基于脊柱侧凸程度选择不同麻醉方式对剖宫产术母婴围术期的影响

Impact of selecting different anesthesia methods based on spinal curvature severity on maternal and neonatal perioperative outcomes during cesarean section

摘要

目的 探讨合并脊柱侧凸患者剖宫产术的麻醉管理经验并比较不同麻醉方法对母婴围术期的影响。 方法 回顾性分析自2012年8月至2024年10月期间收治的妊娠合并脊柱侧凸行剖宫产术患者的临床资料。按麻醉方式分为两组：全身麻醉组（G组，n=25）和椎管内麻醉组（N组，n=23）。收集两组患者术前基本情况、术中生命体征和术后产婴转归情况。 结果 该研究共回顾妊娠合并脊柱侧凸行剖宫产患者48例，其中25例在气管插管全身麻醉下完成手术，23例在椎管内麻醉下完成手术。两组产妇在年龄、孕周、孕产史、脊柱侧凸类型和术前合并症方面差异无统计学意义。G组术前中重度脊柱侧凸产妇明显多于N组（P<0.05）；G组术前轻度脊柱侧弯产妇明显少于N组（P<0.05）。G组术后机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均长于N组（P<0.05）。 结论 脊柱侧凸产妇剖宫产术的麻醉方式选择需结合患者自身情况。椎管内麻醉可用于侧凸程度较轻的患者，但术中循环波动较大。严重侧凸的产妇可在全身麻醉下完成手术，但术后母婴需更多更久的重症监护支持。

Abstract

Objective Exploring anesthetic management experience and comparing the impact of different anesthetic techniques on maternal and neonatal perioperative outcomes in cesarean delivery for patients with scoliosis. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of pregnant patients with scoliosis undergoing cesarean delivery from August 2012 to October 2024. Patients were categorized into two groups based on the type of anesthesia administered： the general anesthesia group （Group G， n=25） and the neuraxial anesthesia group （Group N， n=23）. Preoperative baseline information， intraoperative vital signs， and postoperative outcomes were systematically collected for both groups. Results This study retrospectively reviewed 48 pregnant patients with scoliosis undergoing cesarean delivery， among whom 25 underwent the procedure under general anesthesia and 23 received neuraxial anesthesia. There were no statistically significant differences between the two groups in maternal age， gestational age， obstetric history， type of scoliosis， preoperative oxygen saturation， or perioperative maternal and neonatal complications. Group G had a significantly higher proportion of patients with moderate-to-severe scoliosis preoperatively compared to Group N （P<0.05）， while the proportion of patients with mild scoliosis was significantly lower in Group G than in Group N （P<0.05）. Additionally， Group G exhibited longer ICU stays， postoperative mechanical ventilation durations， and postoperative hospital stays than Group N （P<0.05）. Conclusion The choice of anesthesia for cesarean delivery in parturients with scoliosis should be individualized based on patient-specific factors. Neuraxial anesthesia may be considered for those with mild spinal curvature， but carries risks of significant hemodynamic instability during surgery. For those with severe scoliosis， cesarean delivery under general anesthesia is feasible， though both mother and newborn require more prolonged and intensive critical care support postpartum.

关键词

妊娠 / 脊柱侧凸 / 剖宫产 / 全身麻醉 / 椎管内麻醉

Key words

Pregnancy / Scoliosis / Cesarean section / General anesthesia / Neuraxial anesthesia

脊柱侧凸也称脊柱侧弯，是脊柱在一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。患者常表现为限制性通气功能障碍，肺活量降低，严重者还可能出现肺不张，呼吸和循环功能不全甚至衰竭。脊柱侧凸根据病因可大致分为先天性、特发性和疾病性，其中以特发性最为常见^［1］。尽管大多不需治疗，但特发性脊柱侧凸在10~16岁高危人群中的发病率为1%~3%，且女性患者占比高达83%^［2-3］。鉴于典型发病期在女性的生育年龄之前，特发性脊柱侧凸对妇女健康的影响需引起特别关注。不同文献报道脊柱侧凸合并妊娠发生率分别为0.043%^［4］和0.072%^［5］，由于脊柱畸形导致发育受限，此类患者常合并身材矮小、胎位不正及骨盆结构异常，不能经阴道正常分娩，因此剖宫产成为终止妊娠的主要方式。

剖宫产的麻醉方式首选椎管内麻醉，但侧凸畸形往往导致其难以顺利实施或效果不佳。而选择全身麻醉则可能使侧凸女性孕中晚期本就脆弱的呼吸循环功能进一步恶化，还将面临困难气道、宫缩乏力、新生儿呼吸抑制、术后难以脱机等风险^［6-7］。因此脊柱侧凸患者剖宫产的围手术期决策及管理是麻醉医师面临的严峻考验。

