中国基层医疗卫生机构区域分布差异及其影响因素

Regional distribution differences and influencing factors of primary healthcare institutions in China

摘要

目的 中国在提高基层医疗卫生机构(primary healthcare institutions，PHCI)覆盖面，推进基本医疗卫生资源公平可及和全民健康覆盖方面取得了一定的成绩，但不同地区、不同收入人群间的公平可及性差异仍较大。本研究旨在通过分析新医改后PHCI的区域分布差异，并探讨影响其分布的主要因素，为优化基层医疗卫生资源配置提供参考。 方法 纳入31个省级行政区(以下简称为“行政区”)2009—2022年PHCI数量及影响其区域分布差异因素的数据进行研究。采用基尼系数、泰尔指数、PHCI卫生资源密度指数(PHCI health resources density index，PHRDI)，基于人口、地理面积和健康水平评价2009—2022年PHCI分布的公平性；PHRDI及各影响因素采用自然断点法分为5个等级，并据此绘制各行政区历年的PHRDI分布统计地图；以2022年PHCI数量为因变量，选择15个指标作为自变量，运用地理探测器分析影响PHCI分布的关键因素。 结果 2022年中国PHCI数为979 768个，相对于2009年增长11.07%。2022年PHCI按年末常住人口数(基尼系数为0.178，泰尔指数为0.051)分布绝对公平，按孕产妇系统管理人数(基尼系数为0.227，泰尔指数为0.084)/低出生体重婴儿数(基尼系数为0.335，泰尔指数为0.179)分布比较平均/比较合理，按地理面积(基尼系数为0.628，泰尔指数为0.701)分布非常不公平，区域间差异、区域内差异对地理面积分布不公平的贡献率分别为58.45%、41.55%。历年PHRDI均呈现从东部至西部逐步降低的现象。与2009年相比，2022年有10个行政区实现了PHRDI等级的提升，其中东部最多(5个)。年末常住人口数、PHCI卫生人员数、孕产妇系统管理人数、地理面积、地方卫生健康支出、地区国内生产总值(gross domestic product，GDP)、总抚养比是PHCI区域分布差异的主要影响因素(均P<0.05)，各指标的单独影响解释力分别为75.6%、69.3%、68.0%、47.3%、44.9%、44.0%、41.5%，各影响因素之间存在增强交互作用。 结论 中国PHCI总量有所增长，但增速相对较缓，卫生人员相对不足。PHCI分布存在区域差异，PHRDI呈现从东部至西部逐步递减的趋势。PHCI设置不仅要考虑地区人口数，也要结合当地卫生人员数量、经济发展水平、健康水平、年龄结构、地理面积等多因素统筹规划。

Abstract

Objective China has achieved certain progress in expanding the coverage of primary healthcare institutions (PHCI), promoting equitable access to essential medical and health resources, and advancing universal health coverage. However, disparities in equitable access among different regions and income groups remain substantial. This study aims to analyze regional differences in the distribution of PHCI after the new healthcare reform and to explore the main factors influencing their distribution, so as to provide references for optimizing the allocation of primary healthcare resources. Methods Data on the number of PHCI and factors influencing regional distribution differences from 2009 to 2022 were collected for 31 provincial-level administrative regions (hereinafter referred to as “administrative regions”). The Gini coefficient, Theil index, and the PHCI health resources density index (PHRDI) were used to evaluate the equity of PHCI distribution from 2009 to 2022 based on population, geographic area, and health level. PHRDI and each influencing factor were classified into 5 levels using the natural breaks method, and statistical maps of annual PHRDI distribution for each administrative region were drawn accordingly. Taking the number of PHCI in 2022 as the dependent variable, 15 indicators were selected as independent variables, and a geodetector was used to analyze the key factors influencing PHCI distribution. Results In 2022, the number of PHCI in China was 979 768, representing an increase of 11.07% compared with 2009. The distribution of PHCI in 2022 by year-end permanent resident population (Gini coefficient 0.178, Theil index 0.051) was absolutely equitable; distribution by the number of women receiving systematic maternal management (Gini coefficient 0.227, Theil index 0.084)/the number of low-birth-weight infants (Gini coefficient 0.335, Theil index 0.179) was relatively even/comparatively appropriate; distribution by geographic area (Gini coefficient 0.628, Theil index 0.701) was highly inequitable, with inter-regional and intra-regional differences contributing 58.45% and 41.55%, respectively, to the overall inequity by geographic area. Over the years, PHRDI consistently showed a gradual decline from eastern to western regions. Compared with 2009, 10 administrative regions achieved an upgrade in PHRDI level by 2022, with the largest number in the eastern region (5 administrative regions). Year-end permanent resident population, number of PHCI health personnel, number of women receiving systematic maternal management, geographic area, local health expenditure, regional GDP, and total dependency ratio were the main factors influencing regional differences in PHCI distribution (all P<0.05). The individual explanatory powers of these indicators were 75.6%, 69.3%, 68.0%, 47.3%, 44.9%, 44.0%, and 41.5%, respectively, and there were enhanced interaction effects among the influencing factors. Conclusion The total number of PHCI in China has increased, but the growth rate is relatively slow and human resources remain relatively insufficient. There are regional differences in PHCI distribution, with PHRDI showing a gradual decrease from east to west. The establishment of PHCI should not only consider regional population size, but also comprehensively take into account factors such as local health personnel, economic development, health level, age structure, and geographic area.

