误诊为化脓性肉芽肿的孢子丝菌病1例

摘要

<正>孢子丝菌病（Sporotrichosis）是由孢子丝菌所致的累及皮肤黏膜及附近淋巴系统的感染性疾病，偶可累及其他器官（如眼睛、骨、关节、肺脏等），甚至播散全身，引起多系统损伤，严重时可威胁生命。因其缺乏特异性临床症状和病理学表现，极易误诊。现报告西藏民族大学附属医院收治的1例误诊淋巴管型孢子丝菌病为化脓性肉芽肿的病例。1病例资料1.1临床资料患者女，72岁，农民。因“右上臂及右前臂结节及溃疡不愈，伴红肿及疼痛2月余”于2024年7月1日至我院就诊。

Graphical abstract

孢子丝菌病（Sporotrichosis）是由孢子丝菌所致的累及皮肤黏膜及附近淋巴系统的感染性疾病，偶可累及其他器官（如眼睛、骨、关节、肺脏等），甚至播散全身，引起多系统损伤，严重时可威胁生命。因其缺乏特异性临床症状和病理学表现，极易误诊。现报告西藏民族大学附属医院收治的1例误诊淋巴管型孢子丝菌病为化脓性肉芽肿的病例。

1 病例资料

1.1 临床资料

患者女，72岁，农民。因“右上臂及右前臂结节及溃疡不愈，伴红肿及疼痛2月余”于2024年7月1日至我院就诊。2月前右手背部出现红肿，伴疼痛，逐渐累及右前臂、右上臂，出现串珠状结节、溃疡、脓液，曾于当地医院就诊，考虑化脓性肉芽肿，曾口服头孢菌素、左氧氟沙星、美洛西林，效果不佳。患者无发热；否认外伤史；久居四川，有务农史，无旅游史。既往体健，其余部位未发现皮疹。

1.2 皮肤科检查

皮肤科检查：右上肢可见串珠状分布的暗紫红色结节，皮温升高，部分皮疹有波动感，可见破溃性分泌物，压痛明显（图1）。皮损深部分泌物涂片直接真菌荧光染色示：检见少量出芽酵母细胞，形态疑似马拉色菌属（图2）：

1.3 病原微生物检验

1.3.1 表型及质谱鉴定

取破溃深处脓性分泌物接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基（sabouraud dextrose agar， SDA），分别放置于28 ℃和35 ℃环境中培养。28 ℃培养7 d后，呈菌丝相菌落生长，深褐色，边缘颜色较浅，直径约为4 mm（图3A）。原始菌落点种于SDA培养基，28 ℃培养14 d，见直径约4.5 cm，中央呈褐色隆起，周边呈乳白色皱褶，绒毛样菌落（图3B）； 35 ℃培养7 d后，呈酵母相菌落生长，浅褐色，直径约2 mm（图3C）。

菌丝相菌落经琼脂小培养后制片进行棉兰染色，显微镜下观察到直、薄、透明和有隔膜的菌丝，菌丝有分枝，可见两种类型分生孢子，一种为有柄的分生孢子，在分生孢子梗顶端呈花瓣样分布（图4A），大多数柄呈直角分枝；另一种为无柄的分生孢子，于菌丝两侧呈袖套样分布（图4B）。根据其表型特征及质谱被鉴定为申克孢子丝菌复合群（Sporothrix schenckii complex）（图5）。

1.3.2 分子生物学鉴定

经真菌ITS基因序列测定，测序结果经BLAST比对显示球形孢子丝菌Sporothrix globosa（LC317793.1和LC636182.1）100%符合。

1.3.3 体外药敏试验

采用郑州安图真菌药敏检测试剂盒对菌丝相真菌进行体外药敏试验。结果如表1。

1.4 病理学检查和临床诊断

组织病理学：表皮增生，呈灶状坏死，真皮层弥散性炎症细胞浸润，以淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞为主，提示化脓性肉芽肿性炎；过碘酸雪夫（PAS）染色初检阴性，后因病原微生物检验出申克孢子丝菌复合群后，重新阅片发现真皮中下层红染的圆形孢子及出芽孢子结构（图6），抗酸染色阴性。

