罕见上消化道大出血：十二指肠降段憩室内Dieulafoy病3例并文献复习

Rare massive upper gastrointestinal bleeding: Three cases of Dieulafoy’s disease within diverticula of the descending duodenal and a literature review

摘要

Dieulafoy病是一种可引发急性、致命性消化道大出血的罕见疾病，易被误诊、漏诊。2023年5月至2024年4月遵义医科大学附属医院及大方县人民医院收治3例十二指肠降段憩室内Dieulafoy病并发上消化道大出血患者，现报告其临床资料及诊疗经过，以期加强对该病的认知。患者均因消化道大出血就诊，表现为反复呕血、便血，且出血量大，经急诊胃镜确诊为十二指肠降段憩室Dieulafoy病。3例患者经内科药物治疗后，效果不佳。内镜下查看活动性出血位于十二指肠降段，使用十二指肠侧视镜观察，见病变均在十二指肠降段憩室内，经内镜下止血夹夹闭后均止血成功。十二指肠降段憩室内Dieulafoy病合并消化道大出血在临床上罕见，对于病因难以明确的消化道大出血，内镜下检查应高度警惕十二指肠降段，必要时使用十二指肠镜进行观察，特别要注意发生在憩室内的罕见出血病因，以防漏诊、误诊延误病情。

Abstract

Dieulafoy’s disease is a rare condition that can cause acute, life-threatening massive gastrointestinal bleeding and is prone to misdiagnosis and missed diagnosis. From May 2023 to April 2024, 3 patients with Dieulafoy’s disease within diverticula of the descending duodenum complicated by upper gastrointestinal bleeding were admitted to the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University and Dafang County People’s Hospital. Their clinical data and diagnostic and therapeutic processes are reported to enhance awareness of this disease. All patients presented with massive gastrointestinal bleeding, manifested as recurrent hematemesis and hematochezia with large-volume bleeding, and were diagnosed by emergency gastroscopy as having Dieulafoy’s disease within diverticula of the descending duodenum. After medical therapy, the outcomes were unsatisfactory in all 3 cases. Endoscopic examination revealed active bleeding located in the descending duodenum; using a side-viewing duodenoscope, the lesions were observed to be within the diverticula of the descending duodenum. Hemostasis was successfully achieved in all cases by endoscopic hemoclip placement. Dieulafoy’s disease within diverticula of the descending duodenum complicated by gastrointestinal bleeding is relatively rare in clinical practice. For gastrointestinal bleeding of unclear etiology, endoscopic examination should maintain a high index of suspicion for the descending duodenum, and duodenoscopy should be used when necessary. Particular attention should be paid to rare bleeding causes occurring within diverticula to avoid missed or incorrect diagnoses that could delay treatment.

Graphical abstract

关键词

Dieulafoy病 / 憩室 / 消化道出血 / 十二指肠 / 内镜治疗

Key words

Dieulafoy’s disease / diverticulum / gastrointestinal hemorrhage / duodenum / endoscopic therapy

Dieulafoy病又称为Dieulafoy溃疡，其发病率为1%~2%，病死率为8.6%，是引起急性、致命性消化道大出血的少见原因之一，易被误诊、漏诊^[1-3]。发生于十二指肠憩室内的Dieulafoy病合并消化道出血病例更为罕见，在既往文献[4-5]报道中仅有寥寥几例。笔者对2023年5月至2024年4月遵义医科大学附属医院(以下简称“我院”)及大方县人民医院收治的3例十二指肠降部憩室内Dieulafoy病合并消化道大出血患者的发病特点及诊治经过进行探讨，现报告如下。

