中医药内服外治协同西医治疗黄褐斑研究进展

摘要

黄褐斑是一种色素沉着性皮肤疾病，容易诊断、难以治愈、复发率高，中医治疗黄褐斑有一定优势，临床效果显著，中医内治外治结合及中西医联合治疗也具有良好疗效，是现在很多医生研究的方向。本文从病因病机、临床治疗、总结及展望三方面，综述了近年来中医药治疗黄褐斑的临床研究进展。

关键词

黄褐斑 / 中医药 / 临床治疗 / 研究进展

黄褐斑是一种常见的难治性皮肤病，以黄褐色、褐色斑片状出现在额部、眼周、两颊、颧部、鼻唇周围，多呈现一种对称性分布皮损^［1］，影响患者生活质量。现代医学研究认为，黄褐斑的致病因素涉及内分泌失调、遗传倾向、紫外线长期照射、口服避孕药的影响、妊娠期变化、氧自由基的损伤、微量元素含量异常、药物及化妆品的不当使用、局部微生态环境失衡、系统性病变的牵连以及精神因素及情绪波动等，这些因素在不同程度上触发或加剧了黄褐斑的形成。目前在西医学领域内尚无根治黄褐斑的可靠方法，中医药治疗黄褐斑历史悠久，疗效肯定，不良反应较少，在治疗黄褐斑方面具有独特的优势^［2］。无论是单味中药，还是组方配伍或者联合多种治疗手段，均在临床实践中取得了较为满意的效果，本文对近年来中医药治疗黄褐斑的研究进行了综述，旨为临床治疗黄褐斑提供参考。

1 黄褐斑的病因病机

春秋战国时期，中医学对黄褐斑的诊治已有论述，现存最早记载黄褐斑的古籍《阴阳十一脉灸经》将黄褐斑称为“黧黑斑”“蝴蝶斑”等。中医学认为“有诸内，必形诸外”，通过观察外部表现，可推知内部的脏腑病变。

不少医家认为，外邪侵入、七情内伤、饮食不节是黄褐斑发病的主要因素。外邪侵袭，如风邪、燥邪以及长期日晒等侵袭肌肤，也可导致气血失调、脉络阻滞，使得面容失去气血滋养，引发黄褐斑^［3］。风为阳邪，为百病之长，头面部处于阳位，易受风邪侵袭，气血不和，颜面失养而生斑；燥邪最易损伤肺津，使肺失宣降，皮肤不荣，表现在面则为面尘。情志失调、饮食不节、月经不调等，均会影响人体脏腑功能或使气血失和，最终导致面部的黄褐斑。情志不遂，多由心肝气机不畅导致，又心主血脉，肝主藏血，且肝气调畅人体一身之气机，故气血失和，不能上荣于面而生斑。饮食不节，如喜食辛辣则伤阴化燥，嗜食肥甘厚腻，易使脾、胃、肝、胆运化失常，痰湿内生，均可使气血不和而面部生斑^［4］。

综上所述，黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏虚损及功能失调有关。其核心病机主要是肝郁气滞、脾虚湿阻、肾精亏虚三方面。肝气不舒，导致气机阻滞，气滞则血瘀，气血不能上荣于面；脾失健运，湿浊内生可形成痰饮，进而气机阻滞，凝滞血运，形成色斑；肾精亏虚，致面失濡养而生斑。故疏肝健脾、调补肝肾为主，兼以行气化瘀，是治疗黄褐斑的有效方法^［5］。

