Chiari畸形Ⅰ型患者术后常规腰大池置管引流术的临床疗效

Necessity of routine lumbar continuous drainage of fluid on treatment postoperative of Chiari malformation typeⅠ

摘要

目的 观察常规行腰大池置管引流术（lumbar continuous drainage of fluid， LCDF）对Chiari畸形Ⅰ型患者术后早期并发症的临床疗效。 方法 回顾性分析2019年07月至2022年12月收治的Chiari畸形Ⅰ型68例患者的临床资料，均在全麻下行后正中入路软膜下下疝小脑扁桃体切除及枕大池重建术。按照术后第1天是否行LCDF分为两组，观察组36例行LCDF，对照组32例未行LCDF，比较分析两组患者术后临床症状恢复时间、术后并发症及术后住院时间，术后随访12个月，观察两组的远期疗效情况。 结果 两组术后随访无死亡病例，对照组总并发症发生率为71.88%，观察组总并发症发生率为25.0%，观察组并发症发生率低于对照组；对照组平均术后住院时间（14.8±1.8）d，观察组平均术后住院时间（10.4±1.5）d，观察组术后住院时长较对照组更短，两组之间差异具有统计学上的显著性意义。两组术后临床症状恢复时间、术后远期疗效情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 Chiari畸形I型患者实施后正中入路小脑扁桃体软膜下下疝切除联合枕大池重建术后常规行LCDF可明显降低术后并发症，缩短术后住院时间，减少住院费用，符合术后加速康复理念。

Abstract

Objective To observe the clinical effect of routine lumbar continuous drainage of fluid （LCDF） on early postoperative complications of Chiari malformation typeⅠ. Methods The clinical data of 68 patients with Chiari malformation Ⅰ who were admitted from July 2019 to December 2022 were prospectively analyzed. All patients underwent subpalysmal herniation and cerebelar tonsillectomy and cistern majoroccipital reconstruction through posterior median approach under general anesthesia. The patients were divided into 2 groups according to whether they received LCDF on the first day after surgery. 36 patients in the observation group received LCDF， and 32 patients in the control group did not receive LCDF. The postoperative recovery time of clinical symptoms， postoperative complications and postoperative hospitalization time of the patients in the 2 groups were compared and analyzed. Results There were no deaths in the two groups during postoperative follow-up. The overall complication rate in the control group was 71.88%， while in the observation group， it was 25.0%. The observation group showed a markedly lower complication rate than the control group. The average length of postoperative hospital stay for the control group was 14.8±1.8 days， compared to 10.4±1.5 days in the observation group. The observation group had a significantly shorter average hospital stay than the control group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups regarding the recovery time of clinical symptoms or long-term efficacy （P>0.05）. Conclusion Routine lumbar drainage following the removal of herniated cerebellar tonsils and the reconstruction of the cisterna magna through a posterior midline approach in patients with Chiari malformation type I significantly reduces postoperative complications， shortens the length of hospital stay， and lowers hospitalization costs. This aligns with the principles of enhanced recovery after surgery.

Graphical abstract

关键词

Chiari畸形Ⅰ型 / 小脑扁桃体切除 / 腰大池引流 / 枕大池重建。

Key words

Chiari malformation typeⅠ / The removal of herniated cerebellar tonsil / Lumbar continuous drainage of fluid / Reconstruction of cistern magnus

Chiari畸形（Chiari malformation，CM）又名先天性小脑扁桃体下疝畸形，是颅后窝中线脑结构在胚胎期发育异常和一系列异质性很高的解剖异常^［1］。主要的临床表现包括枕后和颈部疼痛、共济失调、步态不稳、吞咽困难及锥体束征等症状^［2-4］。CMⅠ型患者的手术治疗通常采用后正中入路，进行软膜下小脑扁桃体下疝部分切除术及枕大池重建术^［5］。术后由于硬脑膜切开、硬脑膜难以做到不透水缝合，术后脑脊液漏、硬膜外积液、发热等并发症发生率随之增高，甚至危及患者生命^［6］。本研究观察常规行腰大池置管引流术（lumbar continuous drainage of fluid，LCDF）对CMⅠ型患者术后早期并发症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在2019年7月至2022年12月期间，延安大学附属医院神经外科共收治70例CMⅠ患者，其中2例患者因为经济原因，治疗过程中转回当地医院治疗，具体转归不详，未纳入研究，本研究对符合既定标准的68例CMⅠ型患者进行了回顾性分析。68例患者中，男性33例，女性35例，年龄在29~67岁之间，平均年龄为（35.2±3.4）岁，临床症状表现多样，包括枕颈肩部疼痛（35例）、肢体麻木（32例）、肌肉萎缩（9例）、步态不稳（11例）以及合并后颅组神经功能障碍（3例）。临床症状持续时间3个月至2年不等。纳入标准：① 患者须有明确的CMⅠ型临床表现，部分病例可能合并脊髓空洞，排除颅颈交界区的骨性畸形。颅颈交界的MRI显示下小脑扁桃体下端呈现尖而舌形的形态，突入上位椎管内；② 有明显的临床症状表现。排除标准包括：① 存在严重心血管疾病、肝肾疾病、血液病、恶性肿瘤病史的患者；② 有严重精神疾病病史的患者；③ 糖尿病病史者以及容易形成特殊瘢痕、过敏体质的患者；④ 治疗依从性差的患者，或者患者治疗中途出院，转归不详。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻状态下进行后正中入路软膜下下疝小脑扁桃体切除及枕大池重建^［7-8］，术中使用患者自身的筋膜组织缝合硬膜，硬膜外留置引流管进行引流，所有手术均由同一术者完成，使用相同缝合线缝合手术切口（图1）。观察组患者在术后第1天进行常规LCDF操作，行LCDF操作后引流袋会被悬挂在高于外耳道平面15 cm的位置，24 h的引流量控制在200~300 mL之间，并持续引流3~5 d。对照组患者在术后不给予LCDF。