1 病例资料

病例1，男，59岁，因“解黑便、呕血”入院，急诊予输血、扩容后以“消化道出血”收治入我院。患者入院1 d前无明显诱因解3次黑色稀便，总量约为2 000 mL，伴呕血1次，呈非喷射性咖啡样胃内容物，量少，约10 mL。患者既往有高血压病史8余年，长期口服苯磺酸氨氯地平片降压治疗；痛风性关节炎病史12余年，长期口服止痛药控制症状；既往脑梗死病史4余年，1年前诊断为冠心病并接受支架置入术，术后长期口服阿司匹林、氯吡格雷等药物。无肝炎、糖尿病病史；吸烟史30余年，平均20支/d，未戒；饮酒史10余年，平均200 mL/d，戒酒１年。体格检查：体温为36.5 ℃，呼吸频率为20次/min，心率为80次/min，血压为92/62 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，面色苍白，腹平软，肠鸣音较活跃，余无特殊。血红蛋白为93 g/L，白蛋白为26.7 g/L，其余指标均未见明显异常。患者入院后，予抑制胃酸分泌(注射用艾司奥美拉唑钠80 mg静脉泵入)、止血(氨甲环酸注射液0.5 g静脉输液，奥曲肽0.6 mg静脉泵入)、输血(补充红细胞2 U)、扩容(混合糖电解质注射液500 mL)等治疗，患者于次日凌晨再次排暗红色血便2次，总量约为500 mL，无呕血，收缩压为 85 mmHg，舒张压为45 mmHg，心率为135次/min，考虑为失血性休克。立即行急诊内镜检查：内镜进入胃腔后见大量咖啡样液体潴留(图1A)，胃及十二指肠球部黏膜无异常，十二指肠降部上段见大量鲜红色血液，用2%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，清除积血，保持视野清晰，十二指肠乳头旁见一憩室，憩室内见鲜红色血液持续渗出(图1B、1C)。更换十二指肠镜再次进镜，见憩室内有一浅表黏膜缺损(约 2 mm×2 mm)，中央见一向表面延展的突出血管(图1D)，呈搏动性渗血。镜下诊断：十二指肠降部乳头旁憩室内Dieulafoy病。立即应用２枚镜下止血钛夹夹闭渗血血管(图1E)，冰盐水反复冲洗至局部无出血及渗血(图1F)。再次更换常规胃镜，确认出血停止，退镜终止操作。术后继续予止血、抑酸护胃、积极补液等治疗，患者未再出现呕血或便血。患者大便转黄后于2023年5月29日出院。患者出院后第35天复查胃镜见十二指肠降段乳头旁憩室内2枚钛夹固定在位，继续随访至2024年12月，未再发出血。

病例2，女，70岁，因“血便4 d，呕血12 h”于2023年8月21日收治入院。3 d前患者无明显诱因出现暗红色血便，共2次，量约为1 000 mL，伴头晕、心慌，前往当地卫生院输液、输注红细胞及血浆治疗，期间间断便血，量约为1 000 mL。患者入院前12 h突发呕血，共5次，总量约为1 000 mL，伴头晕、心慌、恶心、四肢无力、腹部烧灼感，遂紧急送至我院急诊科，急诊予输血、扩容后以“消化道出血”收入消化内科。既往有高血压病史5年，风湿性关节炎病史10余年，8年前及1年前因“胃溃疡伴出血”于外院住院治疗(具体不详)，3年前及1年前因外伤分别行“左肘关节骨折内固定术”“左股骨骨折内固定术”。无糖尿病、冠心病、肝炎等病史，无烟酒嗜好。体格检查：体温为36.5 ℃，脉搏为89次/min，呼吸频率为21次/min，收缩压为98 mmHg，舒张压为64 mmHg；神志清楚，皮肤湿冷，睑结膜苍白。实验室检查结果：血红蛋白为41 g/L，白蛋白为 19.7 g/L，血糖为8.53 mmol/L，纤维蛋白原为1.46 g/L，D-二聚体为0.58 μg/mL。全腹部CT平扫和增强检查示：胃腔充盈差，十二指肠降部和水平部肠腔部分密度稍增高(图2)。入院诊断：上消化道出血，急性失血性贫血(重度)。转入消化内科后，予抑制胃酸分泌(注射用泮托拉唑钠80 mg静脉泵入)、止血(醋酸奥曲肽注射液0.3 g静脉泵入)、补充凝血因子及红细胞(红细胞2 U，新鲜冰冻血浆400 mL)、扩容(0.9%氯化钠注射液500 mL)及营养支持(10%葡萄糖注射液500 mL)治疗。2023年8月22日凌晨4点，患者仍间断解暗红色血便，总量约为550 mL，予输血、补液后行急诊胃镜检查。胃镜检查示幽门变形，幽门管前壁见一红色溃疡瘢痕，皱襞集中，未见活动性出血；十二指肠球部稍变形，未见明显的出血病灶，降部上段乳头下方见一巨大憩室，憩室内凹凸不平，有一嵴状隆起，隆起顶端处见一大小约0.2 cm×0.2 cm的血泡样病变，疑似裸露血管，予1枚安杰思夹子(11 mm)夹闭，余黏膜未见异常。术后诊断：1)十二指肠降部憩室内Dieulafoy病合并出血，钛夹止血术后；2)幽门管溃疡(S1期)；2)慢性非萎缩性胃炎。术后继续予以抑酸、补液等治疗；术后第4天，患者粪便转黄，复测血红蛋白为80 g/L，白蛋白为36.2 g/L，于2023年8月29日出院，截至2024年12月，患者随访期间未再发生出血。