本文回顾性分析西京医院2012年8月至2024年10月期间脊柱侧凸剖宫产患者及新生儿的临床资料，以期总结该类患者的围术期麻醉管理经验，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年8月至2024年10月期间在西京医院接受剖宫产的48例脊柱侧凸产妇及其新生儿。本研究方案经空军军医大学西京医院医学伦理委员会审查批准（KY 20222210-C-1）通过。

1.2 脊柱侧凸及严重程度诊断

脊柱侧凸是脊柱在一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。其严重程度主要取决于侧凸的类型、持续时间及Cobb角大小。国际脊柱侧凸研究学会推荐应用Cobb法测量脊柱侧方弯曲程度，如弯曲大于10°即可诊断脊柱侧凸。参考相关文献及现有指南，本研究将Cobb角<25°定义为轻度脊柱侧凸，>45°为重度，弯曲程度介于两者之间则为中度脊柱侧凸^{［2， 8］}。本研究的48例患者妊娠前均已确诊为不同类型及程度的脊柱侧凸。

1.3 术前评估及围术期管理

所有非急诊产妇均在术前经骨科、呼吸科、心脏内科、麻醉科、重症医学科、产科、儿科等多学科会诊，改善患者心肺功能。术前对产妇进行气道评估（张口度、甲颏间距、门齿前突和Mallampati分级），并明确有无因脊柱侧凸导致颈胸段椎体的水平旋转、气管移位、颈椎活动受限及不能平卧。了解产妇既往有无全麻及困难气道史。麻醉实施前准备口咽通气道、喉罩、气管插管等通气设备以应对可能出现的危急情况。术中血压下降时根据情况酌情采取调整患者体位、麻醉深度、加快输液、给予血管活性药物等措施维持循环稳定。

1.4 麻醉方法

入室后常规吸氧，建立心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）监测。局麻下行桡动脉或肱动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，酌情行血气分析以了解术前氧合及内环境状况。

1.4.1 全身麻醉

面罩纯氧吸入5 min后进行静脉全麻诱导，使用药物包括2%利多卡因（1~1.5 mg/kg）、罗库溴铵（0.9 mg/kg）和丙泊酚（1.5~2 mg/kg），意识消失后持续压迫环状软骨，待肌松满意后气管插管。分娩前使用七氟醚（1%~2%）维持麻醉深度，分娩后改用芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。术中应用脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度，维持其数值在40~60之间，降低术中知晓发生率。术后根据患者情况决定是否在手术室拔除气管导管。

1.4.2 椎管内麻醉

① 硬膜外麻醉：以L2~3或L3~4间隙作为硬膜外穿刺点。1%利多卡因行穿刺点局麻。硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后向头端轻柔置入导管。硬膜外试验剂量采用2%利多卡因2~3 mL，5 min后分2~3次经硬膜外导管给予0.75%布比卡因共6~8 mL用于麻醉维持。手术期间维持感觉和运动阻滞平面在T6~8节段。② 腰-硬联合麻醉：同样以L2~3或L3~4间隙作为穿刺点，脑脊液流出后缓慢注射重比重布比卡因1.2~1.4 mL（0.75%布比卡因1.0~1.2 mL+50%葡萄糖注射液0.2 mL），向头端置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T6水平。

1.5 观察指标及定义

所有患者术前已签署麻醉知情同意书并告知相关风险。通过麦迪斯顿麻醉临床信息系统和嘉和电子病历平台回溯并记录患者一般情况，包括年龄、身高、体重、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、孕周、胎次、孕期合并症、脊柱侧凸类型及程度等信息。主要指标为产妇术中（入室、手术开始、剖出胎儿即刻和手术结束）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）的波动情况。次要指标为术后机械通气时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）停留时长、术后住院天数、新生儿出生体重及Apgar评分。

1.6 统计学方法

使用SPSS22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（\overline{x}±s）表示，采用独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，采取Mann Whitney U检验进行比较；计数资料则以［n（%）］表示，采用χ²检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况

本研究共纳入48例脊柱侧凸产妇，其中特发性脊柱侧凸44例、先天性侧凸3例和后天疾病性1例；所有患者中，轻度侧凸23例，中度21例，重度4例。N组包括腰-硬联合麻醉12例，硬膜外麻醉11例。两组产妇在年龄、孕周、孕产史、手术类型、ASA分级、Mallampati分级、侧凸类型、术前合并症等方面仅存在例数差异，但无统计学意义（P>0.05）。G组产妇术前身高和体重明显小于N组（P<0.001），G组术前中重度脊柱侧凸产妇明显多于N组（P<0.001）；G组术前轻度脊柱侧弯产妇明显少于N组（P<0.001，表1）。

