青少年非适应性认知情绪调节策略和冲动在特质焦虑与非自杀性自伤行为之间的平行中介效应

Parallel mediating effects of maladaptive cognitive emotion regulation strategies and impulsivity on the relationship between trait anxiety and non-suicidal self-injury behaviors in adolescents

摘要

目的 非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)行为严重危害青少年群体的心理健康。本研究旨在探究青少年的特质焦虑如何影响NSSI行为，并探索非适应性认知情绪调节策略和冲动在这一关系中的潜在中介效应。 方法 纳入2020年12月至2021年12月怀化市第四人民医院存在NSSI行为的青少年作为参与者。本研究共发放500份问卷，包含青少年NSSI评估问卷、Barratt冲动量表、认知情绪调节问卷中文版(非适应性认知情绪调节策略维度)和特质焦虑量表。所有量表均具有良好的信效度。采用SPSS软件和SPSSPRO平台进行统计描述、共同方法偏差检验、量表的信效度计算、相关性分析、多元线性回归分析、路径分析及中介分析。 结果 本研究共回收有效问卷376份，不存在明显的共同方法偏差。Pearson相关性分析结果显示各量表间得分均呈正相关(均P<0.001)。多元线性回归分析结果表明：在控制人口学因素后，特质焦虑、非适应性认知情绪调节策略及冲动均显著正向影响青少年NSSI行为(R²=0.369)。路径分析结果显示：共构建5条显著路径，分别为特质焦虑→非适应性认知情绪调节策略路径、特质焦虑→冲动路径、非适应性认知情绪调节策略→NSSI行为路径、冲动→NSSI行为路径和特质焦虑→NSSI行为路径(均P<0.001)；路径模型拟合良好[χ²/df=1.651，规范拟合指数(normed fit index，NFI)=0.995，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)=0.998，拟合优度指数(goodness of fit index，GFI)=0.995，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.042]。平行中介分析结果显示：在纳入人口学因素作为协变量后，特质焦虑对NSSI行为的总效应为0.501，其中直接效应为0.239，占比47.7%；通过非适应性认知情绪调节策略的中介效应为0.177，占比35.3%；通过冲动的中介效应为0.085，占比17.0%，且非适应性认知情绪调节策略的中介效应显著大于冲动的中介效应[95%置信区间(confidence interval，CI)为0.012~0.176]。 结论 青少年特质焦虑直接影响NSSI行为，且通过非适应性认知情绪调节策略和冲动的平行中介作用间接影响该行为；非适应性认知情绪调节策略在特质焦虑与NSSI行为的关系中发挥更关键的中介作用。

Abstract

Objective Non-suicidal self-injury (NSSI) behaviors poses a serious threat to the mental health of adolescents. This study aims to examine how trait anxiety influences NSSI behaviors in adolescents and to explore the potential parallel mediating effects of maladaptive cognitive emotion regulation strategies and impulsivity in this relationship. Methods Adolescents with NSSI behaviors treated at the Fourth People’s Hospital of Huaihua between December 2020 and December 2021 were recruited as participants. A total of 500 questionnaires were distributed, including the Adolescent NSSI Assessment Questionnaire, the Barratt Impulsiveness Scale, the Chinese version of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (maladaptive strategies subscale), and the Trait Anxiety Inventory. All scales demonstrated good reliability and validity. Statistical analyses such as descriptive statistics, common method bias testing, reliability and validity assessment, correlation analyses, multiple linear regression, path analysis, and mediation analysis were performed using SPSS software, and the SPSSPRO platform. Results A total of 376 valid questionnaires were collected. No significant common method bias was detected. Pearson correlation analyses indicated significant positive correlations among all scale scores (all P<0.001). Multiple linear regression analysis showed that, after controlling for demographic factors, trait anxiety, maladaptive cognitive emotion regulation strategies, and impulsivity all significantly and positively predicted adolescent NSSI behavior (R²=0.369). Path analysis revealed 5 significant pathways: Trait anxiety → maladaptive cognitive emotion regulation strategies, trait anxiety → impulsivity, maladaptive cognitive emotion regulation strategies → NSSI behaviors, impulsivity → NSSI behaviors, and trait anxiety → NSSI behaviors (all P<0.001). The model demonstrated good fit (χ²/df=1.651, normed fit index=0.995, comparative fit index=0.998, goodness of fit index=0.995, root mean square error of approximation=0.042). Parallel mediation analysis indicated that, with demographic variables controlled, the total effect of trait anxiety on NSSI behaviors was 0.501. The direct effect was 0.239 (47.7% of the total effect). The mediating effect through maladaptive cognitive emotion regulation strategies was 0.177 (35.3%), and the mediating effect through impulsivity was 0.085 (17.0%). The mediating effect of maladaptive cognitive emotion regulation strategies was significantly greater than that of impulsivity (95% confidence interval 0.012 to 0.176). Conclusion Trait anxiety directly predicts NSSI behaviors in adolescents and indirectly affects NSSI through parallel mediating effects of maladaptive cognitive emotion regulation strategies and impulsivity. Among these mediators, maladaptive cognitive emotion regulation strategies play a more prominent mediating role in the relationship between trait anxiety and NSSI behaviors.