Graphical abstract

关键词

基层医疗卫生机构 / 基层医疗卫生机构卫生资源密度指数 / 公平性 / 区域分布差异 / 影响因素 / 基尼系数 / 泰尔指数 / 地理探测器

Key words

primary healthcare institutions / primary healthcare institutions health resources density index / equity / regional distribution differences / influencing factors / Gini coefficient / Theil index / geodetector

基层医疗卫生机构(primary healthcare institutions，PHCI)是中国推动全民健康覆盖的主力军，是保障全民健康的“守门人”。为增加PHCI的数量并促进其合理分布，中国采取了一系列的措施。例如，2009年启动的新医改，明确将重点置于提高PHCI覆盖面和服务能力；后续颁布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》^[1]《“健康中国2030”规划纲要》^[2]等政策，要求PHCI的布局需综合考虑地理交通和服务半径等因素，到2030年建成“15分钟基本医疗卫生服务圈”，并逐步缩小城乡、地区、人群间的差异。经过多年努力，中国在提高PHCI覆盖面，推进基本医疗卫生资源公平可及方面取得了一定的成绩，但不同地区、不同收入人群间的公平可及性差异仍较大^[3-4]。同时，城镇化加快了农村及偏远地区PHCI的合并、消失，以及卫生技术人员的流失^[5-6]，部分地区居民尤其是老年人的就医时间成本仍居高不下。此外，也有研究^[7-9]对中国经济相对发达的地区(如北京中心城区和郊区、安徽合肥)进行PHCI地理可及性(即居民克服空间障碍获取医疗服务的难易程度，包括居民点与最近PHCI的空间距离及到达所需的时间)分析，结果显示，存在PHCI数量不足且地理分布不均的情况，PHCI的分布呈现从中心向郊区和农村依次递减的趋势，PHCI的覆盖速度赶不上城市扩张速度，无法满足“15分钟基本医疗卫生服务圈”的需求。

在医疗资源配置领域，供需适配理论、区域卫生规划理论与公平理论构成了常用的理论框架^[10-12]。中国PHCI的设置整合了多种资源配置理论和实际国情，主要以区域内居民实际医疗服务需求为依据，并综合区域内经济发展水平、人口结构、地理状况、健康需求等多种因素，遵循政府主导、依托区划、兼顾人口、统筹资源等原则，旨在实现基本医疗卫生服务全民公平可及，同时避免了资源闲置与浪费，达到需求与供给、公平与效率的平衡。由于人口快速老龄化、疾病谱改变，人民群众对基本医疗卫生服务的需求急剧上升，这也促使政府和学者更加重视PHCI，提出应继续优化并优先PHCI的资源配置，尤其是为弱势群体、偏远地区提供更公平可及、优质高效、方便快捷的基本医疗卫生服务，并将卫生战略逐步转向预防，减少灾难性卫生支出^[13-15]。为推动基层卫生资源分布的公平可及，已经开展了一些研究，但研究主要集中在卫生人力资源配置^[16-17]和服务效率^{[6, 18-19]}方面，从机构的区域分布差异和影响因素角度进行探讨的研究相对缺乏。本研究描述新医改以来中国PHCI的增长情况和按人口、地理面积、健康水平分布公平性，宏观分析其区域分布差异及其影响因素，探讨影响PHCI分布的多种因素及其交互作用，以期为综合考虑各因素影响、优化PHCI配置和分布提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

