克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种可发生在消化道全程并累及肠壁全层的慢性疾病，近年来在中国发病率逐年升高，其发生部位以回肠末端及结肠常见，同时伴小肠受累的患者可高达70%
[1]。小肠狭窄是其常见并发症。在首次发现CD的患者中，表现为小肠狭窄者约5%，未来20年进展为狭窄者的概率高达50%
[2-3]。结肠镜通过回盲瓣只能达到回肠末端10 cm以内。双气囊小肠镜(double-balloon endoscopy，DBE)可从小肠黏膜面观察炎症情况，是诊断CD小肠受累的金标准
[4]。DBE最常见的适应证是消化道出血类疾病，小肠狭窄和活动性CD也是其主要的适应证，其诊断小肠狭窄准确率达95%
[5-6]。然而，DBE因其具有侵入性、并发症风险和高昂价格令患者较难接受，且在医疗条件差的地区难以普及。对于因多次肠道手术导致严重腹腔粘连或小肠严重狭窄者，DBE无法到达或通过狭窄部位，导致不能全面评估狭窄及其远段肠管情况。
肠管超声(intestinal ultrasound，IUS)具有安全、非侵入、价格低廉的特点，易于推广，可全面评估狭窄部位情况(包括狭窄定位、长度及其肠壁、肠周情况等)且不受管径限制。小肠充盈超声(small intestinal contrast ultrasound，SICUS)需患者口服造影剂(通常为甘露醇或聚乙二醇溶液)后进行IUS检查，可使肠管充盈并排除气体干扰，肠壁结构与造影剂对比度提高而使显像更清晰。一项荟萃分析
[7]表明，SICUS在诊断CD并发症方面的效能较传统IUS更优。早期诊断狭窄并采取药物治疗可以有效预防严重并发症的发生
[3]。因此，提高超声对小肠狭窄的诊断效能十分重要。
DBE检查分为经口与经肛2种路径。因小肠解剖迂曲冗长，单一路径难以完成全小肠检查，经口多可达回肠中段，经肛多可达空回肠交界处。合理选择进镜路径有助于减轻患者身心和经济负担，缩短操作时间，提高诊断效率。既往DBE的路径选择往往依赖于临床症状、胶囊内镜及CT小肠成像(CT enterography，CTE)/磁共振小肠成像(magnetic resonance enterography，MRE)
[8]，关于SICUS协助DBE选择检查路径的研究较少。
本研究旨在探讨SICUS诊断CD小肠狭窄的应用价值，为DBE路径选择提供更多参考方式，发现更多SICUS下小肠狭窄的特征性表现，以提高诊断效能，为CD患者诊治方式的选择提供更精准的、有价值的参考信息。
1 对象与方法
1.1 伦理声明
本研究已获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(审批号：快23778)。
1.2 对象
回顾性收集2023年3月至2024年12月于中南大学湘雅三医院因腹胀、腹泻、呕吐等临床表现疑诊为狭窄型CD患者的相关资料。纳入标准：1)经内镜检查、影像学检查或组织病理学检查和随访结果确诊为CD；2)就诊1个月内先后完成SICUS及DBE检查，且检查期间无明显病情变化(如发生梗阻、穿孔等需行手术治疗)；3)年龄≥18岁。排除标准：1)仅结肠和上消化道受累而小肠不受累；2)合并CD以外的其他炎症性肠道疾病(如溃疡性结肠炎、感染性结肠炎、肠结核等)；3)合并其他自身免疫性疾病；4)合并严重心脏、肝、肾疾病而无法进行小肠镜检查；5)既往有肠道外伤史、手术史或合并肛周脓肿、瘘管形成，以及病情严重需要手术治疗；6)孕妇。
1.3 SICUS检查