2 临床治疗

2.1 辨证论治

中医治疗黄褐斑常采用辨证论治的方法，而中医上并没有完全统一的证候分型，不同医家各有独到见解与分析。魏跃钢教授^［6］依据黄褐斑病因病机，将其分心肾不交、肝肾阴虚、脾肾阳虚和肺肾两虚四证，四种证型皆以肾阴虚或肾阳虚为基本病机，所以在治疗时，以补肾为根本治疗方法，肾阴虚主证者，以二至丸合六味地黄丸加减，肾阳虚主证者，用右归丸加减，同时治斑不离活血，辅以养血活血化瘀药物。游曦闽教授^［7］将其分为三型：① 肝郁气滞型：予加逍遥散，处方：柴胡6 g，白芍、黄芩、白术、制香附各10 g，当归8 g，茯苓、党参、鸡血藤各15 g等。② 脾虚湿阻者：自拟健脾祛湿方加减，处方：苍术10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，佩兰10 g，砂仁（后入）6 g，赤芍10 g，丹参10 g等。③ 肝肾亏损者：加减六味地黄丸、二至丸方，药方：生地黄、女贞子各15 g，枸杞子、牡丹皮、墨旱莲、续断、菟丝子各10 g等。陈明岭教授^［8］将其分为6种证型：① 冲任虚寒，有瘀证：加减温经汤方。② 肝郁脾虚，有瘀证：用当归芍药散，加减逍遥散。③ 脾虚湿蕴挟瘀：用桂枝茯苓丸，加减五味异功散。④ 寒热错杂，有瘀证：半夏泻心汤加减。⑤ 痰热扰心证：温胆汤加减。⑥ 肝肾阴虚，有瘀证：用二至丸方，加减六味地黄丸。中华中医药学会皮肤科分会^［9］将黄褐斑分为四型：① 肝郁气滞型：加减逍遥散等。② 气滞血瘀型：加减桃红四物汤等。③ 脾虚湿阻型：加减参苓白术散等。④ 肝肾阴虚型：加减六味地黄丸等。此外，中医上有许多经批准的治疗黄褐斑的经典名方，医家们经辨证后予相应方药，邹婕凡等^［10］等选入患者96人，参照组（48人）予常规护理，研究组（48人）予常规护理和内服桃红四物汤治疗，结果表明桃红四物汤研究组的临床疗效更显著。李丹^［11］选黄褐斑患者80例给予柴胡疏肝散，对照组给予维生素口服和甲氧酚外用治疗，观察组给予柴胡疏肝散内服，结果示观察组总有效率较之更高。

2.2 中药内服自拟方

有许多医者在长期的临床工作中，结合前辈的方法，总结出自创的行之有效的中药组方。刘滢^［12］自拟组方补气除湿通络汤（黄芪、薏苡仁、鸡血藤、藿香各30 g，当归20 g，茯苓、炒白术、陈皮、紫荆皮、 路路通、红花、黄芩各15 g，桔梗、佩兰、白鲜皮、桑枝、羌活各10 g）治疗黄褐斑患者72例，治疗组口服补气除湿通络汤，对照组用氨甲环酸片口服，发现补气除湿通络汤治疗组的总有效率为88.24%，高于对照组68.75%，补气除湿通络汤对黄褐斑症状的改善作用明显。王倩等^［13］自拟调肝健脾方（柴胡、川芎各6 g、当归、白芍、生地黄、郁金、僵蚕各10 g，丹参、茯苓、生白术各15 g。若兼肝郁化火之证，加牡丹皮15 g，栀子6 g；若兼腰酸等肾虚之证，则加女贞子、桑寄生各15 g；若兼大便干燥，则加瓜蒌20 g，枳壳10 g； 若脾虚便溏明显，则将生白术调整为炒白术，加陈皮、山药各10 g；若兼痛经血块、经色晦暗，则加益母草15 g，香附6 g），以口服维生素C为对照组，试验组予维生素C、调肝健脾祛斑方口服，以加减治疗，结果表明，试验组有更佳的临床疗效，可能与升高SOD值、降低MDA值有关。

2.3 中药内服联合外治法

黄褐斑病因病机复杂，且中医治病讲究整体观念，中药内服联合外治也是中医上常用的治疗方法。

2.3.1 中药内服联合中药面膜治疗

赵文杰等^［14］选90例黄褐斑患者，分3组，桃红四物汤加味方口服为基础组，氢醌乳膏外用、桃红四物汤加味方口服为对照组，珍珠五白面膜、桃红四物汤加味方口服为观察组，结果提示观察组临床疗效更显著，可能与观察组治疗药物使全血黏度值降低、血浆黏度值降低有关。朱慧慧等^［15］选取100例黄褐斑患者，常规西医方法用于对照组治疗（口服维生素C、维生素E软胶囊、外涂氢醌乳膏），观察组用常规西医治疗、养血祛斑汤内服、中药面膜外敷（面膜组方：茯苓、白附子、白芷、白及各20 g，桃花、玫瑰花各10 g），结果表明，观察组的总体临床治疗效果更佳，临床症状改善明显。