2.2 术中循环波动及并发症

两组患者术中循环波动主要集中在手术开始及胎儿剖出后，其中N组患者术中心动过缓、低血压发生率较G组更为常见（P<0.05），两组患者术中SpO₂变化差异无统计学意义（P>0.05）。两组产妇术中未发生全脊麻、平面过高（高于T6）、插管困难、严重低氧血症（SpO₂<90%）、返流误吸等与麻醉相关的严重并发症（表2）。

术中两组患者循环波动情况比较：N组MAP<65 mmHg发生率为65.2%（15/23），HR<60 bpm发生率为73.9%（17/23），均显著高于G组的24.0%（6/25）和8.0%（2/25）（χ²=12.378、19.846，均P<0.001）

2.3 两组产妇及新生儿术后转归情况

两组产妇术后均转入ICU继续治疗，其中G组产妇机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均长于N组（P<0.001）。G组产妇术后重度通气功能障碍4例、肺部感染2例、呼吸衰竭2例、肺动脉高压合并心力衰竭1例和糖尿病酮症酸中毒1例；N组术后重度通气功能障碍2例、呼吸衰竭1例和术后宫缩乏力阴道出血1例。与N组相比，G组产妇术后并发症更多，经治疗后所有产妇均安全出院（表3）。

为校正脊柱侧凸程度、身高体重等潜在混杂因素对产妇术后结局的影响，本研究以麻醉方式为自变量，术后机械通气时间和ICU停留时间为因变量，进一步采用多因素Logistic回归分析，结果显示在调整上述因素后，麻醉方式仍与术后重症监护需求独立相关（P<0.05）。

两组所有产妇均为单胎妊娠，其中早产儿21例，足月儿27例，无新生儿产后死亡事件发生。与N组新生儿相比，G组新生儿出生体重明显较小，差异有统计学意义（P<0.001）。按脊柱侧凸程度分层后，轻度侧凸产妇中，G组（若存在）与N组新生儿出生体重无显著差异（P>0.05）；中重度侧凸产妇中，不同麻醉方式组新生儿出生体重仍无显著差异（P>0.05），提示新生儿体重差异可能与产妇基础病情相关。而两组新生儿在生后严重窒息、Apgar评分、低体重儿及转入新生儿监护室（neonatal intensive care unit，NICU）比例方面没有差异（P>0.05）。两组新生儿转归情况见表4。

3 讨论

通过安全有效的围手术期管理来最大限度地降低母亲和胎儿的风险是产科麻醉的重要原则。安全与有效兼顾是脊柱侧凸剖宫产患者麻醉方案制订时面临的重大挑战。结合本文所回顾病例的麻醉管理及转归情况，本研究认为侧凸程度较轻、一般情况较好的产妇可尝试在椎管内麻醉下进行剖宫产手术，而对于侧凸严重的产妇，在进行充分评估和准备后，可选择在全身麻醉下完成手术。

正常情况下，椎管内麻醉是剖宫产手术首选的麻醉方式。虽然脊柱侧凸不是椎管内麻醉的绝对禁忌，但脊柱解剖结构的改变可能会增加椎管内穿刺难度及并发症发生率^［9］，同时有综述指出脊柱侧凸未矫正的产妇椎管内麻醉后镇痛不全或失败的发生率可高达20%^［10］。该研究侧凸程度较轻的产妇多在椎管内麻醉下完成了手术，这与既往文献^［11-12］报道的做法一致。在回顾的资料中N组患者包括腰-硬联合麻醉12例，硬膜外麻醉11例。其中2例腰-硬联合麻醉患者因蛛网膜下腔给药后感觉阻滞平面过低，需硬膜外追加药物后才开始手术。这一方面提示此类患者存在椎管内阻滞无效或不佳的可能性，需提前与患者沟通取得信任并制订应对计划；另一方面则推荐由经验丰富的麻醉医师进行操作以提高穿刺成功率。考虑到侧凸产妇身高普遍偏矮，椎管内用药需酌情减量^［13］，采用少量多次的硬膜外给药方式^［14］，避免麻醉平面上升过高和过快对呼吸循环功能的影响。本研究显示两组产妇术中血流动力学波动主要集中在手术开始及剖出胎儿后的一段时间。其中椎管内麻醉组血压和心率降低更为明显，这可能与椎管内容积变化致麻醉平面过高有关。然而单就个体患者来看，循环抑制程度因人而异，在排除心源性低血压后，通过调整患者体位、加快输液及给予血管活性药物后大多可以纠正。以往研究^{［9， 10， 15］}指出侧凸孕妇椎管内麻醉后镇痛不全的风险，难免使麻醉医师产生顾虑，本研究中选择硬膜外麻醉的11例产妇术后未发生镇痛不全的情况，这可能与例数太少及侧凸程度较轻有关。近年来随着超声的广泛应用，国内外均有严重侧凸产妇成功实施椎管内麻醉的个案报道^［16-17］，也为此类产妇椎管内麻醉难以实施的情况提供了新思路。