Graphical abstract

关键词

特质焦虑 / 非自杀性自伤行为 / 冲动 / 非适应性认知情绪调节策略 / 平行中介效应

Key words

trait anxiety / non-suicidal self-injury behavior / impulsivity / maladaptive cognitive emotion regulation strategies / parallel mediation effect

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)行为被定义为在无自杀意图的前提下，个体为缓解强烈负性情绪或认知压力而蓄意、直接伤害自身身体的行为，该行为虽不被社会接纳，却在青少年群体中较为普遍^[1]。从心理机制视角出发，情绪调节模型^[2-4]、体验回避模型^[5]及四功能模型^[6-7]一致指出：NSSI行为本质上是个体在面临高强度负面情绪(如焦虑、痛苦)时，因情绪调节失衡而采取的适应不良应对机制，其核心功能在于通过负强化机制快速缓解或回避难以耐受的情绪体验。鉴于其对青少年心理健康的严峻威胁^[8]，深入探索青少年NSSI行为的心理机制对干预策略的制订具有重要的理论意义。

在影响NSSI行为的诸多心理因素中，特质焦虑是一种表现为持续担忧和不安的人格特质，是个体对压力的易感性及长期处于高唤起状态的反应模式^[9]，对青少年的心理和身体健康具有持久的负面影响^[10-13]。研究发现：在面临压力情境时，特质焦虑水平较高的个体更容易陷入负性认知情绪加工模式，甚至产生强烈的生理反应和行为反应^[14]；且存在NSSI行为的人群的特质焦虑水平显著高于非NSSI行为的人群^[15-16]。然而，特质焦虑影响青少年NSSI的心理路径仍有待深入阐明。

相关研究^[17-18]发现认知情绪调节策略的选择在NSSI行为中具有关键意义。沉思、灾难化、自我责难和责难他人等非适应性认知情绪调节策略是指个体在应对负性情绪或压力情境时，所采用的缺乏建设性、反而可能加剧情绪困扰或心理适应不良的认知策略^[19]。此类策略不仅难以有效缓解痛苦情绪，还可能进一步导致或加剧抑郁、焦虑等心理健康问题^[20]。研究^[21-22]表明：采用非适应性认知情绪调节策略容易使青少年在面对困难时形成对自我、他人和环境的偏差性或扭曲性认知，从而加剧情绪困扰，并引发异常的社交需求与行为表现。具体到非适应性认知情绪调节策略与焦虑的关系中，高焦虑个体更倾向于依赖非适应性认知情绪调节策略并由此衍生多种情绪与行为问题^[22-25]。针对NSSI行为的研究发现：非适应性认知情绪调节策略既与NSSI行为显著相关^[26-29]，又在童年虐待、重大压力事件等负性经历与NSSI行为之间发挥中介作用^[30-31]。上述研究共同提示非适应性认知情绪调节策略可能构成特质焦虑影响NSSI的重要中介路径。