病例3，男，75岁，因“呕血、黑便4 h”于2024年4月8日收治入大方县人民医院。患者入院前4 h无明显诱因出现呕吐1次，胃内容物呈非喷射性咖啡色，解黑色稀便2次，具体量叙述不清，病程中曾出现一过性意识障碍，呼之不应，持续1 min后神志转清，感全身乏力，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛等不适。遂紧急就诊于大方县人民医院急诊科，急诊予艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，完善检验、检查后以“急性上消化道出血”收入重症医学科。患者既往有高血压病史1年余，最高血压不详，长期口服硝苯地平片(具体剂量不详)控制血压；近30年来因“头痛”长期口服止痛药及激素药物(具体药物及剂量不详)；有脑梗死病史10余年(具体诊治经过不详)。无糖尿病、冠心病、肝炎等病史。有吸烟史50余年，以旱烟为主，具体量不详，未戒烟，无饮酒史。体格检查：体温为36.5 ℃，心率为87次/min，呼吸频率为20次/min，收缩压为88 mmHg，舒张压为 55 mmHg；神志清楚，口唇发绀、四肢冰冷，口唇黏膜、睑结膜及四肢甲床苍白。实验室检查结果：血红蛋白为95 g/L，总蛋白为40.16 g/L，白蛋白为23.5 g/L，尿素为8.6 mmol/L，凝血功能未见异常。入院诊断：1)急性上消化道出血；2)失血性休克。转入重症医学科后予抑制胃酸分泌(注射用艾司奥美拉唑钠80 mg静脉泵入)、止血(注射用生长抑素3 mg静脉泵入)、维持血压(重酒石酸去甲肾上腺素注射液8 mg静脉泵入)、营养支持(10%葡萄糖注射液500 mL)等治疗。2024年4月9日凌晨患者神志出现嗜睡，血氧饱和度及血压急剧下降，考虑为消化道活动性出血，立即行气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，予输注红细胞5 U纠正贫血、新鲜冰冻血浆500 mL提升胶体渗透压后行急诊胃镜检查。胃腔、十二指肠腔见大量鲜红色血液残留(图3A、3B)，反复冲洗及吸引后，食管、胃底、胃体部黏膜形态及色泽未见明显异常，胃窦小弯侧见一枚不规则溃疡，底覆白苔，大小约为0.4 cm×0.8 cm，周围黏膜充血水肿，未见活动性出血；幽门呈圆形，见血凝块溢出；十二指肠球部见鲜红色血液残留，冲洗后黏膜未见明显异常；降段见大量血液及血凝块附着(图3C、3D)，反复冲洗后见乳头上方有一憩室，底部有一裸露血管残端，直径约为0.3 cm×0.3 cm，可见搏动及活动性出血(图3E)，使用3枚钛夹夹闭后出血停止(图3F)。术后诊断：1)十二指肠降段憩室内Dieulafoy病伴出血，钛夹止血术后；2)胃窦溃疡(A1期Forrest III级)；3)慢性非萎缩性胃炎。术后继续予抑制胃酸分泌、止血、纠正贫血、营养支持等治疗，患者大便转黄后，于术后第9天出院，随访6个月，无复发。

