拨针+刺骨术联合温针治疗第Ⅲ期膝骨关节炎患者的临床疗效

Clinical observation of acupuncture， bone piercing surgery combined with warm acupuncture for the treatment of patients with stage Ⅲ knee osteoarthritis

摘要

目的 探讨拨针、刺骨术联合温针治疗第Ⅲ期膝骨关节炎的临床疗效。 方法 选取2022年6月1日至2024年10月31日延安市中医医院康复科就诊，符合第Ⅲ期膝骨关节炎诊断标准的60例患者，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。观察组采用拨针、刺骨术联合温针治疗，对照组采用温针、中药火疗治疗，治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表（Western Ontario and MeMaser University，WOMAC）评分、Lysholm评分进行评估，比较两组患者膝骨关节炎症状改善程度及临床疗效。 结果 观察组WOMAC评分治疗前（62.00±7.00）分，治疗后（40.50±3.72）分，Lysholm评分治疗前（46.00±4.74）分，治疗后（74.40±4.54）分，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组WOMAC评分治疗前（62.70±6.11）分，治疗后（50.46±3.64）分，Lysholm评分治疗前（45.80±4.46）分，治疗后（61.76±3.73）分，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组WOMAC评分低于对照组，Lysholm评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组总有效率（93.3%）高于对照组（76.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 拨针、刺骨术联合温针治疗第Ⅲ期膝骨关节炎临床效果显著，能显著降低WOMAC评分、升高Lysholm评分，优于温针联合中药火疗治疗。

Abstract

Objective To explore the clinical efficacy of the combination of acupuncture， bone-piercing and warm acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis at stage Ⅲ. Methods 60 patients who visited the Rehabilitation Department of Yan'an Traditional Chinese Medicine Hospital from June 1， 2022 to October 31， 2024 and met the diagnostic criteria for knee osteoarthritis at stage Ⅲ were selected. They were divided into an observation group and a control group by the random number table method， with 30 patients in each group. The observation group was treated with the combination of acupuncture， bone-piercing and warm acupuncture， while the control group was treated with warm acupuncture and traditional Chinese medicine fire therapy. Before and after treatment， the Western Ontario and MeMaser University（WOMAC） score and Lysholm score were used for evaluation， and the improvement degree of knee osteoarthritis symptoms and the effective rate of the two groups of patients were compared. Results In the observation group， the WOMAC score was （62.00±7.00） points before treatment and （40.50±3.72） points after treatment， and the Lysholm score was （46.00±4.74） points before treatment and （74.40±4.54） points after treatment. The difference within the group was statistically significant （P<0.05）. In the control group， the WOMAC score was （62.70±6.11） points before treatment and （50.46±3.64） points after treatment， and the Lysholm score was （45.80±4.46） points before treatment and （61.76±3.73） points after treatment. The difference within the group was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the WOMAC score of the observation group was lower than that of the control group， and the Lysholm score of the observation group was higher than that of the control group. The difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the observation group （93.3%） was higher than that of the control group （76.7%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of acupuncture， bone-piercing and warm acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis at stage Ⅲ has a significant clinical effect. It can significantly reduce the WOMAC score and increase the Lysholm score， which is better than the treatment of warm needling combined with traditional Chinese medicine fire therapy.

关键词

膝骨关节炎Ⅲ期 / 拨针 / 刺骨术 / 温针 / 中药火疗

Key words

Knee osteoarthritis stage III / Acupuncture / Bone piercing technique / warm acupuncture / Traditional Chinese medicine fire therapy

膝骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）是一种以关节软骨退行性病变、骨质增生及滑膜炎症为主要特征的慢性退行性疾病，其发病率与年龄增长密切相关，是导致中老年人关节疼痛、功能障碍及生活质量下降的重要原因之一^［1］。根据Kellgren-Lawrence影像学分级标准显示，第Ⅲ期KOA患者已出现明显的关节间隙狭窄、软骨下骨硬化及骨赘形成，且临床症状多表现为持续性疼痛、活动受限及关节僵硬，传统针灸治疗效果甚微^［2］。西医临床治疗以非甾体类抗炎药、关节腔注射为主^［3-4］。但长期口服非甾体类抗炎药可能会引起不良反应，影响心血管、胃肠道、肾脏和肝脏系统^［5］。关节腔注射只能让疼痛短期缓解（2~10周）^［6-7］，有可能会增加不良事件发生率^［8］。

