对比不同吻合方式在超低位直肠癌括约肌间切除术后患者肛门功能结局与生活质量

A comparative study on anal functional outcomes and quality of life after intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer with different anastomosis methods

摘要

目的 评估手工缝合与吻合器吻合在超低位直肠癌括约肌间切除术（intersphincteric resection， ISR）后对患者肛门功能及生活质量的影响。 方法 纳入2023年1月至2024年12月延安大学附属医院肛肠外科同一组医师行超低位直肠癌括约肌间切除术患者50例；采用随机分组法，将50例患者分为手工缝合组（n=25）和吻合器吻合组（n=25），两组均接受肛门直肠生理测试，分别使用Wexner肛门失禁评分（Wexner incontinence score，WIS）、伯明翰肠道及泌尿系症状问卷（Birmingham bowel and urinary symptoms questionnaire，BBUSQ）和低位前切除综合征评分（low anterior resection syndrome score，LARS）综合评估肛门直肠功能，同时使用健康调查简表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）评估生活质量。 结果 两组LARS评分结果差异无统计学意义。手工缝合组WIS评分高于吻合器吻合组［（12.3±4.28）分vs（4.3±2.71）分，P＝0.001］，BBUSQ大便失禁评分高于吻合器吻合组［（46.08±17.02）分vs（12.90±8.39）分， P＝0.001］；手工缝合组在SF-36的总体健康（62.37±15.28）分vs（80.29±23.08）分与社会功能（59.39±23.42）分vs（94.77±26.59）分维度得分均显著更低（均P<0.05）。两组的肛门直肠生理学指标差异均无统计学意义。 结论 超低位直肠癌ISR术中，吻合器吻合在控制术后肛门失禁及改善患者生活质量方面优于手工缝合，是更优的手术方式选择；手工缝合因操作灵活，在特定解剖条件下仍具有选择价值。临床决策应个体化，术前需全面评估患者肛门功能。

Abstract

Objective To evaluate the effects of hand-sewn versus stapled anastomosis on anal function and quality of life in patients undergoing intersphincteric resection （ISR） for ultra-low rectal cancer. Methods Fifty patients who underwent intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer by the same surgical team in the Department of Colorectal Surgery， Yan'an University Affiliated Hospital between January 2023 and December 2024 were included. Using a randomization method， the 50 patients were divided into a hand-sewn anastomosis group （n=25） and a stapled anastomosis group （n=25）. Both groups underwent anorectal physiological testing. Anorectal function was comprehensively assessed using the Wexner Incontinence Score （WIS）， the Birmingham Bowel and Urinary Symptoms Questionnaire （BBUSQ）， and the Low Anterior Resection Syndrome Score （LARS）. Quality of life was evaluated using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey （SF-36）. Results No statistically significant difference was found in the LARS scores between the two groups. The WIS score was significantly higher in the hand-sewn group than in the stapled group ［（12.3 ± 4.28） points vs （4.3 ± 2.71） points， P=0.001］. The BBUSQ fecal incontinence score was also significantly higher in the hand-sewn group ［（46.08 ± 17.02） points vs （12.90 ± 8.39） points， P=0.001］. In the SF-36 assessment， scores for the general health （62.37 ± 15.28） points vs （80.29 ± 23.08） points and social functioning （59.39 ± 23.42） points vs （94.77 ± 26.59） points dimensions were significantly lower in the hand-sewn group （all P<0.05）. There were no statistically significant differences in the anorectal physiological parameters between the two groups. Conclusion Stapled anastomosis is superior to hand-sewn anastomosis in reducing postoperative anal incontinence and improving quality of life after ISR for ultra-low rectal cancer. Hand-sewn anastomosis remains an alternative in specific anatomical conditions. Clinical decisions should be individualized with thorough preoperative functional assessment.