冲动是与青少年行为问题密切相关的核心因素之一^[32]，其特征为在缺乏充分思考、计划或风险评估的情况下快速反应，并对行为后果缺乏清醒认识^[33]。冲动对行为的影响机制涉及多个方面，包括冲动型人格特质^[34]、行为去抑制(即难以阻止行为的开始或停止已经开始的行为)^[35]、决策选择中倾向于获取小的即时奖励而不是更大的延迟奖励^[35-36]等。临床研究^[37-39]显示冲动与焦虑症状在多种神经精神障碍中呈现复杂的关联关系。值得注意的是，较高水平的冲动会进一步增加个体实施NSSI行为的风险^[40-43]，这一关联在青少年群体中尤为突出^[44]。紧迫性理论^[45-46]和NSSI行为的发展和维持模型^[47-48]指出，当负面情绪加剧时，个体更有可能做出冲动行为，且相比于其他高风险行为(如饮酒)，高冲动个体更倾向于选择NSSI行为作为快速缓解负面情绪的方式。冲动是NSSI行为的重要预测因素^[41]，即使在控制积极养育及痛苦情绪的条件下，仍能独立预测新的NSSI行为发生^[49]。近年来的网络分析^[50]亦提示冲动可能通过与焦虑的相互作用共同影响NSSI行为。据此推断，冲动或为特质焦虑作用于NSSI的另一条关键中介路径。

基于双重加工理论，不同的心理加工处理方式可能以平行关系同时启动、运作，并共同影响行为结果^[51-52]。更重要的是，从Gratz等^[53]提出的情绪调节困难模型及情绪调节困难量表(difficulties in emotion regulation scale，DERS)到后续学者^[54]进一步开发的简化模型，均将冲动控制困难与受限的情绪调节策略这2个概念进行区分，将之作为2个相互独立的维度以反映个体在情绪失调过程中的2种不同的表现，且DERS子维度与认知情绪调节策略问卷^[55]及巴瑞特冲动量表存在高度相关性^[56-57]。

基于上述理论与实证基础，本研究拟构建以非适应性认知情绪调节策略和冲动为平行中介因素的初步模型并进行验证，对比二者以平行中介的方式对特质焦虑影响青少年NSSI行为的相对贡献，并提出以下具体假设：1)在青少年群体中，特质焦虑、非适应性认知情绪调节策略、冲动可能共同影响NSSI行为的严重程度；2)非适应性认知情绪调节策略和冲动可能在特质焦虑与NSSI行为之间起平行中介作用。此外，本研究也关注年龄、性别^[58]、受教育年限、民族、主要居住地及家庭类型^[59]等人口学差异对上述机制的影响，在控制人口学变量后，通过比较2条中介路径的效应占比以揭示特质焦虑影响NSSI行为更为主要的路径。

1 对象与方法

1.1 伦理声明

本研究已获得怀化市第四人民医院伦理委员会的批准(审批号：LL-2019-01)，所有参与者及其家属均自愿参与本研究，并签署了知情同意书。

1.2 对象

本研究选取的参与者均来源于2020年12月至2021年12月在怀化市第四人民医院心理科门诊就诊的青少年。

纳入标准：1)年龄为10~19岁；2)参考精神障碍诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)-5的建议标准，近1年内，有5 d或更多天数故意自伤，导致组织损伤，行为不被社会所认可，且导致具有临床意义的痛苦或功能损害^[60]。排除标准：1)已确诊为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相障碍、精神活性物质使用障碍；2)近1年实施自伤行为时，存在明确自杀意图，即个体实施的自伤行为以结束生命为主要目的，而非以解决人际关系问题、减轻消极的想法或感受和产生积极的情绪或感受等为目的；3)合并其他严重躯体或神经科器质性疾病。

问卷由心理科医师采用现场纸质形式发放。在标准化指导语说明后，参与的青少年被安排在独立房间自行完成问卷，确保过程的保密性和匿名性。问卷当场回收，由研究者现场核查问卷的完整性，以尽可能保证数据质量。有效问卷被定义为参与者独立填写完成，且经研究者核查无遗漏条目的问卷，如出现患者在答题过程中因各种原因中途退出未完成作答，或在量表录入分析阶段发现答题遗漏、逻辑矛盾(如连续多项条目选同一选项)等情况的问卷，从最终分析中剔除。本研究共发放了500份问卷。