近年来，中医外治法在KOA治疗表现出独特优势^［9-10］。拨针疗法作为一种改良针具技术，通过松解筋膜粘连、调节力学平衡，在缓解疼痛及恢复关节功能方面具有一定的潜力^［11-13］。基于中医“筋骨并重”理论，拨针松解筋膜联合温针温阳通络，可通过多靶点协同增效，为第Ⅲ期KOA提供更优治疗方案。本研究团队前期采用刺骨与温针治疗KOA，取得一定疗效，且研究表明，其治疗效果可维持约6个月。^［14］本研究通过观察拨针、刺骨联合温针治疗第Ⅲ期KOA的临床疗效，评估患者膝关节疼痛程度与关节功能的影响，为第Ⅲ期KOA的中医综合治疗提供循证医学依据，同时为“筋骨同治”理论的应用拓展新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年6月1日至2024年10月31日来延安市中医医院康复科就诊，符合膝骨关节炎第Ⅲ期诊断标准的60例患者，年龄54~72岁。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组男16例，女14例，平均年龄（63.30±8.75）岁；平均病程（10.2±6.71）年；对照组男15例，女15例，平均年龄（62.77±7.66）岁；平均病程（10.1±6.89）年；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

① 年龄40~80岁；② 符合美国风湿学会推荐的膝骨关节炎诊断标准^［15］；③ K-L分级Ⅲ级：膝关节间隙明显变窄，有明显的骨质增生或骨刺形成，关节唇（软骨组织的变性和破裂）可能损害；④ 患者均自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准

① 膝关节置换及外伤手术的患者；② 合并肿瘤、骨结核等骨质破坏的患者；③ 合并较重内科疾病或消耗性疾病不耐受治疗者；④ 膝关节的急慢性炎症及化脓的患者；⑤ 凝血功能障碍或精神疾病患者；⑥ 孕妇；⑦ 依从性较差中途放弃治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组

1.3.1.1 刺骨

① 体位：患者仰卧位，患膝腘窝下垫软枕约20~30 cm，高度以患者舒适及适宜操作为宜。② 定点：股骨内侧髁或外侧髁疼痛压痛处选取一个治疗点，胫骨平台下约1.2 cm与胫骨粗隆最高点向内旁开1cm连线交点，髌骨正中点。③ 操作：根据临床症状选取1~3个点，膝关节上下约30 cm大面积消毒，选取点局麻。术者左手拇指（或食指）指尖深按压施术部位至骨面，右手持刺骨针贴左手甲面快速刺入骨松质内，（若年龄大骨质疏松严重者，可以直接使用16号注射器针头刺入骨内），有落空感时进针约1.5~2.5 cm，逆时针退岀刺骨针，再用 16号注射器针头沿刺骨针针孔进入骨内，20 mL注射器抽出瘀滞的血液5~15 mL，出针按压针孔。

1.3.1.2 拨针

刺骨治疗结束拔出注射器针头，体位不变，进行拨针治疗。约在股直肌中下1/3处，采用直径1.6 mm破皮针破皮，选取中号拨针（又名探针，标准号为YZB/苏（苏）0199-2008型号），针尖向上沿股直肌、股外侧肌、股内侧肌浅筋膜层疏通撬拨，后退针调整针尖向下，沿髌韧带、内外侧副韧带疏通撬拨后出针，刺骨及拨针针眼处贴敷创可贴。患者进组后第1天即行拨针和刺骨治疗，共治疗1次。

1.3.1.3 温针

刺骨与拨针治疗后第2天进行温针治疗。取穴：患膝梁丘、血海、膝关、内外膝眼、阴陵泉、足三里、三阴交。操作：采用平补平泻，内外膝眼、足三里、梁丘、血海、膝关，施以温针，取约1.5 cm艾柱点燃一端，将点燃端插进针柄约1 cm，每穴灸2柱。温针治疗1次/ｄ，治疗5 ｄ休息2 ｄ，共治疗10次。

1.3.2 对照组

1.3.2.1 温针

同观察组。

1.3.2.2 中药火疗

①处方：取艾叶30 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、昆布15 g、川芎10 g、木通10 g、独活10 g、羌活10 g、当归10 g、苏木5 g、草乌5 g、川乌5 g、地龙5 g、姜黄5 g、乳香5 g、没药5 g，每付中药煎至400 mL，分2袋装。②备物：取50 ℃热水1盆，4~6块浸湿毛巾，干毛巾4~6块，纱布辅料（15 cm×20 cm，厚度约6层折叠）1块，尖嘴塑瓶装95%酒精500 mL，打火机1个，煎好的中药1袋（200 mL），加温约42 ℃。③操作：充分暴露患侧膝关节。将纱布敷料用中药浸湿，敷于患侧膝关节，将3块温水浸透的毛巾拧干盖在敷料上面，四周用干毛巾围起，酒精按S形均匀洒在湿毛巾上，点燃酒精，待患者感觉皮肤温热直至不能耐受热度时，用湿毛巾覆盖灭火，患者感觉温度降低时按上述方法重复操作3次。火疗结束后2 h内禁止洗浴。中药火疗1次/ｄ，治疗5ｄ休息2ｄ，共治疗10次。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节评分