SICUS检查前准备：检查前患者均保持空腹状态6~8 h，前1 d进餐为低渣食物(如面条、稀饭)，对于耐受者检查前1 h适当饮用1 000 mL左右2.5%等渗甘露醇溶液行肠道准备。SICUS检查均采用Siemens Healthineers(德国西门子公司)彩色多普勒超声仪探头5C1(1~5 MHz)及10L4(4~10 MHz)进行。
SICUS下小肠狭窄标准如下(三者符合其一；
图1)：1)肠腔狭窄并近端扩张。符合肠壁厚度(bowel wall thickness，BWT)>3 mm，肠腔内径小于1 cm，伴有近端肠管扩张内径>2.5 cm
[9]。2)肠腔狭窄并走行扭曲成角。符合BWT>3 mm，肠腔内径小于1 cm，观察CD受累小肠在腹腔内的走行情况，与相邻正常肠管对照，走行僵直，部分扭曲成角(远端与近端走行≤90°)并被周围炎性肠系膜脂肪(inflammatory mesenteric fat，i-fat)包裹，近端管腔未扩张者同样认为狭窄。3)肠腔狭窄并蠕动情况差。符合BWT>3 mm，肠腔内径小于1 cm，检查期间观察CD受累小肠蠕动情况，与周围及相邻正常肠管对照，多种方式刺激肠管蠕动(如探头挤压、嘱患者腹式深呼吸等)。若病变肠管仍无活动，或肠内容物被动运输至远端肠腔或发生往返运动，即使近端管腔无明显扩张同样诊断为肠腔狭窄。
SICUS下定位患者小肠受累最严重的部位(BWT最厚处)，采集其BWT、肠壁层次结构(bowel wall stratification，BWS)、彩色多普勒血流信号(color doppler imaging signal，CDS)及i-fat，测量标准参考国际肠道超声肠段活动性评分(international bowel ultrasound segmental activity score，IBUS-SAS)
[10]，最后计算IBUS-SAS得分。
1.4 DBE检查
消化内科医师结合临床症状、实验室检查、胶囊内镜或CTE/MRE检查结果后选择经口或经肛路径DBE。检查前准备方法参考《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019，上海)》
[11]。使用的仪器为EN-450T双气囊小肠镜(日本富士能公司)，内镜长度为200 cm，气囊的外套管长度为145 cm。操作者为2名经验丰富的消化内科小肠镜操作医师(1名为主要操作者，1名为助手)，当进镜时发现肠腔狭窄、阻力大，继续进镜时有小肠穿孔、小肠出血风险时则停止进镜，记录狭窄肠段。若病变肠段多，征求患者同意后则同时行经口及经肛DBE，一端进镜未发现明显病灶，则在黏膜下注射美蓝或钛夹定位标记，从另一端进镜完成对接。
1.5 CTE检查
检查前肠道准备，前1 d晚饭后口服泻药清洁肠道。耐受的患者检查前1 h左右匀速饮用完2.5%等渗甘露醇溶液2 000 mL。于CTE检查前10 min肌肉注射山莨菪碱，注射剂量为0.2 mg/kg，抑制肠道蠕动，使胃肠道张力减退。使用Somatom Sensation 64排螺旋CT(德国西门子公司)，扫描参数：层厚为5 mm，层间距为5 mm，管电压为100~120 kV，管电流为200~400 mA。扫描时期分为平扫期、动脉期及门脉期。平扫结束后，以3 mL/s的速率经肘前静脉注射碘海醇对比剂(90~100 mL)。CTE小肠狭窄诊断标准：肠管内径小于10 mm或与相邻肠腔比小于50%，并且近端肠腔扩张>3.0 cm
[12]。
1.6 统计学处理