1.3 问卷组成

青少年NSSI评估问卷是专为评估青少年近1年的NSSI行为严重程度而设计的工具，由万宇辉等^[60]编制。该问卷分为行为问卷与功能问卷2个部分。本研究采用的是行为问卷部分，用以衡量青少年参与者NSSI行为的严重程度。该问卷包含12个条目，采用5级评分标准，从0(没有)到4(总是)，量表总分是各条目分数之和，范围为0~48，得分越高意味着自伤行为越严重。在本研究中，该量表的克龙巴赫 α系数为0.910，凯撒-迈耶-奥尔金(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值为0.915，巴特利特球形检验结果提示变量间存在整体相关性(P<0.001)，可以进一步做因子分析或主成分分析。

Barratt冲动量表是一个用于评估个体冲动的工具^[61]。该量表包含30个条目，采用4级评分标准，从1(从不)到4(总是)，部分条目为反向计分。量表总分由所有条目分数(包括正向和反向计分)相加得出，范围为30~120分，得分越高表示冲动程度越高。本研究中，该量表的克龙巴赫α系数为0.731，KMO值为0.802，巴特利特球形检验结果提示变量间存在整体相关性(P<0.001)，可以进一步做因子分析或主成分分析。

认知情绪调节问卷由朱熊兆等^[62]修订，是一个包含36个条目的量表，分为适应性认知情绪调节策略和非适应性认知情绪调节策略2个维度。量表采用5级评分标准，从1(从不)到5(总是)，每个维度分别计算总分。参与者在某个维度的得分越高，说明其越倾向于使用该类型的认知情绪调节策略。鉴于本研究聚焦于非适应性认知情绪调节策略，故仅采用了非适应性认知情绪调节策略维度，该维度的克龙巴赫α系数为0.834，KMO值为0.816，巴特利特球形检验结果提示变量间存在整体相关性(P<0.001)，可以进一步做因子分析或主成分分析。

特质焦虑量表由Johnson等^[63]编制，用于评估个体的特质焦虑水平。该量表包含20个条目，采用4级评分标准，从1(完全没有)到4(非常明显)，部分条目为反向计分，总分越高表示焦虑特质越严重。本研究中，该量表的克龙巴赫α系数为0.855，KMO值为0.906，巴特利特球形检验结果提示变量间存在整体相关性(P<0.001)，可以进一步做因子分析或主成分分析。

此外，本研究使用贝克抑郁量表第2版中文版(Chinese Version of the Beck Depression Inventory-II，BDI-II-C)评估参与者过去2周内的抑郁症状程度，该量表由杨文辉等^[64]修订，包含21个条目，每个条目采用0到3分的4级评分，量表总分为21个条目评分的总和，范围为0~63，得分越高表明抑郁越严重。本研究中，该量表的克龙巴赫 α系数为0.921，KMO值为0.948，巴特利特球形检验结果提示变量间存在整体相关性(P<0.001)，可以进一步做因子分析或主成分分析。

上述量表的中文版在既往文献[60-64]中已进行了多次使用与报道，信效度检验结果均提示其具有较好的信效度。本研究问卷由上述问卷和量表组成。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行描述，对特质焦虑量表、认知情绪调节问卷非适应性认知情绪调节策略维度、Barratt冲动量表与青少年NSSI评估问卷采用Harman单因子检验法评估共同方法偏差；采用克龙巴赫α系数评估量表的信度，KMO值和巴特利特球形检验评估量表的效度。P<0.05为差异有统计学意义。

采用SPSS 22.0统计软件计算各量表评分的Pearson相关系数，构建多元线性回归模型：青少年NSSI评估问卷总分被设定为因变量，特质焦虑量表总分、认知情绪调节问卷的非适应性认知情绪调节策略总分及Barratt冲动量表总分被设定为自变量，年龄、性别、受教育年限、民族、主要居住地及家庭类型作为控制变量。变量的方差膨胀系数(variance inflation factor，VIF)<5判别为变量之间共线性低，可以接受。