根据《2023中国卫生健康统计年鉴》^[20]中的定义，中国PHCI包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。考虑数据的可获取性，本研究纳入31个省级行政区(以下简称为“行政区”)的数据进行研究。根据31个行政区的经济和地域分布，将其分为东、中、西3个区域，东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南，中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北和湖南，西部地区包括内蒙古自治区(以下简称“内蒙古”)、广西壮族自治区(以下简称“广西”)、重庆、四川、贵州、云南、西藏自治区(以下简称“西藏”)、陕西、甘肃、青海、宁夏回族自治区(以下简称“宁夏”)和新疆维吾尔自治区(以下简称“新疆”)。各行政区2009—2022年PHCI的数量及其影响因素的数据来源于《中国卫生统计年鉴》(2010—2012年)、《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2013—2017年)、《中国卫生健康统计年鉴》(2018—2023年)和《中国统计年鉴》(2010—2023年)，由2人分别收集并核对。

1.2 指标选择

参考文献[15, 21-23]并结合指标数据的可获得性，本研究选取15个指标作为自变量进行影响因素分析，各指标的统计时间跨度均为自然年。其中，人口特征选取的指标为年末常住人口数、总抚养比和大专以上学历占比，反映当地的人口数量、年龄结构和受教育水平；经济发展从整体水平、居民个人2个方面考虑，选取的指标分别是地区国内生产总值(gross domestic product，GDP)和居民人均可支配收入；卫生投入从财力(整体和个人)、人力和保险覆盖面方面考虑，选取的指标分别是地方卫生健康支出和居民人均医疗保健支出、PHCI卫生人员数、基本医疗保险参保率；诊疗需求从门诊和住院2个方面考虑，选取的指标分别是居民年平均就诊次数、居民年住院率；健康水平从孕产妇与婴儿2个方面考虑，分别选取孕产妇系统管理人数(衡量保健服务覆盖)和低出生体重婴儿数(衡量婴儿健康结局)作为指标；地域环境从城镇化速度和服务范围2个方面进行考虑，选取的指标分别是年末城镇人口比重和地理面积(表1)。

1.3 分析方法

1.3.1 基尼系数

洛伦兹曲线是可直观评估资源分配公平性的工具，其弯曲程度可反映分配的不均等性。基尼系数(Gini coefficient)是对该曲线偏离完全平等状态的量化，其取值范围为[0, 1]，数值越大，提示公平性越差。通常情况下，基尼系数位于0~0.2为绝对公平，>0.2~0.3为比较平均，>0.3~0.4为比较合理，>0.4~0.5为差距过大，>0.5为非常不公平^[23-24]。本研究采用基尼系数评价PHCI按人口、地理面积和健康水平分布的公平性。基于人口数量的基尼系数，可衡量PHCI在常住人口分布上的公平性，即各行政区的PHCI数量与其年末常住人口数量的匹配程度；基于地理面积的基尼系数，可衡量PHCI在地域分布上的公平性，即各行政区的PHCI数量与其行政区划面积的匹配程度。基于健康水平的基尼系数，可衡量PHCI在健康水平分布上的公平性，具体体现为各行政区的PHCI数量与当地孕产妇系统管理人数、低出生体重婴儿数等健康指标的匹配程度。

1.3.2 泰尔指数

泰尔指数(Theil index)可衡量总体的不公平性，通过将不公平的来源分解成区域内差异(T _intra )和区域间差异(T _inter )，可计算各部分差异对总差异的影响程度，能从区域内、区域间对总体差异的贡献率(区域内差异贡献率和区域间差异贡献率分别用T _intra /T和T _inter /T表示)探索导致资源分布不公平的原因，弥补了基尼系数仅能反映总体不公平的不足。泰尔指数的取值范围为[0, 1]，数值越小，代表资源配置的公平性越好^[23-24]。

1.3.3 卫生资源密度指数

卫生资源密度指数反映的是单位人口和单位面积拥有的卫生资源数量，旨在衡量卫生资源在人口与地理面积分布上的综合水平。这一指标兼顾了服务对象的人口规模和居民就医的便捷程度^{[23, 25]}。

基于国家卫生健康委员会指导PHCI配置的文件^[26]常采用“万人”服务人口规模作为依据，并与数据来源中各类统计年鉴的年末常住人口数统计单位“万人”保持一致，本研究将单位人口基准确定为每万人，采用的PHCI卫生资源密度指数(PHCI health resources density index，PHRDI)计算公式如下：