2.3.2 中药内服联合针灸治疗

祝露露等^［16］选取80例患者，对照组（40例）用火针，具体做法：先轻轻点刺患处皮肤，去掉色素层即可，再点刺双侧太冲、血海穴，出血为宜，1次/月，治疗3个月，观察组（40例）用火针联合四红祛斑汤（丹参、片姜黄各20 g，枸杞、生山楂各15 g，红花10 g）治疗，结果显示，中药内服联合火针治疗总有效率更高，疗效更好，具有降低皮损、改善皮肤屏障的作用。唐红利等^［17］选取84例黄褐斑患者，对照组（42例）用针刺（取阳白、合谷、阿是、四白、血海、足三里、三阴交为主穴，再辨证选取太冲、曲池或太溪、复溜穴）和外用氢醌乳膏，具体做法：足三里等穴位用提插捻转补法，曲池等穴位用提插捻转泻法，需留针30 min，每2日治疗1次，持续治疗2个月，观察组（42例）用针刺联合内服益气活血祛斑汤，结果显示观察组相比对照组治疗黄褐斑有更好的疗效且安全性更高。

2.3.3 中药内服联合中药熏蒸治疗

杨雨晴^［18］选70例黄褐斑患者，桃红四物汤内服为对照组（35例），玉容散熏蒸配合桃红四物汤内服为治疗组（35例），玉容散：白芷、白附子、姜黄、白芍、茯苓、麸炒白术各15 g，当归30 g，白蔹20 g，木瓜20 g，防风、荆芥（生）各10 g，甘草6 g，用上述中药熏蒸面部患处连续15 min，温度约45 ℃，1次/2日。结果显示治疗组总有效率为85.29%，高于对照组的63.64%，中药内服配合熏蒸疗效确切。胡泓等^［19］选96例黄褐斑患者，对照组内服中药，观察组在对照组基础上加用外敷和熏蒸治疗，外敷组方：白僵蚕、白及、白茯苓、白附子、白莲子、白丁香各30 g，羌活15 g，红花10 g，熏蒸组方：柴胡、金银花、连翘、茯苓、夏枯草各30 g，丹参、薏苡仁各60 g，僵蚕24 g，白术20 g，中药熏蒸每次30 min，1次/日。结果观察组总有效率为93.75%，而对照组为79.17%，观察组疗效更好，可能与观察组治疗方法使患者血清雌二醇激素水平降低有关。

2.3.4 中药内服联合脊柱梳理治疗

韩秀萍等^［20］选取黄褐斑患者78例，观察组和对照组各39例，观察组：四红祛斑汤内服加脊柱梳理疗法，脊柱梳理疗法具体操作：用脊柱梳理床，设置摆动速度120次/min，梳理角度5°~20°，每次5~10 min，4周1个疗程，连续用2个疗程，对照组：常规西医疗法（口服维生素C，维A酸软膏涂患处），结果显示：观察组疗效比对照组更好，可能与患者NO水平降低，SOD水平提高有一定的关系，所以，中药内服加脊柱梳理治疗，也是一种可选的治疗方法。