上述3例均为高龄患者，均合并多种基础疾病，且长期服用多种药物(止痛药、抗血小板药物等)，均以突发性上消化道大出血为主要临床表现，主要症状为呕血和黑便，并迅速进展为失血性贫血或休克，经积极液体复苏和质子泵抑制剂持续输注等内科治疗后，患者仍持续存在活动性出血。紧急行内镜检查发现，3例患者的病灶均位于十二指肠降部憩室内并确诊为Dieulafoy病，其内镜下表现各有特征：病例1憩室内存在浅表黏膜缺损，中央可见一突出血管，呈搏动性渗血；病例2表现为憩室内裸露血管；病例3于憩室底部可观察到裸露血管残端，伴有搏动性出血。所有病例均成功实施内镜下止血夹夹闭术，术后随访均未发生再出血。

本研究已获得患者知情同意。

2 讨 论

Dieulafoy病是一种由罕见的血管异常引起急性上消化道出血的疾病，其特征是口径异常扩张的小动脉突出于胃肠道黏膜表面，在有合并症的高龄患者中更为常见^[6]。Dieulafoy病遍及整个消化道，但大多数发生在胃，少数发生在十二指肠，其他可见于空肠、结肠、直肠、食管和肛门^[5]。十二指肠Dieulafoy病多位于距胃十二指肠连接部6~10 cm处，占Dieulafoy病变的15%及消化道出血病因的3.5%，病死率高达23%~79%^[7]。十二指肠憩室发生率不足1%，而降部憩室内合并Dieulafoy病大出血者更为罕见^[8-10]。文献[11]报道70%的十二指肠憩室发生于降部内侧壁，余多见于水平部、升部及上部；十二指肠憩室的病因主要与生长发育过程中肠壁上出现某些薄弱点有关，在老年患者中可能与年龄增长导致的肠壁发生退行性变化有关。本组3例患者的憩室发生可能与后者有关。

既往文献^[12]表明，超过50%的Dieulafoy病患者有非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、阿司匹林和/或华法林的使用史，90%的患者伴随心血管疾病、风湿系统疾病、肾病和糖尿病等合并症。Dieulafoy病可发生于任何年龄，但在平均年龄为50岁的人群中发病率较高，男女发病比例为2꞉1^[2-3]。与其他部位的Dieulafoy病相似，既往文献^{[4, 13]}及本文报告的发生于十二指肠降部憩室的Dieulafoy病同样具有合并症多样的临床特点，且患者多存在长期服用NSAIDs、抗血小板药物及抗凝类药物的治疗史。因此，合并多种基础疾病和接受多重药物治疗的老年患者突发不明原因呕血和黑便时，应高度警惕Dieulafoy病，尤其是位于十二指肠降部憩室内的病变。

Dieulafoy病引起的出血通常是急性的，常表现为不明原因反复无痛性大量呕血、黑便，重者甚至发生失血性休克，很少有患者出现慢性、隐匿性胃肠道出血^[14]。Dieulafoy病的首选方法是内镜，其诊断标准：1)直径≤3 mm的微小黏膜缺损或正常黏膜处见喷射性出血；2)前述部位可见凸起血管，伴或不伴活动性出血；3）前述部位见新鲜点状血凝块附着^[12]。内镜超声检查(endoscopic ultrasonography，EUS)可通过检测黏膜下层异常血管辅助诊断^{[6, 15]}。急诊情况下因需紧急止血，其实施常受限。

