明了其互化之机，方能在动态演变中抓住关键，阻断传变，实现有效治疗。

3 基于热-痰-瘀-虚的截断扭转策略

3.1 祛邪护阴以遏传变之势

3.1.1 首重祛邪

温邪传变迅猛，治疗贵在速逐，当谨循卫气营血传变之机，逐层清解，以遏其深入之势^［8］。邪在卫分，即宜辛凉透达，佐以清气之品，截其内传气分之径，主以银翘散加减，避辛温助热；若邪初入气分，热势未炽，亦当重用石膏、知母等直清里热，配合芦根、天花粉保津护胃，顿挫热势，阻其燎原；及至气营两燔，热毒壅盛，非单纯清气可解，须气营两清，阻其内陷心包，方选白虎汤合清营汤化裁，热毒鸱张则加黄芩、黄连苦寒直折；若见烦躁而舌鲜绛，是为邪陷心包先兆，速予安宫牛黄丸开窍醒神，先证而治；病入血分，法宗凉血散血，主以犀角地黄汤（以水牛角代犀角）治之；若邪留阴分，则取青蒿鳖甲汤透热养阴，导邪外达，务使邪有出路，扭转病势^［18-19］。

临床上，银翘散是治疗流行性感冒、急性上呼吸道感染（风热犯卫证）的常用方剂。该方可有效缩短发热、咳嗽、咽痛等主要症状的持续时间，减轻炎症反应^［20］，具有广谱抗病毒和免疫调节的作用机制^［21］。白虎汤类方对肺炎、脓毒症早期所致高热疗效显著^［22］，在标准抗感染方案基础上联用白虎加人参汤，可有效缩短病程，并显著降低血清IL-6、TNF-α等促炎细胞因子水平^［23］。犀角地黄汤常用于脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）等伴有凝血功能障碍的重症感染^［24］，可改善凝血指标、减轻炎症反应，并有助于降低出血风险^［25］。上述研究为卫气营血辨证理论提供了实证依据，也进一步印证了外感热病分层截断策略的临床价值。

3.1.2 护阴固本

“存得一分津液，便有一分生机”^［26］，护阴亦是截断病势的关键一环，尤重分层施治。上焦肺胃阴伤主甘寒濡润，可选沙参麦冬汤、益胃汤，佐芦根、梨汁生津润燥，枇杷叶肃肺降逆；中焦胃阴灼耗急当清热生津，予王氏清暑益气汤或频服五汁饮沃焦救焚，即叶天士所谓“其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”^［5］1；病陷下焦，肝肾真阴欲竭，则必投咸寒填精，用三甲复脉汤或大定风珠，固护根本，阻断阴竭风动之变^［27］。

护阴之法不仅深契热灼阴耗之核心病机，更从多方面深刻影响疾病的转归。其一，养阴能制火祛邪，寓截断于扶正。阴复则虚热自退，邪热难留得制。研究表明，甘寒养阴法（如沙参麦冬汤）能调节感染后机体的免疫状态，促进T淋巴细胞增殖，抑制炎症因子表达，体现了“寓祛邪于养阴”的协同效应^［28］。其二，护阴以和血，截断痰瘀互生之路。阴液充则脉络得养，气血调畅，既可防止痰瘀新生，又有助于廓清浊邪。临床证实，重症感染并发微循环障碍或DIC时，早期联用养阴活血法可改善患者血液高凝状态，其机制与保护血管内皮功能、减轻炎症对凝血系统的激活相关^［29-30］。其三，养阴以固本，扭转后期恋邪之局。热病后期正虚恋邪，护阴能充养脏腑，涵敛虚阳，使真水得充、龙火得潜，避免余热与瘀浊互结深伏而成痼疾^［31］。如病毒性心肌炎、感染后疲劳综合征属气阴两虚者，予生脉散、复脉汤类方可改善患者心率变异性与能量代谢，调节自主神经与线粒体功能，从而减少后遗症的发生^［32-33］。

3.2 痰瘀同治以解胶结之势

痰瘀互结为热病病势转折之关键，一旦形成，则胶结难化，深伏难去。临证须审痰瘀之轻重、病位之浅深及正气之虚实，分消共逐，解已成之痰瘀，阻未生之胶结。若热盛炼津成痰，灼血为瘀，于痰瘀初萌之际，当于清气化痰之中预行凉血散瘀，取清气化痰丸合犀角地黄汤，以防其痰瘀互结，深陷营血^［34］；若气机窒塞，痰瘀始生，即当行气开郁以断其胶结之途，予蒿芩清胆汤合血府逐瘀汤，开郁结而痰瘀自缓^［35-36］。至病后期，正虚邪恋，痰瘀深伏，需攻补兼施以扭转虚实夹杂之局，宜生脉散合二陈汤加丹参、地龙；虚甚者仿补阳还五汤意，以黄芪配当归补气行血，桃仁、红花通络逐瘀，使正气复而痰瘀自化，断痰瘀久羁之患^［37］。老年患者阳气易衰，痰瘀更易深伏，须注重通阳化痰，于二陈汤中伍桂枝、生姜，宗“病痰饮者，当以温药和之”^［16］1939之旨，使阳通瘀化，扭转虚寒痰瘀胶着之态^［38］。