2.3.5 中药内服联合耳穴压豆治疗

方玉甫等^［21］选80例黄褐斑患者，对照组内服疏肝健脾化斑汤（组方：柴胡、枳壳、白蒺藜、僵蚕各10 g，白芍18 g、白术、茯苓各12 g，当归、川芎各9 g，泽泻、菟丝子各15 g，甘草片6 g，加减黄芪、人参等），治疗组给予内服疏肝健脾化斑汤联合干支耳位贴敷治疗，具体操作：取耳朵的丑时位、巳时位、辰时位、子时位和寅时位，用王不留行籽贴敷，5 min按压1次，3次/日，4周1个疗程，连续治疗3个疗程。结果提示治疗组临床疗效更好，总有效率也更高。古竹霞等^［22］选取黄褐斑患者70例，对照组予口服西药（维生素C、维生素E软胶囊），外敷维A酸乳膏，观察组予内服消斑方（柴胡、当归、郁金各10 g，香附、陈皮各6 g、益母草、丝瓜络各15 g、赤芍12 g）、外敷、耳穴压豆法治疗，具体内容：外敷消斑方（川芎30 g、丝瓜络20 g、当归15 g、细辛5 g），制成药粉后调糊状敷脸，1周1次，耳穴压豆：选面颊、内分泌、神门、肝对应耳穴，用王不留行籽贴敷，持续按压10 min，3次/日，治疗3个月。结果为观察组较对照组疗效更佳，可能与NO、8-OHdG、E₂、FSH下降显著有关。

2.3.6 中药内服联合围刺治疗

屈婷婷等^［23］选取62例黄褐斑患者，六味地黄汤和桃红四物汤口服为对照组，观察组用对照组两种汤药加用局部围刺皮损处（取阿是穴，即黄褐斑皮损最密集中心处），留针半小时，2次/周，治疗2个月。结果表明，观察组总有效率（93.5%）比对照组（74.2%）高，临床疗效更好。姜启君等^［24］选取62例黄褐斑患者，参照组（31例）口服中药（六味地黄汤和桃红四物汤），治疗组（31例）口服中药加局部围刺（取阿是穴），即色斑最密集处直刺1针，再用无菌针灸针从色斑边缘到中心行针，后留针30 min拔针，每周2次，连续治疗2个月。发现治疗组总有效率（90.32%）比对照组（67.74%）高，口服中药加局部围刺治疗方法临床疗效好，操作简单。

2.4 中药内服联合西医治疗

临床上治疗黄褐斑的方法很多，中医治疗具有疗效稳定、不良反应小的优点，但是起效较慢，患者依从性较差，而西医起效快，疗程短，但有不良反应多、易复发等缺点。采用中西医结合疗法，可以博采众长，充分发挥中西医各自治疗优势，而中西医治疗方面的研究，近年来也有不少医学学者进行了探索。

2.4.1 中药内服联合西药治疗

曲靖等^［25］选取60例黄褐斑患者，对照组局部导入氨甲环酸，即用电动纳晶促渗仪点刺患处导入药物，试验组用氨甲环酸局部导入联合内服加味逍遥散，结果发现试验组（96.67%）比对照组（73.33%）总有效率高，加味逍遥散配合局部导入氨甲环酸治疗，对机体激素水平有调节作用，对临床症状也有改善作用，安全性高，值得推荐。伍景平等^［26］选取黄褐斑患者120例，对照组（60例）氨甲环酸片口服，治疗组（60例）口服参归仁合剂、氨甲环酸片，结果显示，与对照组（65.38%）相比，治疗组总有效率（83.02%）更高，临床疗效更显著。

2.4.2 中药内服联合激光治疗

激光可选择性作用于皮肤中的色素细胞，使其更易于被机体代谢掉，临床中疗效确切，但其不能阻止新的色素细胞的产生，配合中药内服可达到更好的临床疗效。毛红群等^［27］选80例黄褐斑患者，口服祛斑冲剂联合调Q1064 nm激光为观察组（40例），采用激光治疗仪，设定波长1064 nm，光斑5 mm，及能量密度2~3 J/cm²，1次/月，治疗4个月。单用调Q1064 nm激光为对照组（40例）。结果发现，通过中药口服联合激光治疗，观察组与对照组（75.00%）相比总有效率（92.50%）更高，效果更好。张盛玲等^［28］选黄褐斑患者68人，单用Q开关红宝石激光点阵为对照组（34人），Q开关红宝石激光点阵、加味冲和顺气丸为研究组（34人）。用Q开关红宝石激光，选择合适起始能量和频率治疗2遍，结束后冷敷至少30 min，3周治疗1次，需治疗6次。结果表明，与对照组（82.35%）相比，研究组的总有效率（91.17%）更高，临床疗效更好，复发率更低。