临床诊断：根据患者临床表现、病原学检验和组织病理学检查，最终诊断为淋巴管型皮肤孢子丝菌病。

2 治疗及预后

由于本例患者长居农村，就医不便，给予单独口服伊曲康唑200 mg，2次/d。连续口服2个月后，皮损基本愈合，大多数皮疹缩小（图7A），但监测到肝功能异常，更改伊曲康唑剂量为1次/d，同时给予水飞蓟宾胶囊140 mg，3次/d。截至目前，患者皮疹基本变平消退（图7B），肝功能正常。

3 讨论

孢子丝菌病在我国发病率居全球前列^［1-3］，且广泛分布，几乎所有省份均有病例报道^［1］，而陕西省病例报道较少，仅在谭升顺等^［4］报道438例皮肤真菌病病原菌的分析中发现2例皮肤淋巴管型孢子丝菌。孢子丝菌主要通过破损的皮肤、呼吸道感染致病，且与职业关联紧密^［3］，园林工人、农民、矿工和木材开采者患病概率较高^［5］，感染概率取决于职业暴露风险，职业与生活习惯影响着个体的暴露程度。本例患者为务农人员，属于好发人群。

在我国，球形孢子丝菌是孢子丝菌病的主要致病菌种^［6］，多导致皮肤型孢子丝菌病，尤其是固定型和淋巴管型。申克孢子丝菌和巴西孢子丝菌也常引起淋巴管型孢子丝菌病，但巴西孢子丝菌毒力特别强，可引起严重皮肤症状、眼部后遗症及超敏反应^［7］。本研究患者最终诊断为球形孢子丝菌导致的淋巴管型孢子丝菌病，与国内孢子丝菌的主要致病菌种一致。

孢子丝菌病典型的症状为结节、浸润斑块和糜烂等皮损表现，因其临床表现易与其他皮肤病混淆，如分枝杆菌病、放线菌病、芽生菌病、隐球菌病、坏疽性脓皮病^［8-9］等，也容易被误诊为肺结核或其他由动物传播的疾病。

本例患者曾被误诊为“化脓性肉芽肿”，可能原因有以下几个方面：① 淋巴管型孢子丝菌病在陕西并不常见，医师对于患者右手手背先出现皮下结节，后沿淋巴管从右前臂到右上臂向心性出现新结节，并排列成串的皮疹发展并不敏感；② 病理科对本病警惕性不高，且此病例活组织病理学检查示棘层不规则增厚，真皮浅中层有大量炎性细胞浸润，未见典型的“三区病变”，初诊未考虑到真菌感染可能，后经真菌培养表型和质谱鉴定为申克孢子丝菌复合群后，重新阅片，检出出芽酵母细胞和圆形孢子；③ 孢子丝菌病是深部真菌病，本例患者最初可能只从溃疡表面取材，并未取到深部组织，导致培养阴性，所以被误诊为化脓性肉芽肿。本次就诊在取得患者同意后，取溃疡深处脓液进行微生物培养，最终成功培养出球形孢子丝菌。

化脓性肉芽肿组织病理学表现为真皮内大量的内皮细胞和毛细血管，表皮棘层增生，呈现领圈样的结构，常伴有大量炎性细胞浸润。单凭组织病理学结果，在孢子丝菌病病理学表现不典型时，难以鉴别。故要结合临床特征、微生物培养、表型及质谱鉴定、分子生物学鉴定来明确诊断^［6-7］。

此外，荧光染色法^［10］、血清学^［11］、免疫学和分子生物学技术^［12］也逐渐被应用到诊断和菌种鉴定中。在实际操作过程中，诸如采样环节，可能出现样品受到污染或者取材位置不当等情况，导致假阴性结果。

通过对本病例的深入分析，可以认识到，详尽全面的病史采集、精准到位的标本采集、规范严谨的真菌培养以及准确可靠的活组织病理学检查，对于孢子丝菌病的诊断具有至关重要的意义。这些环节相辅相成，缺一不可，准确鉴别孢子丝菌复合群物种对理解其流行病学特征和致病性至关重要，有助于制订科学合理的治疗方案和采取行之有效的防控措施，使患者能够得到及时有效的治疗。

参考文献

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基金资助

西藏民族大学校内科研项目(24MDY16)

西藏民族大学校内科研项目(24MDQ10)