播散性腹膜平滑肌瘤病1例并文献复习

摘要

<正>播散性腹膜平滑肌瘤病（disseminated peritoneal leiomyomatosis,DPL）临床较为罕见^[1]，其特征为生育年龄妇女的盆腔和腹腔的腹膜表面存在与典型平滑肌瘤相似镜下形态的多发小结节，其形态学良性但可转移^[2]。转移性平滑肌瘤是良性形态的子宫平滑肌瘤，发生子宫外转移，多转移至肺、淋巴结或腹部^[3]，常发生在子宫切除后多年。要确定是真性转移还是其他原发性肿瘤，必须除外分化良好的平滑肌肉瘤的转移。细胞遗传学研究发现^[4]，子宫和子宫外的肿瘤为单克隆起源，表明是转移性的。在转移病变中发现雌激素和孕激素受体，以及妊娠期、绝经后及卵巢切除术后肿瘤退化，提示这种肿瘤是激素依赖性^[5]的。多数病例与妊娠、伴雌激素升高的粒层细胞肿瘤或口服避孕药有关。本文报道一例DPL，并复习相关文献，对其组织起源及肿瘤本质进行探讨。

Graphical abstract

播散性腹膜平滑肌瘤病（disseminated peritoneal leiomyomatosis，DPL）临床较为罕见^［1］，其特征为生育年龄妇女的盆腔和腹腔的腹膜表面存在与典型平滑肌瘤相似镜下形态的多发小结节，其形态学良性但可转移^［2］。转移性平滑肌瘤是良性形态的子宫平滑肌瘤，发生子宫外转移，多转移至肺、淋巴结或腹部^［3］，常发生在子宫切除后多年。要确定是真性转移还是其他原发性肿瘤，必须除外分化良好的平滑肌肉瘤的转移。细胞遗传学研究发现^［4］，子宫和子宫外的肿瘤为单克隆起源，表明是转移性的。在转移病变中发现雌激素和孕激素受体，以及妊娠期、绝经后及卵巢切除术后肿瘤退化，提示这种肿瘤是激素依赖性^［5］的。多数病例与妊娠、伴雌激素升高的粒层细胞肿瘤或口服避孕药有关。本文报道一例DPL，并复习相关文献，对其组织起源及肿瘤本质进行探讨。

1 病例资料

患者，女性，41岁，以“子宫肌瘤治疗后2次，经期延长，经量增多1月”之主诉入院。患者分别于12年前、4年前因“子宫肌瘤”行手术治疗，术后月经恢复正常。3年前复查B超提示：子宫肌瘤（较大者约2.7 cm×2.6 cm）。此次因经期延长，经量增多1月入院寻求诊治。妇科B超提示子宫多发肌瘤，较大者47 mm×38 mm，提示子宫多发平滑肌瘤（图1），建议住院手术治疗。行全子宫双附件切除术。

1.1 病理切片处理方法

手术切除标本经4%的中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规5 μm厚切片，HE染色，光学显微镜观察。免疫组化染色所用一抗包括平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、结蛋白（desmin）、血小板-内皮细胞黏附分子1（platelet endothelial cell adhesion molecule-1，CD31）、D2-40抗原（podoplanin，D2-40）、细胞质抗原蛋白S100（S100 protein，S-100）、肾母细胞瘤蛋白（wilms tumor protein， WT-1）、配对盒基因8蛋白（pairing box gene 8 protein， PAX-8）、钙网膜蛋白（calentin， CR）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、Ki-67增殖指数（Ki-67）分析用抗体均购于福州迈新生物技术开发有限公司；采用罗氏公司最新型全自动免疫组化仪进行染色，并设阴性、阳性对照。Ki-67增殖指数以细胞核着色为阳性，其余以胞质/胞核着色为阳性。病理切片由2名高年资病理医师复阅。

1.2 标本大体表现

全子宫双附件切除标本，子宫大小15 cm×14 cm×8 cm，宫颈长4.5 cm，直径3 cm，表面光滑，切面灰白质中。子宫内膜厚0.1 cm，肌壁间及浆膜下可见灰白结节数枚，最大者直径2.5 cm，局灶有出血，另见数量不等、大小不等的结节弥漫分布于输卵管和卵巢区域（图2A）。

