脊髓型颈椎病的发病率为12%~30%，主要见于40~60岁的中年人，其起病缓慢、不易发觉，当患者颈椎间盘的髓核组织突出压迫脊髓后，容易出现神经功能障碍，进而导致四肢瘫痪，致残率高
[1]。与偏侧型椎间盘突出不同，中央型椎间盘突出会直接影响脊髓功能，通常表现为肢体麻木、下肢无力、行走困难和躯干感觉异常
[2]；当脊髓因髓核的压迫导致变性后，症状往往更为严重，临床表现为大小便失禁和膈肌功能失常所致的呼吸困难
[3]。颈椎间盘突出症的治疗方案分为保守治疗和手术治疗。保守治疗多采用颈部制动、卧床休息、非甾体类消炎止痛药物及理疗等措施，以缓解炎症或机械压迫对脊髓、神经根、交感神经和椎动脉的刺激
[4]。在手术治疗中，颈椎前路或后路手术是治疗颈椎间盘突出症最经典的术式
[5]，但传统术式存在手术创伤、出血、损伤脊髓神经根、植骨不融合、内固定松动移位、手术切口感染等风险
[6]。脊柱微创手术的需求量随着人口老龄化而不断增长
[7]。使用微创手术治疗颈椎病已成为当今的发展趋势。脊柱内镜Key-hole技术目前在神经根型颈椎病的治疗中应用非常普遍，并且取得良好的疗效
[8]。目前关于应用Key-hole治疗中央型颈椎间盘突出症的文献较少。对于中央型颈椎间盘突出症，由于突出的椎间盘位于硬膜囊的腹侧中央位置，传统的Key-hole入路难以去除突出的髓核。颈椎椎管左右径相对宽大，为经椎间孔经硬膜囊后外侧到达中央部位提供了可行性。本研究对采用远外侧Key-hole技术治疗中央型颈椎间盘突出症患者的技术要点和疗效进行分析与总结，旨在为临床治疗中央型颈椎间盘突出症提供借鉴。
1 对象与方法
1.1 伦理声明
本研究已获得南华大学附属第一医院伦理委员会批准(审批号：202502DS93)。
1.2 对象
纳入2020年1月至2024年12月于南华大学附属第一医院脊柱外科应用脊柱内镜Key-hole技术治疗的8例中央型颈椎间盘突出症患者(实验组)和同时期由同一手术组行颈前路椎间盘切除内固定术(anterior cervical diskectomy and fusion，ACDF)的8例单节段颈椎间盘突出症患者(对照组)。病程为3~5个月。
实验组纳入标准：1)有或无持续性颈部疼痛，活动受限，上肢放射性疼痛、麻木、感觉和肌力异常；2)有下肢感觉和肌力异常或步态不稳的脊髓压迫症状；3)经影像学检查提示中央型颈椎间盘突出，可见脊髓受压或信号改变，与临床症状相符；4)非手术治疗3个月无效，严重影响生活和工作。排除标准： 1)颈椎X线正侧位片以及动力位片诊断为颈椎失稳，或后纵韧带骨化、椎间盘钙化、发育型椎管狭窄等导致的椎管狭窄；2)手术后，颈椎间盘突出复发； 3)颈椎畸形、病变节段失稳或合并感染、严重骨质疏松；4)肢体障碍，认知或语言障碍，意识丧失，精神异常或不配合治疗；5)伴有其他严重心肺基础疾病、肿瘤、血液系统疾病或传染病，不能耐受手术者。实验组典型患者的影像学表现见
图1。
对照组纳入标准：1)经影像学检查证实为单节段的脊髓型颈椎病；2)存在颈脊髓受压的临床表现及体征，例如上肢麻木疼痛、四肢肌力减退、病理征阳性、行走踩棉花感；3)经过至少3个月的保守治疗后，症状仍无改善或持续加重。排除标准：1)影像学诊断为广泛后纵韧带骨化、严重多节段颈椎退变或节段不稳定；2)曾接受过颈椎前路或后路手术；3)伴有严重骨质疏松、类风湿关节炎、创伤或感染；4)合并心脑血管疾病、肿瘤、血液疾病、传染病、精神疾病，不能耐受手术，或无法配合随访。
1.3 手术方法
实验组实施远外侧Key-hole技术治疗：全身麻醉，患者取俯卧位，头置于U形头托上，颈椎略前屈位并用胶布固定头部，C型臂辅助下透视定位病灶节段椎间隙背部体表投影线，在人体正中线向左旁开5~6 cm，与椎间隙投影线交点为穿刺点。常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜。18G穿刺针根据术前设计的穿刺角度(