对于脊柱侧凸严重、合并症多和一般情况较差的产妇大多选择在全身麻醉下完成手术。这类患者术前评估时除需明确孕期生理变化对全麻实施可能造成的影响外，还要格外关注因侧凸造成的产妇无法平卧、心肺功能不全、插管困难等一系列问题。严重的侧凸常合并脊柱后凸畸形，这导致术中患者无法维持稳定的仰卧位。本研究中根据患者脊柱后凸的情况摆放支衬软垫以保持体位的稳定，为后期建立气道和手术操作提供便利的同时降低了后凸部位皮肤压伤的风险。鉴于脊柱侧凸及妊娠均可增加困难气道发生率，术前还应了解患者是否存在与侧凸相关的颈胸段椎体水平旋转、气管受牵拉移位、颈椎活动度受限等情况。回顾本研究选择全麻的25例患者，仅2例Mallampati分级为Ⅲ级，所有患者未发现与侧凸相关的困难气道阳性体征。诱导前准备口咽及鼻咽通气道、喉罩等声门上通气装置的同时还准备了舒更葡糖钠用于通气与插管均失败情况下的肌松紧急逆转^［18］。为了进一步降低困难气道发生率，整个全麻诱导、插管步骤由2~3名经验丰富的麻醉医师共同完成^［19］。除此之外，考虑到产妇本身属于返流误吸的高风险人群^［20］，本研究采用了快速序贯诱导后进行插管的方法。最终本研究中的25例患者未发生插管困难、严重缺氧、返流误吸等麻醉相关并发症。

侧凸患者自身长期低氧引起的缺氧性肺血管收缩使肺动脉压升高，进而增加右心后负荷，逐渐出现心肺功能不全表现。另外随着妊娠晚期血容量增多及子宫增大使膈肌上抬，此类产妇缺氧和心肺功能衰竭的风险进一步增加。本研究中有个别全麻产妇于入院时即诊断为肺动脉高压及心衰，对这类心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者应注意避免缺氧、高碳酸血症和酸中毒，术中使用了多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物持续少量泵注来维持血压和心功能的稳定^［21］。另外针对剖出胎儿后产妇血压剧烈波动的情况，使用腹部重物加压的方法可减少回心血量，有利于减轻心脏负荷及心衰症状。

产婴的术后转归方面，本研究结果显示G组患者机械通气时间、ICU停留时间及术后住院时间均长于N组，同时与N组新生儿相比，G组新生儿出生体重明显较小。另外虽然没有统计学意义上的显著性的差异，但G组新生儿Apgar评分较低，同时在生后严重窒息、低体重儿及转入NICU例数上多于N组，提示接受全麻的产婴倾向于更多的重症监护支持，但其中是否存在因产妇病情严重而倾向于选择全身麻醉的偏倚，仍需进一步的研究。

本研究存在一定的局限性。首先麻醉暴露方式与结局数据同步回顾，结果仅能提示关联而非因果关系。其次研究数据来源于单一机构，受限于地域、外科诊疗水平、病例采集时间跨度较大等因素，很难同质化对待所有病例，可能会影响结论的外推性。最后本研究未纳入麻醉药物剂量、手术时长等潜在影响因素，未来可开展前瞻性队列研究，采用倾向性评分匹配法平衡组间基线差异，进一步验证麻醉方式的独立效应。

综上所述，对于侧凸程度较轻、一般情况较好的患者更推荐在椎管内麻醉下进行剖宫产手术，而严重侧凸及母婴情况不稳定的产妇在充分的评估和准备后，也可选择在全身麻醉下完成手术。椎管内麻醉组产妇术中循环波动较大，但全麻组产婴术后倾向于更多、更久的重症监护支持。

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基金资助

西京医院院级助推项目(XJZT24LY14)