重症急性胰腺炎合并胆总管内瘘诊治1例

Diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis complicated with choledochal internal fistula: A case report

摘要

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种特殊类型急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，多伴有全身及局部并发症，是一种病情凶险、并发症多、病死率高的急腹症。SAP复杂的病理生理机制给其临床诊断和治疗带来极大挑战。2021年12月24日中南大学湘雅医院普通外科收治了1例SAP患者，通过CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、T管造影及胆道镜检查等方式，最终明确患者的胆总管胰腺段与包裹性胰腺坏死间存在相通的特殊解剖结构(胆道内瘘形成)。这一关键发现为精准诊断提供了核心线索，也指导了个体化治疗策略的制订，体现了识别特殊解剖结构在复杂SAP病例中的重要性。通过多学科协作诊疗和及时干预，该患者病情最终得到良好控制。该病例提示临床需警惕SAP合并胆道内瘘的罕见解剖异常，重视影像学与内镜检查的联合应用，依托多学科协作制订个体化诊疗方案，从而提升此类复杂重症病例的诊疗效率与预后水平。

Abstract

Severe acute pancreatitis (SAP) is a special type of acute pancreatitis (AP), often accompanied by systemic and local complications, and is an acute abdominal condition characterized by severe illness, multiple complications, and high mortality. The complex pathophysiological mechanisms of SAP pose great challenges to its clinical diagnosis and treatment. On December 24, 2021, a patient with SAP was admitted to the General Surgery Department of Xiangya Hospital, Central South University. Through CT, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), T-tube cholangiography, and choledochoscopy, a special anatomical communication between the pancreatic segment of the common bile duct and pancreatic walled-off necrosis was finally identified, indicating the formation of a biliary internal fistula. This key finding provided crucial clues for precise diagnosis and guided the formulation of an individualized treatment strategy, highlighting the importance of recognizing special anatomical relationships in complex SAP cases. Through multidisciplinary collaborative management and timely intervention, the patient’s condition was ultimately well controlled. This case alerts clinicians to the rare anatomical abnormality of SAP complicated with biliary internal fistula, emphasizes the combined application of imaging and endoscopic examinations, and advocates individualized diagnosis and treatment plans based on multidisciplinary collaboration, so as to improve the diagnostic and therapeutic efficiency and prognostic outcomes of such complex severe cases.

Graphical abstract

关键词

重症急性胰腺炎 / 胰腺包裹性坏死 / 胆道内瘘 / 特殊解剖结构 / 临床价值

Key words

severe acute pancreatitis / pancreatic walled-off necrosis / biliary internal fistula / special anatomical structures / clinical value

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用，从而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征的，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。AP可引起全身或局部并发症。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期(发病时间≤4周)的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)，以及后期(发病时间>4周)的胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)、胰腺包裹性坏死(pancreatic walled-off necrosis，PWON)^[1]。而PWON合并胆道内瘘是一种极为罕见的疾病。本文报告1例2021年12月24日中南大学湘雅医院(以下简称“我院”)收治的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并胆道内瘘患者的外科诊疗过程及关键注意事项，旨在提高胰腺外科医师对此类患者的认识和警惕。

1 病例资料

患者，男，74岁，2021年10月20日于当地医院诊断为SAP，经治疗好转出院后仍感上腹部及腰部不适。患者为进一步治疗来我院就诊，全程诊治流程见图1。

2021年12月24日，我院CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、T管造影及胆道镜检查(图2~4)提示：1)急性坏死性胰腺炎，胰腺广泛性包裹性坏死伴胰周渗出灶，其中病灶内多发积气，考虑感染性坏死；2)肝内、外胆管扩张伴少许积气，胆总管胰腺段与PWON相通。

2021年12月28日，我院多学科会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)讨论意见如下：患者为SAP，虽然当前无发热及感染迹象，但有腹痛，CT示胆管与PWON相通，随时可能感染、发热并引起休克；手术指征明确，若不进行手术干预，预后不佳，征得家属同意后及早手术干预。