痰瘀同治的现代机制，核心在于多靶点干预炎症-凝血级联反应。研究表明，血必净可通过抑制血小板过度活化，保护血管内皮功能，显著降低脓毒症相关DIC患者的炎症因子水平并改善凝血功能^［39］。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的治疗中，清气化痰丸不仅能有效抗炎，还可同步调控气道重塑与纤溶平衡，从组织修复与凝血纤溶双重途径阻断痰瘀互结的病理进展^［40］。对于病毒性肺炎（VP），蒿芩清胆汤通过抑制病毒复制、调节免疫应答，从源头上控制炎症风暴，减轻继发性凝血与内皮功能障碍^［41］。此外，在痰瘀阻肺型AECOPD患者中，加味二陈汤可有效改善血液流变学状态，减轻全身炎症反应，直接逆转痰瘀胶结的病理状态^［42］。

3.3 搜络息风以除内陷之险

风动则痉厥，热闭则神昏，为痰瘀深伏络脉之变证。治此危候，亟需借虫蚁搜剔之力，通络开闭，截其内陷之径。虫类药具有飞灵走窜之性，善入细微络道，搜剔瘀结，涤化痰浊，开窍醒神，更具息风止痉之殊效，实为扭转危候之关键^［43］。正如叶天士《临证指南医案》所倡：“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物，松透病根”^［13］174。吴鞠通《温病条辨》亦强调：“以食血之虫，走络中气血，无微不至，无坚不破”^［6］81。

痰瘀阻络致筋脉失养、拘急生风者，治当逐瘀通络，活血息风。方选血府逐瘀汤，并配伍蜈蚣、全蝎以增强搜风通络、解痉定搐之效^［44-45］。蜈蚣走窜迅疾，能开气血凝聚；全蝎专于息风，善治诸风搐掣。二药相须为用，既能开郁结，调达气血，以缓拘挛，平风动，亦寓“先安未受邪之地”之旨，旨在截断病势，防痰瘀郁热燔灼肝经，引动肝风之变。

风火相煽而见高热抽搐者，治当清热息风，通络止痉。可急予紫雪丹泄热镇惊，并配以蝉衣、僵蚕入煎^［46］。蝉衣体轻性凉，善疏风热，透邪外达；僵蚕禀清化之气，长于祛风化痰，散结通络。二者相伍，轻浮升散，能搜风窜络，涤浊开凝，使气机宣畅，络脉通利。此药对源自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》之升降散，原治“温病表里三焦大热”^［47］108，其意在于升清降浊，透热转气，于热极动风之初，及时截其窜络陷里之势，实为表里双解、风火两清之捷法。

若见烦躁不寐、舌绛无苔、神昏谵语之渐，为邪欲陷心包之先兆，治当通窍启闭，涤痰逐瘀。宜选安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之品，配合地龙、土鳖虫类深入血络^［48-49］。地龙咸寒，通络利窍；土鳖虫破血，搜剔瘀结。二者相合，宗叶天士“络以通为用”之旨，借虫药入心包络脉，搜涤深伏之痰瘀毒邪，助开窍醒神之功，于邪未全陷之际力挽其势。

3.4 扶正透邪以防邪气久羁

针对温病后期正虚恋邪之顽态，其治贵在扶正固本，透邪清标，务求正复邪自去，络通热自清。

气阴两虚，余热未清者，症见低热缠绵、神疲气短，治宜益气养阴，清透余热。方选薛氏参麦汤合清骨散加减。本法适用于呼吸道感染或泌尿系感染后，以持续低热、乏力倦怠，甚或心悸胸闷为主要表现的恢复期^［50-52］。若虚多邪少，脾胃气阴两亏，见纳呆食少、舌光少苔，可转用叶氏养胃汤甘润柔养，旨在恢复中焦生化之权，使津液流通，则余邪自能外达。

若阴伤血涩，络失濡养，症见肢体拘急、麻木不仁者，此为因虚致瘀，病机核心为阴血亏虚，脉络不充，血行滞涩。治可效叶天士辛润通络之法，方取加减复脉汤合四物汤化裁，补中寓通，使阴血得复，络脉得润，则拘挛麻木自可渐缓^［53］。该法适用于感染后周围神经病变或关节痛综合征，如登革热后关节痛、病毒感染后疲劳综合征伴肌痛者^［54-55］。

若真阴耗损，水不涵木，症见手足蠕动、筋惕肉瞤、舌干红少苔者，此为虚风内动之候。急当滋填真阴、潜阳息风，方予三甲复脉汤，使阴液得复，浮阳得潜，虚风自止^［19］。此法多用于脓毒症相关脑病、病毒性脑炎后肌阵挛以及乙脑后帕金森样综合征等脑炎后遗病变^［56-57］。

4 总结

在全球新发突发传染病频发、外感热病重症转化率与病死率防控压力日益凸显的时代背景下，探索其精准防治策略具有重要现实意义与临床紧迫性。本研究立足中医治未病思想与截断扭转理论精髓，系统阐明外感热病热-痰-瘀-虚动态递进、互化的病机演变规律；并在此基础上构建与病机全程对应的阶梯式截断扭转方案，形成以祛邪护阴、痰瘀同治、搜络息风、扶正透邪为核心的分段论治体系，实现了外感热病治疗从见症施治向据机先断的理念提升与模式转变。本研究旨在为临床外感热病的防治提供系统的理论支撑，助力中医理论创新与实践发展。

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基金资助

国家自然科学基金青年科学基金项目(82405261)

国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕239号)

国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(国中医药人教函〔2023〕85 号)

全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

江苏省自然科学基金(BK20230449)

江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目(苏中医科教〔2021〕7号)

江苏省中医温病研究工程研究中心(GJZL202402)

云南省中医临床优秀人才研修项目（第一批）