1.3 显微镜检查

镜下见纵行排列的肿瘤细胞条纹状分布，细胞呈梭形，排列较密集，核分裂象偶见，间质内有纤维组织分隔（图2B）。

1.4 免疫组化结果

SMA（+）、Desmin（+）、CD31血管内皮（+）、D2-40淋巴管（-）、S-100神经（-）、WT-1（-）、PAX-8（-）、CR（-）、ER约20%（+）、PR约30%（3+）、Ki-67<1%（+）（图2C-2H）。

1.5 病理学诊断

播散性腹膜平滑肌瘤病，子宫肌壁间、浆膜下、左侧附件及右侧输卵管均可见大小不等的平滑肌瘤30枚，直径范围为0.5 cm~2.5 cm；慢性宫颈炎，增生期样子宫内膜，子宫腺肌病，腺肌瘤，双侧输卵管组织，左侧卵巢子宫异位囊肿。

1.6 治疗

本例治疗选择药物治疗、手术治疗以及放化疗，主要治疗为手术切除全子宫及双附件。目前由于临床此类病例数较少，尚未探寻到规范的治疗手段。手术疗法是治疗该类疾病的主要方式。另外，是否手术也要注重患者的生育需求，可应用子宫全切除术、双侧附件切除术治疗方法；针对存在生育需求的患者，可以采取将能够看到的结节及肿瘤实施切除，最大限度地保留其生育能力。

2 讨论

2.1 发病机制

DPL的发病机制并不清楚，主要有以下4种学说：腹膜下间充质干细胞化生学说、医源性学说、性激素学说和遗传学说^［6］。目前来说，普遍认同的是腹膜下间充质干细胞化生学说，该学说认为DPL的结节起源于盆腹腔腹膜下间充质干细胞，这些细胞保留了潜在的分化能力，可分化为平滑肌细胞、子宫内膜腺体和间质等。当其分化为平滑肌细胞时，即可形成DPL结节。另外关于DPL的学说还有医源性学说，性激素学说以及遗传学说。病因包括与子宫内膜异位症^［7］或医源性原因（如既往腹腔镜子宫肌瘤切除术或子宫切除术）的相关性。然而，DPL的确切病因和发病机制仍存在争议。

2.2 病理学特征

平滑肌瘤是一种由具有数量不等纤维间质、平滑肌细胞组成的良性肿瘤^［8］。子宫平滑肌瘤非常常见，在50岁以上的女性中其发病率近40%。绝经后子宫平滑肌瘤缩小，这可能与雌激素水平下降引发的肿瘤纤维化及细胞萎缩等病理改变相关^［7-8］。因为发生平滑肌瘤的子宫其正常肌层的ER表达水平较高^［4］，这可能与其发病机制有关。

大体上，典型的子宫平滑肌瘤^［9-10］切面呈白色旋涡样，类似于生丝绸样外观。显微镜下，子宫平滑肌瘤由编织状排列的平滑肌束构成，其间被富含血管的胶原纤维间质分隔。DPL虽在形态学上呈现良性特征，却表现出侵袭性生物学行为^［11］。多数DPL病例由激素引起或促进，通过生物化学或免疫组织化学方法证实在DPL中存在ER和PR。DPL通常在激素刺激去除后（例如产后）消退或保持静止，所以手术时不必要试图全部切除。对于激素依赖性的病例，用抑制性激素生长类药物治疗可使病变消退，当终止使用抑制性激素生长类药物或患者妊娠时，腹膜平滑肌结节可能会再次增大。目前已有少数恶性病例的报道。有的病例与典型的DPL有所不同，与雌激素暴露无关，这些肿瘤中也缺乏ER和PR。

2.3 鉴别诊断

尽管本病通常以梭形细胞为主，可能与转移性平滑肌肉瘤相混淆，但二者的形态学不同，临床情况也完全不同。本病核分裂象少见，核异型性和多形性轻微或缺乏。电镜研究表明，多数结节由平滑肌和蜕膜细胞组成，但有些结节为蜕膜和成纤维细胞或肌成纤维细胞混合而成。

