脂肪加腹直肌筋膜声带注射联合嗓音训练治疗声带关闭不全的临床疗效

Clinical efficacy of vocal fold injection with fat and rectus abdominis fascia combined with voice training in the treatment of glottal insufficiency

摘要

目的 声带关闭不全可导致持续性声音嘶哑及误吸，部分患者需手术干预。声带注射能够改善声门结构，但术后联合嗓音训练对嗓音质量的改善效果仍有待评估。本研究旨在分析脂肪加腹直肌筋膜声带注射联合嗓音训练治疗声带关闭不全的临床疗效。 方法 回顾性收集2018年8月至2024年12月于南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的15例声带关闭不全患者的临床资料。患者于麻痹侧声带中部接受脂肪加腹直肌筋膜注射，并于术后2周开始进行嗓音训练。于术前及术后3、6、12个月对患者进行评估及随访，主要结局指标为声门裂隙变化情况，次要结局指标包括嗓音声学参数[最长发声时间(maximum phonation time，MPT)、标准化噪声能量(normalized noise energy，NNE)、振幅微扰、频率微扰]及嗓音嘶哑程度(Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain，GRBAS)量表评分。 结果 所有治疗的患者注射侧声带均较术前饱满，无注射物外溢。注射侧的声带表现为增厚、向中线内移，术后1周内充血、水肿，2个月后红肿消退。与治疗前相比，治疗后3、6及12个月患者声门裂隙、NNE、振幅微扰、频率微扰及GRBAS评分均显著降低，MPT显著延长，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。随着嗓音训练次数的增加，疗效更加显著。随访至术后12个月时，患者均未发生二次声带注射。 结论 脂肪加腹直肌筋膜声带注射联合嗓音训练在短中期随访内可改善声带关闭不全患者的声门闭合情况及嗓音质量，是一种可行的治疗选择。

Abstract

Objective Glottal insufficiency can lead to persistent hoarseness and aspiration, and some patients require surgical intervention. Vocal fold injection can improve glottic structure, but the effect of postoperative voice therapy on voice quality remains to be evaluated. This study aims to analyze the clinical efficacy of vocal fold injection with fat and rectus abdominis fascia combined with voice training in the treatment of glottal insufficiency. Methods Clinical data of 15 patients with glottal insufficiency treated in the Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from August 2018 to December 2024 were retrospectively collected. Patients received injection of fat and rectus abdominis fascia into the middle portion of the paralyzed vocal fold, and voice training was initiated 2 weeks after surgery. Patients were evaluated and followed up before surgery and at 3, 6, and 12 months after surgery. The primary outcome indicator was the change in glottal gap. Secondary outcome indicators included voice acoustic parameters, including maximum phonation time (MPT), normalized noise energy (NNE), shimmer, and jitter, as well as the Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain (GRBAS) scale score. Results In all treated patients, the injected vocal fold was fuller than before surgery, and no leakage of injected material occurred. The injected vocal fold appeared thickened and shifted medially. Hyperemia and edema were observed within 1 week after surgery, and redness and swelling subsided after 2 months. Compared with before treatment, glottal gap, NNE, shimmer, jitter, and GRBAS scores were significantly reduced at 3, 6, and 12 months after treatment, while MPT was significantly prolonged, with statistically significant differences (all P<0.05). With the increase in the number of voice training sessions, the therapeutic effect became more significant. No patient required secondary vocal fold injection during the 12-month follow-up period. Conclusion Vocal fold injection with fat and rectus abdominis fascia combined with voice training can improve glottal closure and voice quality in patients with glottal insufficiency during short- and mid-term follow-up, and is a feasible treatment.

Graphical abstract

关键词

声带注射术 / 嗓音训练 / 声带关闭不全 / 声带麻痹 / 声音嘶哑

Key words

vocal fold injection / voice training / glottal insufficiency / vocal cord paralysis / hoarseness