使用SPSS 27.0统计学软件进行数据统计与分析。计数资料以频率或百分比表示。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料以中位数(第1四分位数，第3四分位数)表示。计算Kappa值评价不同观察者及检查方法测量结果的一致性，>0.75表示高度一致。采用二元Logistic回归分析进行多因素相关性分析。采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价SICUS参数及CTE诊断小肠狭窄的诊断效能。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 研究对象基本特征
收集临床怀疑为CD合并小肠狭窄患者共80例，其中有67例患者完成CTE检查。患者年龄为(38±12)岁，基本特征具体见
表1。
2.2 SICUS及CTE对CD小肠狭窄的诊断性能
SICUS、CTE诊断CD小肠狭窄的检查结果见
表2。以DBE诊断为参考标准，经SICUS检查诊断为小肠狭窄患者共57例，诊断准确率为91.3%，敏感度为96.6%，特异度为76.2%[曲线下面积(area under the curve，AUC)=0.864，
P<0.001]；行CTE检查患者共67例，经小肠CTE成像诊断为小肠狭窄患者共43例，诊断准确率为85.1%，敏感度为91.5%，特异度为70.0%(AUC=0.807，
P<0.001；
图2)。
2.3 SICUS和CTE定位狭窄肠段与DBE检查结果的一致性
以DBE诊断为参考标准，SICUS一致诊断为小肠狭窄患者共57例，其中经SICUS诊断为多处小肠狭窄患者共20例，位于空肠患者6例，位于回肠患者9例，空、回肠均有狭窄的患者5例；诊断为1处小肠狭窄患者37例，位于空肠患者6例，位于回肠患者31例。对于空、回肠均有狭窄的患者，定义经肛或经口DBE进镜至狭窄处肠段与SICUS检查肠段有一处相同则为结果一致。此外，1例患者行SICUS检查发现空回肠共3处狭窄，后经口及经肛DBE发现空、回肠均有狭窄，而CTE检查提示狭窄位于回肠。SICUS与经口或经肛DBE对于定位狭窄肠段有高度一致性(Kappa值=0.867，
P<0.001)；CTE与经口或经肛DBE对于定位狭窄肠段有中等一致性(Kappa值=0.558，
P<0.001；表
3、
4)。
2.4 SICUS下病变肠段特征与小肠狭窄的相关性
以DBE诊断为参考标准，将80例患者分为狭窄组(n=59)和非狭窄组(n=21)。狭窄组的IBUS-SAS显著高于非狭窄组(77.26±21.74 vs 34.04±21.58，P<0.001)。狭窄组的BWT显著大于非狭窄组[(7.28±3.18) mm vs (4.79±1.73) mm，P<0.001]。蠕动差的小肠BWT显著大于蠕动好的小肠[(8.17±3.73) mm vs (5.48±1.71) mm，P<0.001]。
除狭窄近端肠腔扩张>2.5 cm外，SICUS检查还观察了其他超声表现，包括走行是否成角、蠕动情况。将BWT、CDS、BWS、i-fat这4个超声参数及SICUS特征性表现行单因素二元Logistic回归分析后纳入多因素二元Logistic回归模型，结果显示：超声特征如近端扩张(
OR=14.78，
P=0.008)、走行成角 (
OR=8.92，
P=0.030)、蠕动情况差(
OR=17.38，
P=0.017)为发生DBE狭窄的独立风险因素(
表5)。
2.5 SICUS超声特征评估小肠狭窄的诊断效能
狭窄组和非狭窄组SICUS超声特征分布图见
图3。走行成角和蠕动情况的阳性预测值分别为87.5%、91.4%，特异度分别为90.0%、85.7%(
表6)。
狭窄组DBE镜下常表现为肠腔扭曲变形、肠腔成角、纵行或裂隙样溃疡、黏膜肿胀、瘢痕形成等。病变肠段处这些特征可有一种或多种同时具备。