关键词

超低位直肠癌 / 结肠肛管吻合术 / 手工缝合 / 吻合器吻合

Key words

Ultra-low rectal cancer / Coloanal anastomosis / Hand-sewn anastomosis / Stapled anastomosis

近年来，全球结直肠肿瘤发病人数日益增多。2022年国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的数据^［1-3］显示，结直肠癌新发病例约192万，其发病率高居第三。其中中国新发患者约占全球结直肠癌总数的近1/4，同时一年中有20余万例患者不幸离世，使得结直肠癌成为中国致死率第二高的恶性肿瘤，且其发病率及死亡率均呈现逐年上升的趋势。我国直肠癌患者中低位及超低位直肠癌约占60%^［4］。随着直肠癌患者5年生存率不断提高，人们对术后的长期生存情况越来越重视，这就使得术后肛门功能恢复效果和生活质量成为直肠癌治疗中的关键问题。在追求肿瘤根治与功能保留的平衡中，括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）已成为超低位直肠癌保肛手术的关键技术 ^［5］。然而ISR术后常见的低位前切除综合征，严重影响患者的生活质量^［6］。

吻合方式的选择，作为可能影响术后肛门功能的重要因素，至今仍存争议。吻合器吻合因其操作便捷、标准化程度较高，被外科医生广泛接受，但在极度狭窄的骨盆内应用时，吻合器吻合受到吻合难度大、成本高等因素的影响。手工缝合技术灵活性较强，但关于其术后功能结局评价的研究也不尽相同，且现有研究大多集中于两种技术的安全性及短期并发症，缺少结合客观肛门直肠生理检查与多维患者报告结局的系统性功能对比。本研究将综合运用客观生理检查与多维主观评价量表系统对比手工缝合与吻合器吻合后的功能结局与生活质量，以期为临床决策提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2023年1月至2024年12月延安大学附属医院肛肠外科就诊并由同一组医师完成的50例超低位直肠癌括约肌间切除术患者，采用随机数字表法将50例患者分为吻合器吻合组（n=25）与手工缝合组（n=25）。

纳入标准： ① 经病理学检查确诊为直肠癌，且瘤体距肛缘≤5 cm，并接受行括约肌间切除术；② 术前肛门功能正常；③ 患者体质指数≤30 kg/m²；④ 临床资料完整。排除标准： ① 术前存在活动性炎症性肠病；② 术前行新辅助放化疗者；③ 经影像学或病理学检查证实局部肿瘤复发或远处转移；④ 伴有严重心、肺、肾功能不全或认知障碍等影响功能评估的疾病。所有患者均签署了书面知情同意书，两组患者均未接受系统性术后肛门功能康复训练，仅在常规护理中进行基础宣教。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取改良截石位，采用五孔法置入Trocar建立腹腔镜操作通道。分离、清扫肠系膜下动脉周围淋巴结并注意保护左结肠动脉。沿融合筋膜间隙隧道式分离直肠周围组织，男性前方到前列腺上缘，横断邓式筋膜，女性沿阴道后壁向下分离，均游离至肛提肌裂孔平面。切断裂孔韧带进入括约肌间沟，同时经肛门扩肛后于齿状线上方适形切开黏膜、黏膜下层及内括约肌，沿括约肌间平面向上分离，与腹腔组会师。在腹腔镜直视下确定切缘，完整切除肿瘤、直肠系膜及部分内括约肌。手工缝合组：经肛牵开器暴露直肠，采用3-0可吸收线单纯间断全层缝合肠管。吻合器组：将抵钉座采用荷包缝合固定在近端结肠，远端直肠置入吻合器，完成结肠、直肠吻合。所有患者均未常规行预防性回肠造口。

1.3 评估方法与指标

采用标准化问卷与客观生理检测方法，对所有入组患者进行全面评估，主要包括以下几个方面：

1.3.1 Wexner肛门失禁评分（Wexner incontinence score， WIS）^［7］

采用该量表量化排便失禁的严重程度。从固体粪便、液体粪便、气体失禁、需使用护垫及生活方式改变共5个项目进行评分。各项目根据失禁频率分为5个等级（从不、<1次/月、<1次/周、<1次/日、>1次/日），分别计0~4分。将所有项目得分相加得到总分，范围0~20分。总分越高，表示失禁程度越严重。