1.3 观察指标

记录所有患者术后临床症状改善时间、术后并发症发生率及住院时间，并于术后12个月进行门诊随访以评估远期疗效。疗效评估采用Tator标准^［9］：疗效分为有效（临床表现消失）、显效（临床表现好转，无新症状）、无效（临床表现无明显变化或出现新症状）^［10］，总有效率为有效率与显效率之和。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS26.0软件进行处理。计量资料组间比较使用t检验；数据符合正态分布且方差齐性，则采用t检验，不满足正态分布时采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ²检验。计量资料以（\overline{x}±s）表示，计数资料以例数或百分比（P）表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后常见临床症状改善恢复时间比较

对两组患者术后临床症状的神经功能障碍、感觉障碍及运动障碍的恢复时间进行比较，结果显示组间差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 两组间术后并发症发生率及术后住院时间比较

两组患者并发症的发生率观察组低于对照组，术后的平均住院时间观察组（10.4±1.5）d小于对照组的（14.8±1.8）d，组间差异具有统计学意义（t=7.511，P<0.01，表2）。

2.3 两组间远期疗效比较

两组患者术后临床表现改善总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.4 典型病例影像学检查结果

术后患者行颈椎CT三维重建及颈椎MRI影像评估，从MRI矢状位观察术前、术后脊髓空洞大小变化（图2）。

3 讨论

小脑扁桃体下疝畸形（Chiari malformation，CM）也称为Arnold-Chiari畸形，1891年由Hans Chiari提出^［11］。目前获得大家认同的Chiari畸形病因是胚胎发育异常所致^［12］。有学者通过对Chiari畸形患者和正常人MRI及CT影像进行测量，发现Chiari畸形患者颅后窝容积较正常人小，这也在一定程度上验证了该假说的可能性^［13-14］。

目前，CM主要分为４型，其中CMⅠ型最常见且预后最佳^{［11，15］}。Chiari畸形Ⅰ型患者主要的手术方法有多种。本研究采用软膜下下疝小脑扁桃体切除+枕大池重建术，不仅重新建造被堵塞的枕大池，使脑脊液循环通畅，而且同时扩大了后颅窝^［7］。但是由于蛛网膜开放、硬脑膜难以做到不透水缝合，导致切开硬脑膜后发生脑脊液漏的风险会增加^［16-17］。而且随着硬脑膜切开，术后发热、无菌性脑膜炎、脑脊液漏、硬膜外积液等并发症发生率随之增高，颅内感染、蛛网膜粘连等将导致手术失败或症状复发，甚至危及患者生命^［18-20］。相关文献^［21-23］指出，后颅窝手术发生颅内感染的风险是大脑半球手术的3倍，且严重者可导致死亡。因此，如何减少Chiari 畸形行枕大池扩大重建术后早期并发症，促进术后伤口愈合及患者康复有着重要意义^［24］。LCDF是一项成熟的技术，广泛应用于与脑脊液循环相关的神经外科疾病中，可显著降低术后脑脊液漏的风险^［25-27］。持续LCDF可明显缩短术后无菌性脑膜炎治愈时间，降低硬膜下脑脊液压力，从而减少硬膜外积液发生^［28-29］。而且LCDF操作简便，留取标本化验方便，还可鞘内注射，安全有效。当然对于LCDF持续引流也存在一定风险，如感染及脑脊液过度引流等多重风险，对于感染风险预防可行皮下隧道潜行，每隔一日LCDF伤口换药一次，注意无菌敷料严密扩大范围覆盖。对于防止脑脊液过度引流，本文总结了一些经验，1 mL脑脊液大约20滴，引流速度控制在3滴/min，24 h共引流216 mL，可以避免过度引流的并发症。也可通过输液泵控制腰大池引流，减少护理工作量，能够很好地控制腰大池引流速度及引流量，有效地预防引流过度造成低颅压、脑疝的发生^［30］。对于部分患者出现皮下积液、脑脊液漏等并发症时，主要通过二次清创严密缝合+持续LCDF+抗感染等综合治疗，大多数的患者有较好的转归^［31］。需要严格控制脑脊液引流的速度和引流量，防止过度引流引起低颅压。由于本研究样本量少，可能引起一定的结果偏差。

综上所述，本研究表明在Chiari畸形Ⅰ型患者中采用后正中入路软膜下下疝小脑扁桃体切除联合枕大池重建术后行LCDF能够显著降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，减少总住院费用，符合ERAS的理念^［32］。

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