该病诊断主要依靠病理学，需与下列疾病进行鉴别^［12］：① 良性转移性平滑肌瘤，组织学上无恶性证据，一般为子宫肌瘤术后播散到其他部位，可转移到静脉或盆、腹腔淋巴结，表现为1个或多个结节，其病理学形态为良性。DPL主要发生于腹膜，多与性激素水平有关。② 平滑肌肉瘤，肉眼易混淆，肉瘤多呈浸润性生长，切面呈鱼肉样，常伴有坏死及出血，镜下可见到大量的异型细胞及核分裂象。而DPL异型细胞及核分裂象较少见。③ 恶性肿瘤腹膜转移，瘤细胞具有原发肿瘤的组织学特点，多呈浸润性生长。④ 腹膜恶性间皮瘤，沿腹膜表面播散，表现为单个或多个肿瘤。组织学形态多样，可归纳为三大类：上皮性呈管状乳头状、上皮样、腺样； 纤维性及肉瘤样间皮瘤；混合性具有上皮性及纤维性成分-双相分化特点。⑤ 间质瘤，表现为腹腔内多发结节，瘤细胞常由梭形细胞及上皮样细胞组成，形态多样，可发生黏液样变、囊性变及玻璃样变。间质瘤CD117、CD34、DOG-1常阳性。

本例患者虽然输卵管和卵巢区域可见多个结节，生物学行为与恶性肿瘤类似，但DPL是一种罕见的良性病变，患者预后良好。鉴于本例患者有多次复发病史，但术后随访至今未见再发肿瘤。由于DPL的病因、病理生理学改变等并不完全清楚。医源性影响、激素、遗传等多种因素均可导致其发生发展，目前对DPL治疗方法仍以手术为主。为了避免医源性致病原因，应在子宫肌瘤剔除术时注意肌瘤碎片的残留，同时在应用相关的激素治疗时也应谨慎。

参考文献

[1] 何静媛， 黄兴华， 魏琴. 腹膜播散性平滑肌瘤病二例［J］. 海南医学， 2020， 31（3）： 397-398.

[2] 蔡振国. 腹膜播散性平滑肌瘤病的临床病理分析［J］. 中华医学信息导报， 1996（21）： 11-12.

[3] BARIK A， SINGH V. A curious case of parasitic fibroid in a postmenopausal woman［J/OL］. Cureus， 2022， 14（5）： e25048.

[4] BELL S W， KEMPSON R L， HENDRICKSON M R. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases［J］. The American Journal of Surgical Pathology， 1994， 18（6）： 535-558.

[5] CHERNOCK R D， LEWIS J S. Classification of psammoma bodies in the revised college of American pathologists thyroid cancer protocol［J/OL］. Archives of Pathology & Laboratory Medicine， 2015， 139（8）： 967.

[6] 许阡， 柳鑫， 王金娟. 腹膜播散性平滑肌瘤病7例诊治分析［J］. 国际妇产科学杂志， 2022， 49（2）： 228-232.

[7] ROSATI A， VARGIU V， ANGELICO G， 等. Disseminated peritoneal leiomyomatosis and malignant transformation： A case series in a single referral center［J/OL］.

[8] European Journal of Obstetrics， Gynecology， and Biology Reproductive， 2021， 262： 21-27.

[9] 许阡， 王祎祎， 张佟， 等. 子宫肌瘤剔除术后5个月腹膜播散性平滑肌瘤病一例［J］. 新医学， 2022， 53（9）： 700-704.

[10] 曹艳莎，李富林，吕学霞，等. 腹膜播散性平滑肌瘤病1例［J］. 江西医药，2024，59（2）：225-226.

[11] 邝菲， 韩海伟， 蓝岚， 等. 腹膜播散性平滑肌瘤病CT及MRI表现［J/OL］. 中国医学影像技术， 2022， 38（3）： 408-412.

[12] SOOD A， GUPTA R G， MISHRA G V， 等. Wandering fibroid in a post menopausal woman from rural India： A case report［J/OL］. Cureus， 2023， 15（7）： e42734.

[13] 吴迎迎， 丁丽， 杨瑞雪， 等. 腹膜播散性平滑肌瘤病4例临床病理学特征分析及文献复习［J］. 中国临床新医学， 2020， 13（12）： 1254-1257.

基金资助

延安市环保设备工程有限公司基金项目(YAHB20210801)