\mathrm{P}\mathrm{H}\mathrm{R}\mathrm{D}\mathrm{I}=\sqrt[]{\frac{\mathrm{P}\mathrm{H}\mathrm{C}\mathrm{I}\mathrm{数量}\times \mathrm{P}\mathrm{H}\mathrm{C}\mathrm{I}\mathrm{数量}}{\mathrm{每万}\mathrm{人}\times \mathrm{每平}\mathrm{方千}\mathrm{米}}}

1.3.4 地理探测器

地理探测器的核心思想是空间(分层)异质性普遍存在于各种地理现象中，不需要对变量间的线性关系做出假设，不受多重共线性影响。自变量X对因变量Ｙ在空间上分布的影响强弱可通过q值大小来衡量^[27-28]。本研究采用地理探测器的因子探测器和交互探测器进行分析。因子探测器分析各自变量单独对PHCI区域分布的影响，即ｑ值，ｑ值的计算公式如下：

q=\mathrm{1}-\frac{{\sum }_{h=\mathrm{1}}^L{N}_h{\sigma }_h^{\mathrm{2}}}{N{\sigma }^{\mathrm{2}}}

上式中：h=1, …, L为因变量Y或自变量X的分层，即分类或分区；N_h 和N分别为层h和全区的单元数；{\sigma }_h^{\mathrm{2}}和{\sigma }^{\mathrm{2}}分别为层h和全区的Y值的方差。在该公式中，q的取值范围为[0, 1]。q值越大，提示自变量X对PHCI分布差异的解释能力越强。

交互探测器分析每2个自变量共同作用对PHCI区域分布的影响，即q(X₁∩X₂)。通过比较q(X₁∩X₂)与q(X₁)、q(X₂)的大小，可判断交互作用的类别 (表2)^[27-28]。地理探测器的自变量需为类型变量，采用自然断点法分别对15个指标数值从低到高分为5个等级。

1.4 统计学处理

采用Excel绘制或计算洛伦兹曲线、基尼系数和PHRDI；采用SPSSAU统计软件计算泰尔指数；在ArcGIS 10.8.1软件平台，采用自然断点法将PHRDI及各影响因素分为5个等级，并据此绘制各行政区历年的PHRDI分布统计地图。统计地图采用国家地理信息公共服务平台的行政区域可视图[审图号：GS(2024)0650号]。地理探测器分析通过基于Excel平台编写的专用软件实现。统计检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 2009—2022年PHCI增长情况

2009年PHCI数为882 153个，2022年为979 768个，增长率为11.07%，其中东部PHCI增长率(18.34%)领先于西部(8.03%)和中部(5.87%)；分区域对各行政区增长率进行比较，各区域内行政区间PHCI增长率差别依然明显(东部、中部和西部的差距分别为56.42%、42.12%和41.90%)，其中东部的天津(48.27%)、辽宁(-8.15%)分别为行政区层面PHCI增长率最高和最低的行政区；对比天津、辽宁2009—2022年常住人口数的增长情况，发现辽宁人口为负增长(-3.32%)，而天津人口增长率为10.99%(表3)。

同期天津地方卫生健康支出(2009年、2022年分别为54.22亿元、176.61亿元)的增长率较辽宁地方卫生健康支出(2009年、2022年分别为163.32亿元、466.59亿元)的增长率高出40.04个百分点。PHCI增长的不均衡性是区域间与区域内差异共同作用的结果。天津与辽宁数据的差异可能与2地人口、卫生投入等因素的不同密切相关。

2.2 PHCI区域分布公平性的分析结果

2.2.1 分别基于人口、地理面积、健康水平的PHCI区域分布公平性的分析结果

2022年以年末常住人口数、地理面积、孕产妇系统管理人数及低出生体重婴儿数为基础的基尼系数分别为0.178、0.628、0.227及0.335。按照基尼系数的评价标准，PHCI按年末常住人口数分布绝对公平，按地理面积分布非常不公平，按孕产妇系统管理人数分布比较平均，按低出生体重婴儿数分布比较合理(图1)。