采用SPSSPRO平台，以青少年NSSI评估问卷总分、特质焦虑量表总分、认知情绪调节问卷的非适应性认知情绪调节策略总分、Barratt冲动量表总分构建路径模型。

采用SPSS 22.0软件的PROCESS插件，构建中介模型(分为纳入或未纳入年龄、性别、受教育年限、民族、主要居住地及家庭类型作为协变量2种情形)探索中介模型的稳健性。采用Bootstrap法重复抽样5 000次，计算95%置信区间(confidence interval，CI)，置信区间不包括0，说明中介效应显著。

2 结 果

2.1 一般人口学资料

本研究共发放了500份问卷，回收有效问卷376份，有效率为75.2%。在纳入的参与者中，男生81人(21.5%)，女生295人(78.5%)；汉族217人(57.7%)，少数民族159人(42.3%)；农村青少年180人(47.9%)，城市青少年196人(52.1%)；双亲家庭268人(71.3%)，非双亲家庭108人(28.7%)。参与者的年龄为(15.215±1.908)岁，受教育年限为9.570±2.288。

基于入组时门诊的初步评估，合并诊断为通常在童年与青少年期发病的行为和情绪障碍135人(35.9%)，抑郁发作103人(27.4%)，尚有109人(29.0%)未明确合并诊断。病程为(15.901±15.143)个月。药物治疗情况：236人(62.8%)暂未使用精神科药物，140人(37.2%)使用了精神科药物。BDI-II-C得分为34.455±12.794；非适应性认知情绪调节策略得分为51.162±9.871；NSSI行为问卷得分为14.891±11.166；特质焦虑量表得分为60.598±9.393；Barratt冲动量表得分为77.120±8.989(表1)。

2.2 共同方法偏差检验

共同方法偏差检验结果显示未经旋转的第1个因子只解释了全部变异量的17.1%，不足总变异解释量的40%。这表明本研究不存在严重的共同方法偏差问题。

2.3 Pearson相关性分析及多元线性回归分析

将青少年NSSI评估行为问卷、Barratt冲动量表、认知情绪调节问卷(非适应性认知情绪调节策略维度)和特质焦虑量表总分进行Pearson相关性分析，结果显示各量表之间均呈显著正相关(均P<0.001，表2)。

在控制年龄、性别、民族、主要居住地、受教育年限及家庭类型的混杂干扰后，特质焦虑、非适应性认知情绪调节策略及冲动显著正向影响青少年的NSSI行为(R²=0.369，P<0.001，Durbin-Watson值=2.080，均VIF<5；表3)。

2.4 路径分析

路径分析结果提示共有5条显著路径，分别为特质焦虑→非适应性认知情绪调节策略路径、特质焦虑→冲动路径、非适应性认知情绪调节策略→NSSI行为路径、冲动→NSSI行为路径和特质焦虑→NSSI行为路径(均P<0.001)。模型拟合指数χ²/df=1.651，规范拟合指数(normed fit index，NFI)=0.995，比较拟合系数(comparative fit index，CFI)=0.998，拟合优度指数(goodness of fit index，GFI)=0.995，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.042，表明此模型拟合良好(图1)。

2.5 平行中介模型分析

基于上述路径模型构建平行中介模型，结果表明：未纳入协变量时，特质焦虑对NSSI行为的总效应为0.546，其中直接效应为0.285，占比52.2%；通过非适应性认知情绪调节策略的中介效应为0.156，占比28.6%；通过冲动的中介效应为0.105，占比19.2%，且非适应性认知情绪调节策略的中介效应与冲动的中介效应差异无统计学意义(P>0.05)。在将年龄、性别、民族、主要居住地、受教育年限及家庭类型作为协变量纳入模型后，特质焦虑对NSSI行为的总效应为0.501，其中直接效应为0.239，占比47.7%；通过非适应性认知情绪调节策略的中介效应为0.177，占比35.3%；通过冲动的中介效应为0.085，占比17.0%，且非适应性认知情绪调节策略的中介效应显著大于冲动的中介效应(P<0.05，表4)。