1.3.2 伯明翰肠道及泌尿系症状的问卷调查（Birmingham bowel and urinary symptoms questionnaire，BBUSQ）^［8］

该问卷用于综合评价盆腔术后的相关症状，主要包括便秘、排便不尽感、大便失禁及排尿症状。该问卷共含22个条目，从粪便储存功能、排便功能障碍、大便失禁及泌尿系统症状4个维度进行评分。各条目根据症状频率或严重程度赋予相应分值，按标准化规则计算各维度得分及总分。将得分与推荐的分界值进行比较，高于分界值提示存在临床相关的肠道或泌尿系症状。

1.3.3 直肠癌低位前切除术后综合症评分（low anterior resection syndrome score，LARS）^［9］

基于肠道功能对患者生活质量影响的认知，该量表该量表包含5个条目：气体失禁、液体粪失禁、排便频率、簇状排便（1 h内再次排便）、便急。各条目根据发生频率计分（分值详见量表），总分0~42分。根据总分将患者分为无LARS（0~20分）、轻度LARS（21~29分）、重度LARS（30~42分）。

1.3.4 生活质量评估

健康调查简表（medical outcomes study 36-item short-form health survey， SF-36）^［10］从生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能及精神健康共8个维度进行评分。每个维度包含若干条目，各条目根据不同的评分标尺（如2分制、3分制、5分制、6分制等）进行计分。将所有条目得分按维度汇总后，转换为0~100分的标准化得分。得分越高，表示该维度对应的生存质量越好。

1.3.5 客观生理功能检测

所有患者均接受由同一名操作者行肛门直肠生理检测。检测设备：采用T-DOC^® Air Charged™ ARM高分辨率肛门直肠测压导管系统进行检测，数据通过Laborie Urodynamics系统采集，并由Delphis IP处理器分析。运动功能评估：患者于安静状态下测量最大静息压，嘱患者尽全力收缩肛门，记录最大缩窄压，并计算其与静息压的差值（即压力增量）。上述测量重复3次，取平均值。感官功能评估：通过导管末端附带的球囊进行直肠感觉功能评估。球囊在直肠内缓慢充气，分别记录患者首次产生直肠感觉的容量（初始感觉阈值）、出现持续排便感的容量（初始便意容量）、耐受的最大容量（最大耐受容量）。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计软件进行分析，连续性计量资料经Shapiro-Wilk检验证实符合正态分布，以（\overline{x}\pm s）表示，组间比较采用独立样本t检验。分类计数资料以频数表示，组间比较使用χ²检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入50例患者，其中25例为手工缝合，其中男性12例，女性13例，平均年龄66.5岁（55~72岁）；25例为吻合器吻合，其中男性11例，女性14例，平均年龄57岁（33~77岁）。两组基线资料及围手术期特征差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05，表1）。

2.2 功能评估比较

在LARS评分中，手工缝合组与吻合器吻合组分别为（28.49±8.35）分和（23.5±8.32）分，差异不具有统计学意义（P>0.05）。在评估肛门控制功能的WIS评分中，手工缝合组得分高于吻合器吻合组（P<0.05，表2）。

BBUSQ问卷进一步从多个维度评估了盆腔症状。在便秘情况、排泄不尽感、排尿症状方面，两组评分差异无统计学意义（P>0.05）。在大便失禁方面，手工缝合组评分显著高于吻合器吻合组，两组评分差异有统计学意义（P<0.05），手工缝合组评分超出该量表推荐的异常临界值，而吻合器吻合组处于正常范围内。

2.3 生活质量评估比较

SF-36量表从8个方面进行患者的生活质量的评估，详见表3。其中手工缝合组在各个方面的平均得分低于吻合器吻合组，提示该组患者术后生活质量总体倾向更差。两组在总体健康［（62.37±15.28）分 vs （80.29±23.08）分，t=-3.24］与社会功能［（59.39±23.42）分 vs （94.77±26.59）分，t=-4.99］两个方面差异具有统计学意义（P<0.05）。在其余六个方面手工缝合组的平均得分普遍偏低，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 肛门直肠生理学比较