为进一步了解2009—2022年期间分布公平性是否有提升，分别以人口、地理面积和健康水平为基础计算期间每年的基尼系数，结果(附表1，https://doi. org/10.57760/sciencedb.35547)显示，按年末常住人口数分布，PHCI处于稳定的绝对公平状态(2009年、2022年的基尼系数分别为0.190、0.178)；按地理面积分布，PHCI长期处于非常不公平状态(2009年、2022年的基尼系数分别为0.622、0.628)；按孕产妇系统管理人数分布，PHCI由绝对公平逐步转变为比较平均状态(2009年、2022年的基尼系数分别为0.188、0.227)；按低出生体重婴儿数分布，PHCI长期处于比较合理状态(2009年、2022年的基尼系数分别为0.322、0.335)。比较2022年不同地区以地理面积为基础的PHCI分布，结果(图2)显示，西部地区分布不公平尤其明显(基尼系数为0.607)。

基于2022年数据分析PHCI分布不公平的原因，结果显示，以年末常住人口数、地理面积、孕产妇系统管理人数及低出生体重婴儿数为基础的泰尔指数分别为0.051、0.701、0.084及0.179。同时，按地理面积分布不公平的主要来源为区域间差异(T _inter 为0.410，T _inter /T为58.45%)，区域内差异也不容忽视(T _intra 为0.291，T _intra /T为41.55%)。说明PHCI按人口分布的公平性优于按健康水平分布的公平性，且均明显优于按地理面积分布的公平性；提示区域内的其他因素(如年龄结构、经济发展、卫生投入、诊疗需求等)异质性可导致PHCI按地理面积分布不公平。

2.2.2 综合人口和地理面积的PHCI区域分布公平性的分析结果

2009年和2022年的PHRDI分别为0.78和0.84，PHRDI增长率为7.69%。2022年的东部、中部、西部地区的PHRDI分别为1.49、1.17、0.57；23个行政区PHRDI高于全国平均水平，其中位列前3的为东部的河北和山东、中部的河南；8个行政区PHRDI值低于全国平均水平，分别为西部的新疆、青海、西藏、内蒙古、云南、宁夏、甘肃，中部的黑龙江(表3)。

根据自然断点法划分的5个等级绘制的各行政区历年的PHRDI分布统计地图(附图1，https://doi. org/10.57760/sciencedb.35516)显示，与2009年相比，2022年有10个行政区实现了PHRDI等级的提升，分别为东部的天津、江苏、上海、广东、海南，中部的吉林、安徽、湖北，西部的重庆、云南；2009—2022年，PHRDI均呈现从东部至西部逐步降低的趋势。

2.3 PHCI区域分布差异的影响因素

以2022年PHCI数量为因变量，已选择的15个指标作为自变量，进行地理探测器分析。年末常住人口数(X₁)、PHCI卫生人员数(X₉)、孕产妇系统管理人数(X₁₂)、地理面积(X₁₅)、地方卫生健康支出(X₆)、地区GDP(X₄)、总抚养比(X₂)是PHCI区域分布差异的主要影响因素(均P<0.05)，各指标的单独影响解释力分别为75.6%、69.3%、68.0%、47.3%、44.9%、44.0%、41.5%(表4)。各指标的交互作用模式均是双因子增强或非线性增强，2个指标交互作用的影响力均大于单个指标的水平，说明PHCI的分布是多因素综合作用的结果(表5)。进一步比较2个指标交互作用的强弱，地方卫生健康支出(X₆)与居民人均医疗保健支出(X₇)的交互作用最强，达到0.972。此外，大专以上学历占比(X₃)、居民人均可支配收入(X₅)、居民人均医疗保健支出(X₇)、居民年住院率(X₁₁)与其他指标的交互作用(X₃∩X₁₂、X₅∩X₁、X₅∩X₄、X₅∩X₆、X₇∩X₁、X₇∩X₂、X₇∩X₉、X₇∩X₁₂、X₁₁∩X₁、X₁₁∩X₉)对PHCI的分布影响也较大(均q>0.90)，提示大专以上学历占比、居民人均可支配收入、居民人均医疗保健支出、居民年住院率在PHCI的设置和布局方面的作用不可忽视。