SICUS表现为假阴性的2例患者均为以瘢痕形成为主的狭窄，当DBE镜下表现为以瘢痕形成为主的狭窄时，SICUS不易识别。此外，SICUS发现肠道走行成角、扭曲的病变肠段共23例，其中有21例患者的DBE诊断为狭窄，而有17例患者在DBE下亦表现为肠腔成角并扭曲变形。
3 讨 论
CD可透壁性消化道全层受累，小肠受累可达70%，孤立型小肠CD患者可达30%
[1, 13]。普通内窥镜仅可检查上消化道、结肠及部分回肠末端，小肠受累的CD患者的诊断依赖于DBE检查，断层影像学检查被认为是一种良好的补充方式
[14]。
狭窄是CD最常见的并发症，也是对患者病情进行危险分层的重要参数。根据病理学组织不同，狭窄可分为炎症型、纤维型及混合型狭窄，其治疗方式亦大有不同
[5, 15]。早期诊断并治疗狭窄可有效改善患者生活质量，预防急性并发症(急性肠梗阻、肠穿孔等)，延缓炎性狭窄进展至不可逆的纤维性狭窄。目前诊断炎性狭窄和纤维性狭窄的金标准仍是病理学活检，其评分系统尚存在较大异质性，而且由于小肠镜无法对肠管全层取材，常为内表层的黏膜组织等原因，对于非手术患者鉴别狭窄病理类型仍难度很大，临床常以诊断性治疗作为鉴别手段。研究
[7, 15-16]表明SICUS对小肠狭窄的诊断准确性与CTE、MRE高度一致。
IUS对于首次发现的小肠狭窄诊断标准为肠腔内径小于1 cm并近端肠腔扩张小于25 mm
[5]。实际检查过程中，口服甘露醇可能有不良反应，包括呕吐、腹泻、腹胀等，患者也可能因狭窄症状无法耐受口服1 000 mL造影剂，导致肠管无法完全充盈，增加传统IUS和CTE假阴性的概率。Hu等
[17]发现：与DBE相比，CTE在症状轻微或早期的小肠狭窄患者中检出率较低(79.5% vs 90.1%)，CTE诊断小肠狭窄需要患者做好肠道准备并满足严格的形态学标准(肠腔内径小于1 cm或比相邻肠腔小于50%，并且近端肠腔扩张>3.0 cm)。由于CTE静态成像的特点，症状轻微者或早期狭窄者在CTE扫描的短时间内可能表现为近端无扩张或轻微扩张。因此，本研究并未将肠腔扩张>25 mm当作唯一诊断标准，还观察了其他超声参数，包括走行是否成角、蠕动情况等。目前关于走行成角及蠕动情况差等超声表现在诊断小肠狭窄方面的应用研究较少。本研究结果提示走行成角、蠕动情况差这2种SICUS超声表现诊断小肠狭窄均显示较高的特异度(90.0%、85.7%)和阳性预测值(87.5%、91.4%)，同时提高了SICUS发现病变的总体敏感度。本研究中超声特征“近端肠腔扩张>25 mm”表现出更优的特异度和阳性预测值(90.5%、94.1%)，狭窄组敏感度仅54.2%，这可能是由于研究对象中有一部分患者是不完全性肠梗阻，肠内容物可以部分通过狭窄肠段，以及饮用造影剂量较少等原因。
走行成角诊断小肠狭窄的定义为：与相邻正常肠管对照，走行僵直，部分扭曲成角(远端与近端走行≤90°)并被周围i-fat包裹；管腔小于1 cm，当近端管腔未扩张时同样认为狭窄。肠管成角通常见于既往行腹腔手术而引发肠管粘连的患者。本研究DBE下见小肠成角者共17例，均与SICUS下超声表现一致，这些患者无既往腹腔手术史，这可能是由于CD其透壁性炎症，引起肠系膜或i-fat与肠管发生炎症性粘连，使得肠管粘连成角，导致SICUS和DBE均有类似表现。检查过程中配合超声探头加压可疑“走行成角”肠管，同时嘱患者腹式深吸气增加腹压，可以刺激肠管蠕动，从而动态观察可疑肠管是否真正有“成角、粘连”等异常改变。
此外，本研究将蠕动情况纳入小肠狭窄的诊断标准中。蠕动情况差定义为：BWT>3 mm，与周围及相邻正常肠管运动对照，若在较长的观察时间内无运动，且肠内容物被动由近端肠管挤压至管腔或发生往返运动则判断为狭窄。正常小肠含有肠内容物时，其运动形式主要有2种：分段收缩(研磨和混合食物)和蠕动收缩(传送食物)