图2A)穿刺上位节段椎体的下关节突外侧缘(
图2B)，术中反复透视，避免穿刺针进入椎管。尖刀片切开皮肤约0.7 cm，并深入切开深筋膜，插入铅笔头扩张器，置入时缓慢加压旋转，直至铅笔头扩张器头端触及骨面，避免偏内及暴力操作导致铅笔头扩张器进入椎管；再次经C型臂透视下确定铅笔头扩张器到达病变节段椎间隙平面，置入工作套管。将工作通道斜面朝向中央，用工作通道剥离上位节段椎体下关节突表面骨膜，连接内窥镜、镜下双极射频、脊柱微动力系统和冲洗生理盐水灌注接口，在视频影像系统辅助下使用双极射频和髓核钳清理残留在椎板和关节突关节表面的软组织，显露病变节段椎板间隙和上下关节突关节的内侧部分形成的“V点”，先部分使用脊柱微动力系统磨除上位椎体下关节突内缘，进而显露下椎体上关节突内侧缘并用动力系统切除部分上关节突内缘、必要时磨除部分下位椎体椎弓根内侧缘，切除外侧部分黄韧带，显露神经根与硬膜囊，从大体视野观察工作通道的角度是否与术前设计一致，并在镜下观察侧隐窝是否完全打开，评估工作通道有无进入硬膜囊腹侧的空间，若空间不够，继续向外侧除去上下关节突骨质，增加操作空间。空间足够后将工作通道伸入硬膜囊腹侧，注意禁止下压工作通道，避免损伤脊髓。分离硬膜囊与后纵韧带之间的间隙，此时可见后纵韧带隆起，切开后纵韧带，可见突出的髓核，摘除突出髓核组织，射频电极对纤维环进行成形，再次检查椎管内无明显出血，取出工作管道，边退工作通道边镜下止血，缝合皮肤，不留置引流管。手术示意图见
图3。
对照组实施ACDF治疗：患者麻醉实施成功后取仰卧位，颈项部和肩下垫软垫，保持头部轻度后倾。常规0.5%络合碘消毒、铺无菌巾单、切口膜。作右颈前斜形切口长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜，沿胸锁乳突肌前内侧缘进入，钝性分离颈血管鞘和内脏鞘间隙，显露椎前筋膜。经C形臂X线光机透视确定手术节段椎体。向右侧牵开气管、食管，剥离椎前筋膜和前纵韧带，显露手术节段椎体前方，切开椎间盘，刮除椎间盘内变性髓核组织、终板、纤维环，咬骨钳去除椎体前中部骨质，薄嘴枪钳小心咬除椎体后壁及上椎体后下缘、下椎体后上缘骨赘，使减压彻底。术中见脊髓明显受压，充血水肿，减压后硬膜囊搏动恢复，探查脊髓及神经根无明显受压。修整植骨床，并予以生理盐水冲洗术野及减压槽，明胶海绵压迫止血。取椎间融合器，自体骨及人工骨植入减压槽，选择合适长度颈前路自锁钛板，于椎体各固定2枚螺钉，并予以自锁。术中检查内固定牢固，经C形臂X光机透视见内固定位置良好。生理盐水冲洗伤口，放置引流管。
1.4 术后处理
2组术后予以消肿，止痛，补液，营养神经等对症支持治疗；颈托固定1个月。
1.5 评价指标
收集手术时间、手术过程中的出血量、手术切口长度及住院时间等资料。术前和术后3 d采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)
[9]和日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分
[10]评估颈椎疼痛程度，颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)
[11]评估颈椎功能障碍程度。其中，VAS分值越高，疼痛感越强；JOA分值越高，疼痛感越弱；NDI越高，功能障碍程度越重。
采用影像学资料中的椎间隙高度指数(disc height index，DHI)
[12]、颈椎Cobb角
[13]、手术节段Cobb角
[14]评估颈椎的生理曲度和稳定性。邀请3名本科室高年资副主任医师盲法评估，从实验组和对照组中随机抽取8例病例(实验组4例，对照组4例)的X线、CT和MRI图像。读片者在屏蔽临床信息及禁止相互交流的条件下，使用医学影像存档与通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)进行2轮评估。采用双向混合效应模型计算观察者内及观察者间一致性。