2.4.3 中药内服联合水光注射治疗

水光针治疗是通过针头将药物注入皮下，使皮下细胞获得所需物质，刺激表皮细胞的再生能力，微针是通过刺激皮下的胶原蛋白生长，两种方法都可以减少皮下黑色素的沉积，达到治疗黄褐斑的效果，但其具有易复发、维持时间短等缺点，中药内服可减少其不良反应，联合治疗可达到更好的临床疗效。周梅^［29］选取黄褐斑患者89例，分治疗组（45例）和对照组（44例），用微针和水光注射治疗为对照组，水光治疗即用水光注射仪进行治疗，水光与微针术后均需冰敷30 min，水光与微针交替使用，4周1次，治疗4个月。用水光注射、微针联合柴胡疏肝散加减口服为治疗组，结果显示，治疗组总有效率为95.56%，而对照组为77.2%，口服中药联合水光、微针治疗临床疗效更显著。齐诗雨^［30］选取患者120例，对照组（60例）用水光注射仪进行治疗，术后冰敷30 min，4周治疗1次，共治疗4次。治疗组（60例）用水光注射联合内服中药治疗，结果表明，中药内服配合水光注射组的总有效率（88.3%）比对照组（66.7%）更高，其临床疗效确切且显著。

2.4.4 中药内服联合光子嫩肤治疗

光子嫩肤是强脉冲光作用于皮肤中的色素细胞，使其碎裂被机体代谢掉，达到去除色斑的作用，同样只针对已产生的黑色素，但无法阻止新的色素产生，联合中药内服治疗在临床上疗效良好。刘清民等^［31］选黄褐斑患者78例，对照组（39例）用光子嫩肤，即用光子嫩肤仪治疗，设置合适波长、光斑面积及脉冲类型进行面部照射，治疗后冷敷，4周治疗1次，连续治疗3个月。观察组（39例）给予光子嫩肤联合内服当归芍药汤。结果显示，观察组总有效率更高，口服中药联合光子嫩肤可改善机体抗氧化能力、激素水平、缩小皮损面积等功效。李灯彤^［32］选60例患者，治疗组（30例）予祛斑冲剂内服联合光子嫩肤治疗，使用光子嫩肤仪，选择合适波长、能量密度、脉宽及温度进行治疗，治疗结束后冷敷约30 min，4周治疗1次，连续治疗3个月。对照组（30例）红花逍遥胶囊口服与外用千白氢醌乳膏联合治疗，结果显示，黄褐斑用中药内服与光子嫩肤联合治疗总有效率更高，临床疗效确切。

除上述的黄褐斑治疗方法外，目前一些学者也在积极探索更新、更好、更精准有效的治疗方法，如陈柏林等^［33］研制的外用当红祛斑精华液，为态靶结合方药，可使外用中药达到内外同调的作用，且其临床疗效确切，便于使用，所以患者依从性更高，安全性也有保障。

3 总结及展望

黄褐斑发病率高，是困扰患者的一大损容性疾病，病情反复且治愈困难，往往对患者的心理造成很大影响，产生自卑情结，严重影响生活质量。本文较为系统地综述了近年来黄褐斑的中医药治疗方法、疗效和优势。黄褐斑的中医治疗方法多种多样，内外兼治、中西医协同治疗在临床中疗效确切，且不良反应小，具有很大的研究价值和推广前景。然而，当前临床治疗方法并不能完全治愈黄褐斑，许多学者一直都在寻求、研究一种安全且更有效的治疗方法，但目前临床研究中还普遍存在样本量较小、科研设计不够严谨、后期随访时间较短和缺乏远期疗效观察等问题。中药组方治疗黄褐斑虽疗效显著，但其中的机理还有待进一步阐释，在单味药的最佳有效剂量、配伍以及精准治疗方面还有待研究。今后，可以深入研究中药治疗黄褐斑的分子机制，开发新的中药制剂或探索更新、更好的联合治疗方法，更好地发挥中医药治疗黄褐斑的优势。

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基金资助

陕西省榆林市产学研项目(CXY2021-122)

全国第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号)