[18]。然而当小肠发生炎性改变或纤维性狭窄时，肠壁明显增厚。增厚肠壁以黏膜下层及固有肌层为主，或者透壁炎症使肠壁全层层次结构消失，影响小肠上述2种形式的运动功能。此外，本研究发现蠕动情况差的小肠肠壁的BWT与蠕动情况好的小肠相比明显增厚，过厚的肠壁也会影响肠管蠕动。得益于超声实时动态观察的优势，观察肠管蠕动情况可以提高诊断的准确性。本研究中CTE的小肠狭窄假阳性率较高(30.0%)，这可能与CT无法实时观察，扫描成像时肠管发生正常收缩运动引起管壁增厚管腔变窄导致的误诊有关。
CD患者小肠受累的诊断依赖于DBE检查，但DBE通常需要静脉麻醉，技术门槛高，且为侵入性检查，价格较昂贵，因此临床应用受限。目前，消化内科医师往往根据患者的临床症状、胶囊内镜、CTE/MRE选择进镜路径
[8]，一定程度上增加患者的经济负担和辐射负荷。放射影像学根据Cole分组法
[19]将小肠分为6组，第1组为十二指肠，位于中上腹部；第2、3组为空肠(空肠上、下段)，空肠上段位于左上腹部，下段位于左中腹部；第4、5、6组为回肠(回肠上、中、下段)，回肠上段位于右中腹部，中段位于右中下腹部，下段位于盆腔内。然而由于小肠属于腹膜内位器官，活动度大，这种体表定位判断小肠具体节段的方法并不准确。本研究的CT与DBE对病变肠管空回肠的定位有中等程度的一致性(Kappa值=0.558)，与之前的研究
[20-21]结果类似。Maccion等
[22]则发现MRE诊断CD空肠受累时敏感度较低。本研究结果表明，SICUS因其动态观察肠管内壁结构及连续追踪的优势，能准确定位小肠CD的病变部位，可协助优化小肠镜进镜路径，提高诊断效能，进而减轻患者的经济负担。此外，对于多处小肠严重狭窄患者，DBE具有一定局限性，即不能到达每一处狭窄病灶。SICUS则可以经腹观察到每段狭窄肠管情况，为临床医师提供更多信息。因此，基于SICUS发现及定位小肠狭窄的准确性、无创性、便捷性、经济性及可重复性，可以将SICUS作为诊断CD小肠狭窄、指导DBE进镜路径及监测CD治疗疗效的首选评估工具。
本研究尚存在一定的局限性。1)为回顾性研究，样本量较少，患者病理检查取材只限于肠管内表面组织，故未能将病理检查作为明确狭窄类型的金标准，未能明确鉴别炎性狭窄及纤维性狭窄的SICUS超声特征。2)结合DBE镜下表现，研究对象大部分为炎性狭窄；对于DBE显示瘢痕狭窄者，因样本量较少，且SICUS下表现多为假阴性，因此对于瘢痕狭窄的超声特征尚不明确。3)未加入弹性成像、经静脉超声造影等超声新技术。SICUS准确诊断及定位CD小肠狭窄是可行的，未来希望扩大样本量，验证SICUS作为随访并预测CD炎性狭窄疗效方法的可行性。
综上，本研究显示SICUS诊断CD并发小肠狭窄有较高的敏感度及特异度，与DBE有较高的一致性。小肠狭窄型CD有走行成角、蠕动差等相对特异的超声特征性表现，当患者无法耐受口服造影剂或肠腔无法充分充盈时，这2种超声特征有助于提高CD小肠狭窄的诊断效能。SICUS对小肠狭窄肠段定位准确，将其作为DBE进镜路径选择的首选评估方法是可靠、可行、经济的。
湖南省自然科学基金(2024JJ6608)
湖南省自然科学基金(2024JJ9232┫。This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province)
湖南省自然科学基金(China ┣2024JJ6608)
湖南省自然科学基金(2024JJ9232)
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