3 讨 论

本研究探讨青少年特质焦虑与NSSI行为之间的心理机制，并重点探索非适应性认知情绪调节策略与冲动的平行中介作用，结果表明特质焦虑不仅对NSSI行为具有直接影响作用，还通过非适应性认知情绪调节策略和冲动2条相对独立的间接路径影响NSSI行为。在控制人口学变量后，非适应性认知情绪调节策略的中介效应显著大于冲动。上述结果共同支持本研究的核心假设，提示青少年的特质焦虑不仅可直接预测NSSI行为的发生，还可通过非适应性认知情绪调节策略和冲动的平行中介作用间接影响NSSI行为的发生和发展，并且非适应性认知情绪调节策略在青少年特质焦虑驱动NSSI行为中扮演更为核心的角色。

本研究初步揭示了特质焦虑影响青少年NSSI行为的3条关键路径。1)直接作用路径(特质焦虑→NSSI行为路径)表明高特质焦虑水平本身即可通过放大青少年个体对压力和负性情绪的敏感性，直接提升NSSI行为的发生概率；2)非适应性认知情绪调节间接路径(特质焦虑→非适应性认知情绪调节策略→NSSI行为路径)提示高特质焦虑的青少年个体可能更易陷入灾难化、自我责难等非适应性思维模式，这种扭曲的认知加剧了情绪痛苦，进而间接推动其诉诸NSSI行为以求情绪缓解；3)冲动间接路径(特质焦虑→冲动→NSSI行为路径)表明焦虑水平升高会削弱行为抑制能力，使青少年个体在情绪激发时更难抑制冲动，倾向于以NSSI行为作为快速释放情绪的手段。这3条路径共同构成了特质焦虑影响NSSI行为的复杂心理机制，提示在干预实践中，既要降低青少年的特质焦虑水平，也要针对性地培养青少年的适应性认知情绪调节能力，并强化冲动控制技能。

值得注意的是，本研究在将年龄、性别、受教育年限、民族、主要居住地、家庭类型作为协变量之后，非适应性认知情绪调节策略的中介效应显著高于冲动，这凸显了非适应性认知情绪调节策略(扭曲的认知情绪加工策略，如灾难化思维、自我责难等)可能是特质焦虑个体产生NSSI行为更核心的内在驱动因素。

基于本研究结果，针对特质焦虑青少年的NSSI行为预防与干预应整合现有治疗策略(如辨证行为治疗、认知行为治疗、情绪调节团体治疗^[65-66]、情绪调节个体治疗^[67]、发展团体心理治疗、治疗评估、削减计划、自伤行为治疗和强化情境治疗^[68]等)，侧重提高其适应性认知情绪调节能力，引导其掌握诸如接纳、积极重新关注、积极重新计划、积极重新评价与理性分析等策略，以增强对负性情绪的应对能力；并且应有效调控冲动性思维模式以降低冲动水平和强化自我控制能力。此外，还需充分考虑个体差异的影响，制订更为精准和有效的策略，以减少青少年NSSI行为的发生。

本研究存在以下局限性：1)尽管控制了部分变量，但多元线性回归模型仅解释了因变量变化的36.9%，表明NSSI行为还受个体、家庭、学校、社会等其他多重因素影响，其作用机制仍有待进一步探究。2)横断面设计仅能揭示变量间在某一时间点上的关系。例如，很多首次就诊的青少年无法当即明确疾病诊断，亦无法了解各变量与NSSI行为的纵向演变轨迹。3)尽管统计分析中控制了年龄、性别、受教育年限等协变量，但仍不能消除样本脱落带来的潜在影响。未来研究可通过更大规模流行病学调查，采用前瞻性研究设计，深入探讨病因机制及干预效果，为制订更有效的青少年NSSI行为预防和干预策略提供参考。

综上，青少年特质焦虑直接影响NSSI行为，且通过非适应性认知情绪调节策略和冲动的平行中介机制间接影响该行为；非适应性认知情绪调节策略较冲动的中介作用更为突出。本研究为揭示青少年特质焦虑与NSSI行为之间的心理机制提供了理论支持，并为未来制订更侧重于非适应性认知情绪调节策略的干预措施提供了依据。

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基金资助

国家自然科学基金(82201692┫。This work was supported by the National Natural Science Foundation of China ┣82201692)

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