声带关闭不全形成的主要原因包括单侧声带麻痹、II~III型声带沟和声带萎缩等，临床多表现为声音嘶哑、发音易疲劳等，进食尤其是流食的时候容易误吸，对患者的日常交流和身心健康造成严重不良影响^[1]。单侧声带麻痹的患者少数可以通过健侧声带代偿，3~6个月仍旧不能代偿的患者则需要手术干预。II~III型声带沟和声带萎缩的患者在嗓音训练无法改善时，往往需要手术干预^[2]。声带注射是一项简单、微创的操作，采用不同的注射材料能够使声带内移达到关闭声门的作用。笔者临床发现，注射后的声带增厚及声带水平面的对合改变，仍旧需要嗓音训练来帮助提高患者发音质量。鉴于上述原因，也考虑到脂肪的可吸收性，本研究采用脂肪和腹直肌筋膜的混合物作为注射材料，术后2周开始配合嗓音训练，旨在评价上述2种治疗方式联合治疗对声带关闭不全的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 伦理声明

本研究为回顾性临床研究，所有数据来源于常规诊疗记录，未进行额外干预，且未收集患者个人身份信息，符合伦理规范要求，豁免伦理审批。

1.2 对象

回顾性收集2018年8月至2024年12月于南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的15例声带关闭不全患者的临床资料。左侧声带麻痹7例，右侧声带麻痹8例，声带沟1例；肺癌术后6例，全甲状腺切除术后6例，颈动脉体瘤术后1例，心脏手术后1例，特发性声带麻痹2例(存在患者合并疾病)。上述患者临床观察均6个月以上，嗓音恢复仍旧不佳，临床主诉为不同程度的声音嘶哑、发音疲劳，部分患者合并有喝水时呛咳。患者的病程为3个月~20年，平均为1.5年。15例患者术前嗓音测试均表现为严重发音障碍，其中，14例声带麻痹患者的动态喉镜检查提示麻痹侧声带黏膜波消失，裂隙以中后段为主。

1.3 自体脂肪和筋膜制备

患者全麻后，中下腹部碘伏消毒，做一长约 2 cm的横行切口(图1A)，取2块脂肪组织(2 cm× 2 cm×2 cm；图1B)和面积为1.5 cm×1.5 cm的腹直肌肌筋膜(图1C)，将脂肪组织和筋膜放入生理盐水中浸泡，将二者混合剪成1 mm×1 mm组织，生理盐水清洗3次，过滤后，取2~4 mL混合组织置入注射枪中备用。

1.4 注射方式

在支撑喉镜下充分暴露声门，将准备好的混合物注射至麻痹侧的声门旁间隙，注射量根据声带位置和裂隙大小决定，直至患侧声带明显隆起越过中线(图1D)，再将注射口用显微线缝合或者电凝闭合，防止注射的脂肪组织溢出。对于声带沟的患者则直接将混合物注入声带任克氏层。所有术后患者均给予糖皮质激素雾化吸入并抗感染治疗3 d，密切观察患者有无呼吸困难，腹部伤口给予常规换药。

1.5 嗓音训练

嗓音训练步骤如下。1)按摩：依次按摩人迎穴、水突穴、天突穴。2)张口练习：下巴放平、张口，后颈用力，两手食指放于耳垂下方，张口时感受下颌凹陷。3)推舌骨+拉开舌甲间隙练习：找到舌骨与甲状软骨之间的舌甲间隙，将左手食指、拇指并拢，放于舌甲间隙，右手推舌骨至斜后方，用力向下伸舌。4)唇部操：上下左右嘟唇。5)舌部操：舌尖顶上牙龈、下牙龈、右脸颊、左脸颊，顺时针绕舌，逆时针绕舌。6)气息训练：站立位将气息吸入胸腔，嘴巴微张，发“呜”音，中间不能换气，坚持15 s。7)吹、吸管练习：水杯盛满1/3水，用嘴包住管子，管子另一端放在水里约4 cm腹部内收，送气，吹出水泡声，中间不能换气。

1.6 术后检查和嗓音评估方法

所有患者分别于术前及术后3、6、12个月接受动态喉镜检查及嗓音评估。动态喉镜检查采用艾克松XION系统获取声带运动及声门闭合情况的动态图像资料，用于评估声门裂隙大小。声门裂隙测量：所有患者的声门裂隙由3名具有嗓音分析经验的评估者在不知晓患者随访时间点及其他临床信息的情况下独立完成测量，并取其平均值作为最终测量结果。评估者间一致性采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)评价，采用两因素混合效应模型，绝对一致性。本研究最终取3名评估者测量值的平均数用于统计分析，主要报告平均测量ICC。