2021年12月31日，患者在全身麻醉下行“开放入路胰周坏死组织清除术+胆总管切开T管引流术+胆囊切除术”。术中经1 cm切口进入脓腔，可见恶臭味白色坏死组织及脓液涌出，留取脓液标本行细菌培养及药敏试验；脓腔内以坏死组织为主，脓液约为100 mL；探查发现胆总管下段与脓腔相通，使用10F导尿管向下端探查，导尿管进入脓腔，可从横结肠系膜根部小孔中突出，结合术前影像，考虑PWON积液区与胆总管相通(胆道内瘘)。

SAP: Severe acute pancreatitis; MRCP: Magnetic resonance cholangiopancreatography; MDT: Multi-disciplinary treatment; MARPN: Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy; SAP: Severe acute pancreatitis.

A and B: Intrahepatic (A) and extrahepatic (B) bile duct dilation with pneumobilia; C: Extensive walled-off necrosis of the pancreas associated with peripancreatic exudative foci, showing multiple intralesional gas collections suggestive of infected necrosis; D: Anatomical course of the pancreatic segment of the common bile duct and its communication with walled-off pancreatic necrosis.

A-C: Intrahepatic (A) and extrahepatic (B) bile duct dilation with associated pancreatic walled-off necrosis (C). D: Pancreatic segment of the common bile duct opening into pancreatic walled-off necrosis.

2022年1月7日，术中留取的脓液、引流管细菌培养呈阳性，检出粪拟杆菌、星座链球菌和大肠埃希菌，予以敏感抗生素(头孢哌酮钠舒巴坦钠+氟康唑)治疗。患者于2022年3月10日出院，出院5 d后偶有腹痛，但无发热等不适，为求进一步治疗再次来我院就诊，并于2022年3月10日以“胰腺假性囊肿术后”收入住院治疗。2022年3月13日引流液细菌培养结果示：T管引流液细菌培养阳性(大肠埃希菌+白念珠菌)，左侧腹腔引流管细菌培养阳性(大肠埃希菌)，暂未予以抗生素治疗。2022年3月14日T管造影示：T管位于胆总管内，肝外胆管瘘与腹腔引流管相通(图5)。

2022年3月15日MDT讨论意见：1)予以强营养支持治疗；2)各引流管通畅引流；3)行微创入路胰周坏死组织清除术。2022年3月16日，患者接受胆道镜探查和微创腹膜后胰腺坏死切除术(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)。胆道镜进一步证实胆总管和包裹性胰腺坏死之间形成了内瘘(图6)。

2022年3月21日术后病理检查提示：(胰周)送检为炎性渗出及坏死，伴钙化，肉芽组织增生(图7)，2023年3月23日拔出左侧腹腔引流管，2022年3月26日出院。2022年5月12日我院门诊复诊拔除T管和右侧腹腔引流管。

我院随访2年余，患者2022年5月12日CT提示肝内肝胆积气已经基本吸收，2022年9月8日、2024年7月4日我院复查CT提示胰腺假性囊肿(28 mm×42 mm，37 mm×20 mm)；2024年12月，体检发现血糖升高，随即去当地医院住院治疗，确诊糖尿病，使用二甲双胍，2025年2月换成恩格列净，血糖控制尚可。余无特殊不适等情况。

本研究已获得患者知情同意。

Histopathological examination demonstrates inflammatory exudates, necrosis with calcification, and granulation tissue proliferation. HE: Hematoxylin and eosin