1.6 统计学处理
先采用G Power进行样本量估算/功效分析，Power (1-β)=0.81，再采用SPSS 27.0软件对数据进行统计与分析。数据已进行协方差分析校正。因本研究的患者数量较少，故计量资料采用中位数±四分位间距表示以减少误差，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。所有检验为双侧，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般情况
实验组年龄为(70.00±14.25)岁，对照组年龄为(54.00±17.50)岁，2组均为男、女各4例。实验组病变节段为C2~3的3例，C3~4 5例；对照组病变节段为C3~4的有4例，C4~5 4例。
2.2 手术和住院情况
与对照组比较，实验组术中出血量较小、手术切口长度和住院时间较短(均
P<0.05)；2组手术时长的差异无统计学意义(
P>0.05，
表1)。
2.3 术后疗效评价指标
2组术后VAS评分和NDI均显著低于术前，JOA评分显著高于术前(均
P<0.05)。术前2组间的VAS、JOA评分及NDI均无统计学意义(均
P>0.05)，术后实验组的VAS评分和NDI均显著低于对照组，JOA评分显著高于对照组(均
P<0.05，表
2~
4)。
实验组手术前后DHI的差异无统计学意义(
P>0.05)，对照组术后的DHI显著高于术前(
P<0.05)；术前2组间DHI的差异无统计学意义(
P>0.05)，术后实验组DHI显著低于对照组(
P<0.05，
表5)。
2组内和组间颈椎Cobb角的差异均无统计学意义(均
P>0.05，
表6)。对照组术后手术节段Cobb角显著大于术前(
P<0.05，
表7)。
3 讨 论
对于患有颈椎间盘突出症的患者而言，通常希望通过较小的代价获得更好的疗效。目前绝大多数患者可以通过颈部的肌肉锻炼，非甾体止痛药、神经阻滞或者颈围固定来缓解症状
[15]，而对于保守治疗3个月无效的患者，医师通过影像学特点可选择采取颈椎前路或后路术式。既往研究
[16-17]表明颈椎前路手术能明显改善颈椎前凸弯曲度，配合使用咬骨钳和刮匙还可彻底清除椎体增生的骨赘或脱出的髓核组织，可有效解除对神经根的压迫，取得良好的手术效果。然而，由于钩椎关节增生的骨赘容易横向累及至椎间隙边缘，使得骨赘在椎间隙内向椎间孔内生长，导致对神经根的减压困难
[18]；同时，受限于术中视野，无法直接观察到神经根是否完全减压，难辨认硬脊膜与周围组织的关系
[19]。颈椎后路手术则可以直接去除椎管后侧的压迫因素，并且通过扩张硬脊膜囊使其远离前方的压迫，使脊髓后移，颈椎后路术式较少危及重要结构，但椎旁肌的强烈回缩可引起显著的轴向疼痛，并且在固定手术中会丧失活动度和刚度
[20]。术后短暂性上肢近端无力(也称为C
5神经根麻痹)是颈椎后路手术常见的并发症，具体机制仍不清楚
[21]。此外，颈椎后路术式的手术部位感染的风险高于前路术式
[22]。
2007年德国医疗团队
[23]首次提出使用经颈椎后路内窥镜下治疗颈椎间盘突出症，并在临床中取得了可观的疗效。后经国内医疗团队
[24]对神经根型颈椎病采用后路脊椎内镜下椎间孔扩大减压治疗，取得满意疗效。Key-hole技术治疗神经根性颈椎病是近年来不断发展的脊柱微创术式，整个手术在放大内镜下进行，可以仔细剔除神经根周围软组织，彻底止血，准确解除对神经根的压迫
[25]；并且在整个手术过程中持续冲洗生理盐水，可以提供清晰的视野，降低术后感染风险
[26]。
本研究将远外侧Key-hole技术应用在治疗中央型颈椎间盘突出症中，目前取得了良好的治疗效果，分析原因可能如下：1)手术切口小，创伤小，出血量少，患者颈部疼痛减少；2)由于内窥镜的放大效应，对神经、血管、脊髓等重要组织的侵扰减少，可降低损伤风险