由于十二指肠降部憩室内Dieulafoy病罕见，发病急，出血量大，因此极易误诊为其他消化道出血疾病。1)十二指肠溃疡。此病同样发生于老年患者且表现为突发上消化道出血。值得注意的是，消化性溃疡出血患者多有慢性上腹痛病史，而Dieulafoy病患者常表现为无痛性反复呕血和/或黑便。另外，十二指肠降部憩室内Dieulafoy病内镜下特点为：病灶微小，直径仅为2~5 mm，病灶中央可见小动脉破裂出血或破裂小动脉有血栓堵塞，血管残端直径通常在1~3 mm之间；缺损黏膜周围无炎症及溃疡，其余黏膜正常^[5]。而内镜下十二指肠溃疡表现为：溃疡呈现圆形或椭圆形的凹陷，底覆白苔或血痂，周围黏膜存在明显的充血、水肿表现，呈堤状隆起，周围皱襞向溃疡集中。2)药物相关性十二指肠炎。对于长期服用NSAIDs、抗血小板药物和/或激素类药物的患者，同样需警惕药物相关性十二指肠炎，其内镜下可见弥漫性黏膜充血、水肿、糜烂、点状出血，黏膜表面可见渗血或血痂。而十二指肠降段憩室内Dieulafoy病患者内镜下常表现为孤立性裸露血管，周围黏膜正常，常见喷射性出血^[5]。3)胆道系统疾病(如胆道肿瘤、胆管炎等)。鉴于十二指肠与胆道系统的密切解剖关系，当患者出现上消化道大出血且伴消瘦、腹痛、发热、黄疸等临床表现时，亦不能排除胆道系统疾病引起胆道出血的可能性，需高度警惕。

十二指肠降部憩室内Dieulafoy病位置隐匿，出血量大，大量血凝块遮挡视野，病灶易被忽略。直视内镜下有时很难观察十二指肠侧壁及憩室内情况，需要换用侧视的十二指肠镜来进行观察。并且内镜检查时机也很重要，在出血期间或出血后立即进行更容易发现病灶，但由于病灶微小、位置特殊、周围黏膜正常及出血的间歇性，通常需要多次内镜检查进行确诊^{[6, 12]}。约49%的Dieulafoy病在初次内镜检查时被发现，而33%的病变需要2次内镜检查才能明确出血源^[1]。因此，对于位于十二指肠降部憩室内的Dieulafoy病，临床医师更应该高度警惕。

由于出血量大，一般内科治疗效果不佳，目前内镜治疗已成为治疗出血性Dieulafoy病最有效的手段，手术成功率为75%~100%^[16]。十二指肠Dieulafoy病与胃Dieulafoy病的治疗方法相似，常用的内窥镜止血手术包括电凝、热凝、局部肾上腺素注射、硬化疗法、套扎和止血夹夹闭等^{[5, 17]}。与注射疗法相比，使用止血夹和套扎的机械止血疗法的初始止血效果更佳，成功率可高达95%，复发风险<10%^[18]。本组3例均为十二指肠降部憩室内的Dieulafoy病变，因病变隐匿于憩室内部，直视内镜观察受限。笔者在胃镜未寻找到病灶后，及时更换十二指肠镜检查，见十二指肠降段憩室内黏膜缺损或突出裸露血管后明确诊断。所有患者均行内镜金属夹止血治疗，术后无再出血。该治疗方式与He等^[5]和Relea Pérez等^[13]报道的十二指肠降段憩室Dieulafoy病患者的处理方案一致。笔者总结相关文献发现，十二指肠不同解剖部位的憩室Dieulafoy病行止血夹夹闭术的治疗效果良好(表1)。Anam等^[8]曾成功应用钛夹夹闭术治疗十二指肠水平部憩室内Dieulafoy病；Beatrice等^[14]亦报告了十二指肠球部这一特殊解剖部位憩室内Dieulafoy病的内镜夹闭止血成功的案例。目前尚未见文献报道其他内镜下治疗方案对十二指肠降部憩室内Dieulafoy病的疗效优势，但基于该病变的血管解剖特点，内镜下止血夹夹闭术应为有效治疗手段。

综上所述，十二指肠降段憩室内Dieulafoy病起病急骤、出血量大，紧急行内镜检查能够快速识别出血病灶、及时进行内镜下止血治疗，是挽救生命的关键。本病临床罕见，对于突发无痛性消化道大出血，尤其是共病多重用药的老年患者，需高度警惕。内镜探查应遵循精细化原则：当直视内镜观察受限时，建议换用侧视镜，在充分冲洗暴露病变后，若见血管残端或裸露血管，可行金属夹夹闭止血。

参考文献

[1] Reilly HF, Al-Kawas FH. Dieulafoy’s lesion[J]. Dig Dis Sci, 1991, 36(12): 1702-1707.

[2] Ulbricht J, Madea B, Doberentz E. Case report: fatal bleeding from a duodenal ulcer-Dieulafoy’s lesion?[J]. Int J Legal Med, 2022, 136(1): 203-208.