嗓音采集与声学分析：嗓音采集在隔音室内完成，采集期间关闭房门，避免人员走动及外界干扰；患者取自然站立位，使用同一录音设备完成嗓音采集。录音过程中嘱患者以自然音量持续发“e”音，每次录音时间不少于3 s，选取稳定段用于分析，录音信号采样频率为44.1 kHz。嗓音声学参数采用噪声学分析软件(艾克松XION DAVIS软件)计算，包括最长发声时间(maximum phonation time，MPT)、归一化噪声能量(normalized noise energy，NNE)、振幅微扰及频率微扰。各随访时间点均采用同一声学分析软件及同一算法版本进行计算，以保证不同随访时间点测量条件的一致性。

嗓音主观感知评价：采用日本言语与语音学会制定的嗓音嘶哑程度(Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain，GRBAS)量表进行评估，以总嘶哑度(grade，G)对嗓音总体异常程度进行分级，再对各个参数[粗糙声(rough，R)、气息声(breath，B)、无力感(asthenic，A)及紧张度(strained，S)]分别进行评分。各个参数分为４个等级，正常为0级，轻度异常为1级，中度异常为2级，重度异常为3级。由3名嗓音分析人员评分后取平均分，0分为正常，1分为轻度异常，2分为中度异常，3分为重度异常，同样由上述3名评估者在盲法条件下分别评分，最终取平均值作为GRBAS评分结果用于统计分析。

1.7 统计学处理

采用SPSS 29.0统计学软件进行数据分析。计量资料经正态性检验后以均数±标准差表示。鉴于本研究为同一患者在术前及术后3、6、12个月共4个时间点的重复测量资料，各指标的时间点比较采用重复测量方差分析(repeated-measures ANOVA)评估其随时间变化的总体差异，当Mauchly球形性检验不满足球形性假设时，采用Greenhouse-Geisser校正。在总体时间效应具有统计学意义的前提下，进一步进行两两比较，并采用Bonferroni法进行多重比较校正。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料

15例患者的年龄为14~69岁，平均年龄为44.4岁，其中男性8例，女性7例。15例患者既往均无喉部疾病、胃食管反流病、呼吸系统疾病、听力及言语障碍病史。15例患者术后均未出现喉梗阻、声带血肿或声带肉芽肿等并发症，术中及术后未出现其他不良反应。

2.2 声门裂隙比较

所有患者主观发音轻松程度均有不同程度改善。3名评估者对声门裂隙测量一致性良好，术前，术后3、6及12个月的平均ICC分别为0.972、0.962、0.947、0.938。经Bonferroni校正后的两两比较结果显示，治疗后3个月及6个月的声门裂隙均较治疗前显著减小(均P<0.05，表1)。

2.3 嗓音声学参数比较

重复测量方差分析显示，MPT、NNE、振幅微扰及频率微扰在不同时间点间的差异均具有统计学意义(均P<0.05)。经Bonferroni校正后的两两比较结果显示，治疗后3、6及12个月各嗓音声学参数较治疗前均显著改善(均P<0.05，表1)。

2.4 GRBAS评分比较

重复测量方差分析结果显示，GRBAS评分在不同时间点间的差异具有统计学意义(P<0.05)。经Bonferroni校正后的两两比较结果显示，治疗后3、6及12个月GRBAS评分均较治疗前显著降低(均P<0.05，表1)。

2.5 二次注射率

本组患者在术后随访至12个月期间，未见二次声带注射治疗者，二次注射率为0%。

3 讨 论

声带注射术是治疗各种原因导致声带关闭不全的简单有效的方法，能够改善患者发音、缓解饮食呛咳等问题。注射材料的选择是影响声带注射术疗效的关键因素。根据临床实践的检验，脂肪是理想的注射材料，具有容易从自体获得，良好的生物相容性，且无排斥反应等优点^[3]。然而，传统脂肪移植中所提取的自体脂肪组织颗粒较大，油脂含量高，且以成熟的脂肪细胞为主。在移植早期，因缺血缺氧及营养供应不足，导致大量脂肪细胞发生坏死和吸收^[4-6]，从而影响远期效果，往往需要多次重复注射以维持疗效。针对上述问题，国外学者^[7]对代替脂肪的其他异体材料进行了研究，较常见的异体材料包括特氟龙、明胶海绵、牛胶原蛋白等。上述材料虽然不易被机体吸收，但存在一定的排斥反应风险。为了减少脂肪的吸收率和避免异体材料的排异性，本研究选用自体的肌筋膜加入脂肪组织，能够减少吸收，又不易产生排异性。筋膜注射于声门旁间隙后以胶原纤维的结构形式长期存在于植入部位，成纤维细胞的密度比脂肪细胞大，因此筋膜移植物存在时间长，重吸收现象减轻^[8]。本研究的15例患者均未出现严重并发症和排斥反应。自体肌筋膜取自腹直肌，与脂肪组织采集部位一致，不需要额外的切口，也不会增加患者的经济负担。