[27]；并且可直接切除病变的髓核，术后恢复快；3)手术无需融合内固定，最大程度上保存了颈椎的生物力学性能，降低相邻节段的椎间盘退变的发生率；4)在水通道的持续冲洗下，手术视野清楚，尽可能地减少对神经根和脊髓的损伤，减少术后并发症，缩短住院时间。研究
[28]报道了颈椎后路微创手术的术后并发症，发生率为1.15%~33.30%，最常见的并发症包括短暂性感觉减退、持续性手臂疼痛、运动无力、硬膜撕裂后脑脊液漏、麻木，而椎间盘突出复发和术后血肿是主要的并发症。在学习曲线方面，对于无内镜经验的医师而言，经过1年的学习和操作，可以安全有效地完成该手术，且患者并发症的发生率与医师的熟练程度无明显关联，临床疗效相当；而对于具有丰富内镜经验的医师，在做完22例之后，手术效果趋于稳定
[29]。但在开展经皮内镜治疗颈椎间盘突出症时也需要注意以下几点：1)持续使用生理盐水冲洗容易增加硬膜外压力，导致神经损伤，所以要将盐水冲洗的压力控制在30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内，并且术中电生理监测可以有效预防医源性硬膜囊损伤
[30]；2)由于内镜视野有限，术中应仔细辨认解剖结构，轻柔减压，减少硬膜囊撕裂的发生率
[31]；3)初学者应侧重于首先将椎板变薄，然后用内镜咬骨钳去除剩余的椎板骨，完成脊髓减压，以防止损伤脊髓和神经根
[32]；4)术中仅切除黄韧带的上缘和外侧缘，以暴露神经根；保留黄韧带的中央部分，以保护脊髓
[32]；并且关节突关节的切除不应超过关节的50%，否则，术后会因为关节不稳而增加颈部轴向疼痛的概率
[33]。总而言之，由于颈椎后路微创手术特有的优势，其并发症的发生率和术后恢复速度均优于传统开放手术。
本研究结果表明Key-hole技术具有创伤小、出血少、缩短住院时间，恢复快的特点。实验组和对照组组内和组间手术前后VAS、JOA评分及NDI差异均有统计学意义，表明2种均可有效缓解患者的颈部疼痛和改善颈椎功能的特性；但实验组在VAS、JOA评分及NDI方面优于对照组，表明使用Key-hole技术治疗中央型颈椎间盘突出症，可以更有效地缓解患者的疼痛症状，改善颈椎功能障碍。实验组手术前后DHI的差异无统计学意义，对照组术后的DHI显著高于术前，术前2组间DHI的差异无统计学意义，术后实验组DHI显著低于对照组，原因可能是实验组在去除突出髓核的同时更大程度保持患者的椎间隙高度，而对照组由于需要椎间隙植骨，并采用内固定，所以要尽可能地撑开椎间隙，导致术后DHI较高。2组手术组内和组间的颈椎Cobb角差异均无统计学意义，表明2种术式对患者颈椎生理曲度的保护程度相当；对照组术后手术节段Cobb角显著高于术前，笔者认为可能由于内固定装置和椎间隙植骨所导致；但实验组和对照组的组间手术节段Cobb角的差异无统计学意义，表明使用Key-hole技术治疗中央型颈椎间盘突出症，并不会导致椎体的沉降和颈椎活动度的大幅度改变
[34]。不足的是，本研究实验组的临床病例数较少，临床效果有待进一步的研究证实。
综上，远外侧Key-hole技术在治疗中央型颈椎间盘突出症中具有减少术中出血量，缩短切口长度，缩短住院时间，减轻术后疼痛的优点，且短期内不会影响颈椎的生理曲度和稳定性，可在临床中进行应用。
湖南省临床医疗技术创新引导项目(2021SK51803┫。This work was supported by the Hunan Province Clinical Medical Technology Innovation Guidance Project)
湖南省临床医疗技术创新引导项目(China ┣2021SK51803)
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京公网安备11010202008535号
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