2 讨 论

AP是一种胰腺炎症，最常见的病因是胆囊结石或过度饮酒^[2]，20%~30%的患者病情严重，可导致单个或多个器官功能障碍，需要重症监护^[3]。根据2012年亚特兰大分类标准^[4]，器官衰竭持续时间超过48 h的患者将被诊断为SAP，其住院病死率高达15%^[5]。SAP中晚期并发症的预防和处理仍是临床治疗中的重大挑战。SAP的主要并发症包括急性胰液积聚、假性囊肿、胰腺坏死、出血和胃肠道瘘管^[1,4]。胃肠道瘘是SAP的晚期并发症，通常是由于胰液或感染液引流不畅，或引流管放置不当造成的^[6]。SAP合并胃肠道瘘具有一定发病特征，结肠、小肠和十二指肠瘘较为常见，而胆道瘘则相对罕见^[7]，特别是胆总管和PWON之间形成内瘘的情况极为罕见^[8-11]。SAP合并胆道瘘的常见原因包括酶侵蚀(消化酶可侵蚀胆管和邻近器官，导致胆道瘘的形成)、坏死性感染(胰腺和周围组织的感染可导致胆道瘘的形成)及手术和内科因素(手术干预时机不当、术中损伤和其他内科并发症也可导致胆道瘘的形成)^[7]。

本例患者为74岁男性，被诊断为SAP并发急性坏死性胰腺炎，导致反复发作的上腹痛并多次住院治疗。经影像学检查及术中探查发现，患者胆总管胰腺段与PWON之间形成了内瘘。在传统的AP治疗中，胆道病变(如胆道瘘)经常被忽视或误诊^[12]。在本病例中，该特殊解剖结构对临床决策起着关键性的指导作用，提示明确此类解剖结构对SAP并发症的精准诊断和有效处理至关重要。

首先，这类罕见异常解剖结构给临床带来了重要的挑战：1)增加感染风险。坏死的胰腺组织为细菌生长创造了最佳环境，与胆道的连接有利于细菌逆行迁移，大大增加了胆管炎和胰腺感染的风险。因此，诊断未感染性胰腺坏死病例的微生物病因需要特别注意。在本病例中，对术中脓液和腹腔引流管引流液及时进行了细菌培养和药敏试验，这为及时调整抗生素治疗提供了有效指导。2)不典型或不明显的临床表现。这种解剖结构会使典型的临床症状变得模糊，因为胆道和坏死组织之间的连接会导致没有明显的感染表现，如发热。因此，这可能会延误对疾病的识别，并使诊断过程复杂化。虽然本例患者没有出现明显的发热症状，但在MDT讨论后及时进行了手术干预。

其次，胆道内瘘在SAP的诊疗中同样值得关注。这种解剖结构对于早期临床评估至关重要：1)指导影像诊断。了解这种独特的解剖结构可使医师在影像学评估中关注胆道系统的潜在变化，这种认知有助于及早发现并发症，及时调整治疗方案。本例患者虽无发烧或明显的感染迹象，但经过MDT讨论后，还是及时启动了手术治疗。2)促使进一步检查和干预。认识到这一解剖结构后，应考虑采取其他诊断程序。为评估胆管的功能和状况，对本例患者进行了MRCP和胆道镜检查。这些检查证实胆总管胰腺段和PWON之间存在瘘管。这对于病史、临床症状和最初的CT成像无法明确显示感染的病例尤为重要。这种方法可确保对胆道进行全面评估，为明确诊断提供重要的临床指导。

最后，胆管内瘘对制订和调整SAP的治疗策略具有重要意义，准确识别这种解剖结构对于制订有效的治疗策略至关重要。笔者所在的医疗团队认识到胆总管胰腺段与PWON之间的解剖学联系，尽管本例患者没有明显发热，但仍选择了及时进行胆总管切开引流术。这种方法旨在消除感染源，防止进一步的并发症。及时的手术干预大大降低了术后感染的风险，促进了患者的康复。此外，多学科协作的重要性在本例诊疗中也得到充分体现。术前召开了2次MDT讨论，外科、内科及影像科专家对患者独特解剖情况的全面评估有助于制订最佳的个性化治疗方案。

综上，本病例强调了在SAP的诊断和治疗临床实践中，及时识别胆总管与PWON间内瘘形成，重视胆道内瘘对诊断、治疗策略的影响及在处理这类复杂病例时多学科协作的重要性，以促进合理治疗策略的制订，从而提高诊疗效率，最终优化患者的临床结局与远期预后。

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基金资助

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