1.4.1.1 WOMAC评分：治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表（Western Ontario and MeMaser University，WOMAC）对患者疼痛、僵硬和关节活动度评分，分值0~96 分，得分越高表明KOA患者症状越严重。

1.4.1.2 Lysholm评分：是评估膝关节损伤后疼痛程度的一个指标。其评分标准包括10个级别的疼痛程度，0~3级代表轻度疼痛，4~6级代表中度疼痛，7~10级代表剧烈疼痛。

1.4.2 疗效评判

参照《中药新药临床研究指导原则》中临床判定标准^［16］。症状消失：疼痛及活动受限等症状基本消失，膝关节运动功能恢复正常，总评分改善率≥95%；显效：疼痛、僵硬及活动度明显改善，膝关节运动功能基本恢复正常，总评分改善率为70%~95%；有效：疼痛及活动受限等症状较前缓解，膝关节运动功能仍有受限，总评分改善率为30%~70%；无效：症状和体征改善不明显，关节运动受限，功能差，总评分改善率<30%。总评分改善率＝（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0统计软件对所统计的数据进行分析处理，正态分布计量资料用（\overline{x}±s）表示，采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者膝关节WOMAC评分比较

治疗前两组患者WOMAC评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者WOMAC评分均下降，且观察组改善幅度显于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 两组患者膝关节Lysholm评分比较

治疗前两组患者Lysholm评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者Lysholm评分均升高，且观察组改善幅度显于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 两组患者总有效率比较

两组患者有效率比较治疗后观察组总有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

《黄帝内经·素问》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……”^［17］。现代医学认为膝骨关节炎初期表现为膝关节周围软组织伤^［18-19］，“骨重不可举”是软组织损伤没有得到及时的治疗，时久影响骨的血液供应，导致骨的代谢失常，筋骨同病而骨重不可举，“刺骨髓”可治。KOA是动态变化的病理学状态，是关节软骨的破坏与修复之间的平衡失调，以及肌肉、肌腱、韧带、滑膜、骨等组织破坏与修复之间的平衡失调。经筋受病，脉道失和，骨失筋之濡养，致骨内瘀滞，骨内高压，出现胀、痛，尤其是夜间痛与晨僵等症状，即骨痹的“骨髓酸痛”^［11］。骨痹的病理是“筋骨同病”，“筋骨并重”是治疗大法。《素问》调经论第六十二篇曰：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”^［20］。股四头肌主要作用是维持膝关节的运动及稳定，并保护膝关节，其肌力下降，是致KOA的重要因素。Ⅲ期KOA患者，股四头肌严重萎缩，膝关节不稳定，无法维持日常活动功能。

拨针由中医传统的“九针”演变而来，其本质是一种钝性分离术，既可有效剥离、疏通浅深筋膜，松解瘢痕粘连，解除局部肌张力，又能发挥中医针刺经络传导的效果，最终恢复膝关节内外力学动态平衡^［12］。刺骨针对骨高压和骨内的血液瘀滞，可以有效促进骨内瘀血引流，迅速解除骨内高压，建立新的血液循环，从而缓解疼痛，“筋骨同治”，促进软组织和骨质逐渐修复。温针通过艾灸的温热效应，可温通经络、驱散寒湿，热力渗透可加速膝关节周围的血液运行，抑制膝骨关节炎症因子，减轻症状，延缓骨质退变^［21-22］。本研究依据上述原理治疗第Ⅲ期KOA，研究结果表明，拨针、刺骨术联合温针方案和温针联合中药火疗治疗第Ⅲ期膝骨性关节炎方案，均能改善膝关节评分，且观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，刺骨术减压祛瘀，拨针疏通经筋，温针温经通络、祛瘀止痛。拨针、刺骨术治疗充分体现了“筋骨并重”的治疗大法，联合温针综合治疗第Ⅲ期膝骨性关节炎，疗效显著，为中医综合治疗第Ⅲ期膝骨关节炎提供一定的循证医学依据。

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基金资助

陕西省中医药管理局(SZY-NLTL-2022-016)