[3] Alfroukh K, Janajri ME, Mikkawi AE, et al. Complex presentation of a Dieulafoy lesion in a geriatric patient with multiple comorbidities[J/OL]. Cureus, 2023, 15(10): e47985[2024-12-01].

[4] de Benito Sanz M, Cimavilla Román M, Torres Yuste R. A Dieulafoy’s lesion in a duodenal diverticulum. An infrequent cause of UGIB[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2018, 110(4): 266-267.

[5] He ZW, Zhong L, Xu H, et al. Massive gastrointestinal bleeding caused by a Dieulafoy’s lesion in a duodenal diverticulum: a case report[J]. World J Clin Cases, 2020, 8(20): 5013-5018.

[6] Jeon HK, Kim GH. Endoscopic management of Dieulafoy’s lesion[J]. Clin Endosc, 2015, 48(2): 112-120.

[7] Qasim A, Schmidt P, Bhatt T, et al. Dieulafoy’s lesion of the duodenum: a rare and fatal cause of gastrointestinal bleed [J/OL]. Cureus, 2023, 15(6): e40050[2024-12-01].

[8] Anam H, Abhilash P, Sumant I, et al. Endoscopic hemostasis of a bleeding diverticular Dieulafoy’s lesion in the third portion of duodenum[J]. Saudi J Med Med Sci, 2022, 10(2): 177-178.

[9] Ojeda Gómez A, Brotons Brotons A, Íñigo Chaves AM, et al. Upper gastrointestinal bleeding due to duodenum diverticulum: a challenge for the endoscopist[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2022, 114(3): 179.

[10] Esteban MJ, Sureen A, Herlihy D, et al. Massive hematochezia from a large bleeding duodenal diverticulum[J]. Case Rep Gastrointest Med, 2021, 2021: 5585264.

[11] 任卫英, 胡予, 蔡映云. 老年人十二指肠多发巨大憩室病2例并文献复习[J]. 中国临床医学, 2009, 16(1): 97-98.

[12] REN Weiying, HU Yu, CAI Yingyun. Multitudious giant diverticulum of the duodenum in the elderly: two cases report and literature review[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2009, 16(1): 97-98.

[13] Yılmaz TU, Kozan R. Duodenal and jejunal Dieulafoy’s lesions: optimal management[J]. Clin Exp Gastroenterol, 2017, 10: 275-283.

[14] Relea Pérez L, Magaz Martínez M, Pons Renedo F. Massive upper gastrointestinal bleeding due to a Dieulafoy’s lesion inside a duodenal diverticulum[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2017, 109(12): 876-877.

[15] Beatrice P, Lucia R, Antonio G, et al. Rare case of upper gastrointestinal bleeding: Dieulafoy’s lesion of duodenum. A case report[J]. Ann Med Surg (Lond), 2019, 45: 19-21.

[16] Brito M, Nunes G, Pinto Marques P, et al. A unique case of recurrent upper gastrointestinal bleeding caused by two metachronous Dieulafoy’s lesions: the role of EUS evaluation[J]. GE Port J Gastroenterol, 2021, 28(3): 193-197.

[17] Ji JS, Kim HK, Kim SS, et al. Clinical outcome of endoscopic management of duodenal Dieulafoy’s lesions: endoscopic band ligation versus endoscopic hemoclip placement[J]. Surg Endosc, 2016, 30(8): 3526-3531.

[18] Son JH. Life-threatening gastrointestinal bleeding from a Dieulafoy’s lesion in the duodenum: A case report[J]. Korean J Gastroenterol, 2024,83(3):119-122.

[19] Aabdi B, Kharrasse G, Zazour A, et al. Clinical, endoscopic and therapeutic features of bleeding Dieulafoy’s lesions: case series and literature review[J/OL]. BMJ Open Gastroenterol, 2024, 11(1): e001299[2024-12-01].

RIGHTS & PERMISSIONS

本文遵循知识共享许可协议，允许第三方用户按照署名-非商业性使用-禁止演绎4.0(CC BY-NC-ND 4.0)的方式，在任何媒介以任何形式复制、传播本作品(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)。