在反映肛门括约肌功能的运动指标上，两组患者的最大静息压、平均缩窄压、压力增量及咳嗽压力均处于正常参考值范围内，组间差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

在直肠感觉方面，手工缝合组的初始感觉阈值低于吻合器吻合组，手工缝合组初始便意容量和最大耐受容量都低于吻合器吻合组。结果表明接受手工缝合吻合的患者直肠感觉敏感性更高，直肠储备容量更小。

3 讨论

ISR作为超低位直肠癌保肛手术的关键技术，其安全性已得到广泛证实。该术式能保证肠道连续性且避免出现造口，可提高患者术后生存质量。目前，MERCURY Ⅱ研究组证实，若磁共振成像检查显示肿瘤扩展出固有肌层或肛门内括约肌并侵入括约肌间层，则需进行腹会阴联合柱状切除术（extralevator abdominoperineal excision， ELAPE），而ISR是一种安全有效的替代方案。ISR最早由Lyttle等^［11］提出，最初用于炎症性肠病的切除。1992年，Braun等^［12］对直肠癌的ISR应用进行了研究，结果显示经ISR手术的患者和经腹腔切除的患者5年内的存活率分别为62%和58%，且85%的患者术后恢复良好。2005年，Rullier等^［13］对出现肿瘤侵犯肛门内括约肌并接受ISR治疗的患者进行研究，发现使用辅助放射治疗能降低边缘阳性，有助于实施ISR。

此外，研究者们还对ISR术后功能进行探究，如Konanz等^［14］比较了经腹低位前切除术（low anterior resection， LAR）、腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection， APR）和ISR术后患者的生活质量，发现这三组患者在整体生活质量、情感、社会和认知功能方面无显著差异。Koyama等^［15］对分别经ISR手术、LAR手术和APR手术的患者术后效果进行比较，发现三组患者的局部复发率相似，且ISR组患者与LARS组患者在排便频率方面没有差异；ISR组患者的WIS评分也明显较LAR组患者差，但两组患者的生活质量相似。

本研究通过多方面的功能评估证实，在超低位直肠癌ISR术中手工缝合与吻合器吻合均能实现括约肌保留，但两者在术后功能结局与生活质量上存在一定的差异。手工缝合组在Wexner评分与BBUSQ大便失禁方面表现更差，一方面可能与手工缝合时对肛管感觉神经末梢造成一定的泛损伤有关；另一方面也与能否成功重建肛管高压区解剖结构有关。两组患者在客观的肛门直肠运动生理指标上无明显差异，手工缝合组患者的直肠感觉容量偏低，可能预示着直肠感觉更敏感、储备容量更低，这可能是导致便急、便频等症状的原因之一。在生活质量方面，手工缝合组SF-36量表中社会功能方面得分偏低，提示肛门失禁可能对患者造成心理上的隐匿性损害。失禁症状可能导致患者因担心尴尬而主动回避社交活动，从而造成社会隔离。所以在追求肿瘤疗效的同时要综合考虑治疗方式对患者长期生活质量的影响。有研究^［16］表明，术后早期、持续的提肛训练有助于降低暂时性大便失禁的发生率及持续时间。本研究纳入的两组患者均未接受系统性的术后肛门功能康复训练，仅在常规护理中接受基础健康教育。因此，两组间功能结局的差异主要归因于吻合方式的不同，而非康复干预的差异。

在超低位直肠癌ISR术中，吻合器吻合可以预防术后肛门失禁和提高生活质量，虽然手工缝合操作复杂，但在骨盆较严重狭窄、无法设置吻合器或患者经济条件受限时仍有优势。临床决策需要遵循个体化原则，术前对患者的肛门功能、肿瘤特征和社会心理等情况进行综合评估。本研究提供了初步证据，相关结论仍需更大规模的研究予以确认，并需建立长期的随访机制。

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基金资助

延安市科技局项目(2024-SFGG-114)

延安市科技局项目(2024-SFGG-185)