声带关闭不全患者的嗓音行为学治疗具有风险低、适应证较广等优点^[9]，通过呼吸与发声训练等手段，可有效增强健侧声带内收功能^[10]，若结合特定穴位的按摩治疗，还可进一步改善嗓音质量并缓解咽喉部不适感^[11-12]。在接受声带注射治疗后，患者声门裂隙明显缩小，从而保障了气息支持。然而，由于注射后的声带体积增加、厚度增加，可能给对侧声带在垂直面的对合及自身的振动功能造成一定程度的干扰。嗓音训练后观察到的声门闭合的改善机制，可能与健侧声带的代偿能力增强、杓间肌的协同收缩，以及环甲肌诱导的瘫痪侧声带被动延长、向中线推进等因素相关^[13]，从而能够帮助患者健侧和患侧声带的协调闭合，也有助于改善患侧声带的振动，缓解患者咽喉部的不适感。本研究已补充至术后12个月随访，结果提示治疗效果可维持至12个月，且12个月内未观察到二次声带注射。因此，声带脂肪注射术联合嗓音训练，能够通过结构修复与功能重塑的双重机制改善声带闭合不全，这种协同作用在客观指标(如NNE、频率微扰、振幅微扰的降低及MPT的延长)及主观评分(如GRBAS量表评分的下降)中均得到明确体现。

此外，单侧声带关闭不全的病因较为复杂，在治疗前应通过详细检查明确病因，制订个体化的治疗方案。对于医源性声带麻痹，重点应放在术中预防、术后早期识别与干预^[14]，以减少其对嗓音功能的影响。

本研究在方法学和研究设计方面仍存在一定局限性。第一，在声门裂隙评估方面，尽管本研究由3名评估者在盲法条件下进行测量，且评估者间一致性达到极好水平(平均ICC均>0.90)，在一定程度上保证了测量结果的可靠性，但该评估仍基于动态喉镜图像，可能受到图像质量及主观判读因素的影响。第二，嗓音声学参数的采集与分析虽在同一设备、同一软件版本及相对一致的环境条件下完成，但受回顾性研究设计限制，未进行多声道校准及环境噪声的定量控制，相关结果主要用于反映治疗前后变化趋势，而非绝对数值的精确比较。第三，样本量较小，缺乏对照组，患者病程跨度较大，病因构成相对复杂，未对潜在基线混杂因素进行进一步校正分析，可能对研究结果产生一定影响。第四，尚未对该联合治疗方式的长期疗效稳定性、材料远期吸收情况进行评估，相关结论仍需通过延长随访时间进一步验证。本研究已补充至术后12个月随访，但12个月仍属于中期随访，仍需更长随访(如24个月及以上)进一步评估远期疗效稳定性及再干预发生情况。第五，本研究为回顾性设计，数据来源于常规临床诊疗记录，部分临床信息可能存在记录不完整或随访不一致的情况，相关偏倚在回顾性分析中难以完全避免。未来研究可通过前瞻性随机对照设计、扩大样本量并延长随访时间，以更好地控制潜在混杂因素，进一步验证脂肪加腹直肌筋膜注射联合嗓音训练在声带关闭不全患者中的疗效和安全性。

综上所述，声带关闭不全患者接受声带注射术(脂肪加筋膜)联合嗓音训练，能够显著改善患者的嗓音功能，不仅有助于缓解声音嘶哑，还可有效缩小或消除声门裂隙，且随着嗓音训练次数的增加，效果更显著，具有较好的临床推广价值。

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基金资助

江西省卫生健康委科技计划(202310515┫。This work was supported by the Health Commission Science and Technology Program of Jiangxi Province)

江西省卫生健康委科技计划(China ┣202310515)

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