3 讨 论

2022年中国PHCI数为979 768个，较2009年增长11.07%，而2022年的年末常住人口数增长率为6.44%，从这个角度来看，2022年的PHCI数量更好地满足了人民群众对基本医疗卫生服务的需求，但相对于人民群众就医需求的增长(诊疗量增长率为53.37%，住院人次增长率为86.22%)和医学数量的增长率(82.23%)来说^{[20, 29]}，PHCI数量增长较慢。有学者^[7-9]对资源分布相对充足的北京城区和郊区、安徽合肥进行PHCI的地理可及性分析，结果显示，PHCI数量不够且地理分布不均，无法满足老年人“15分钟基本医疗卫生服务圈”的需求。农村地区的每千常住人口卫生技术人员数为城市的0.64倍^[20]，单个PHCI的服务半径更大，加之农村交通不便，因此农村居民就医地理可及性更差。同时，中国PHCI总体呈现人员不足、诊疗量大的情况。2022年全国每千常住人口PHCI卫生人员数为3.23^[20]，未达到《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》^[1]提出的≥3.5人的要求；医护比(1꞉0.72)倒置^[20]，未达到《“十四五”卫生健康人才发展规划》^[30]提出的社区卫生服务机构和乡镇卫生院医护比分别达到1꞉1.2和 1꞉1.0的要求。更有统计数据^[20]显示，2022年PHCI医师日均诊疗人次是医院的1.37倍，其中社区卫生服务中心高达2.26倍。据民政部估计，到本世纪中叶，中国60岁及以上人口占比将接近40%^[31]。随之而来的是人口老龄化和年龄相关的非传染性疾病负担加重，对于常见病、慢性病的诊疗、护理、康复需求将进一步增加，PHCI的数量和人力不足将进一步显现^[16]。

PHCI按人口分布的绝对公平，按健康水平分布的相对合理，验证了以“按人口分配资源”为主导、追求效率的政策在提升整体健康水平上取得了阶段性成效。PHCI按地理面积分布非常不公平既与区域间差异有关，也与区域内差异有关，西部是不公平的主要地区，与其他研究结果相似^[32-33]。中国PHRDI呈现从东部至西部逐步降低的现象，东部的北京、天津、河北、上海、山东，以及中部的山西、河南、湖南处于较高等级(>1.35)，天津从2009年的1.00增长至2022年的1.41；西部的新疆、西藏、青海、内蒙古处于较低等级(≤0.51)，邻近行政区出现了PHRDI的负增长(四川-1.79%、甘肃-1.39%)，提示各行政区PHRDI增长情况受相邻区域辐射影响，存在空间溢出效应^[34]。从供需适配视角解释，新医改以来“按人口分配资源”的主导政策，实际是一种以需求密度为核心、追求效率的适配模式，宏观上让人口密集的核心地区资源得到最大化利用，但地广人稀的相对边缘地区因人口总量较少而资源总量相对有限^[10]，远不足以支撑其按地理面积的公平分布，可能掩盖了健康水平的局部不公和结构性问题。从区域卫生规划理论来看，这种不公平是历史形成的“核心-边缘”结构与区域卫生规划共同作用的结果^[11]。东部地区凭借其先发优势和经济集聚效应，在卫生资源配置中持续处于优势地位。东部京津冀及其相邻行政区PHRDI的“高地”，西部新疆、西藏、青海PHRDI的“洼地”和相邻行政区的负增长，正是区域规划相互作用且作用随距离递减的具体体现。全民健康覆盖的公平内涵既包括基于个体需求的分配公平，也涵盖保障方便可及的地理公平，其最终目标为通过保障健康权益、缩小健康差异实现全民健康水平的提高^[12]。由于地理隔离，经济欠发达地区和郊区、农村的居民面临着“需求更高但可及性更低”的双重不公平，更易陷入“因病致贫、因病返贫”的恶性循环^[35-36]。此外，医疗卫生服务可及性不足，会促使居民进行长距离就医，从而可能扰乱分级诊疗秩序^[37]。这种流动导致患者流出地的医疗卫生服务需求受限，发展动力不足；而流入地则因需求过载而承压。供需失衡将进一步驱动政府加大对流入地的卫生资源投入，虽在局部实现了动态平衡，却可能从整体上持续加剧区域间的分布差距。

中国医疗卫生资源分配优先考虑的是人口数量^[21]，年末常住人口数必然成为影响PHCI分布的首要因素。其次，PHCI需提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，需要相应的卫生人员推动工作的正常开展和机构运转，PHCI数量与卫生人员数量密切相关。孕产妇系统管理人数侧面反映基层的工作负荷和质量，需投入大量人力、物资和财力保障早孕建册、孕期健康教育与管理、产后访视等一系列工作^[38]，PHCI设置合理、人力充足是保障孕产妇基本权益的前提。多个政策^{[15, 21]}已提出设置PHCI时应充分考虑服务半径和交通状况，保障地理可及和公平，地理面积必然对PHCI设置产生影响。PHCI作为政府设立的公益性事业单位，地方卫生健康支出是其财力主要来源之一，反映政府对卫生事业发展的重视程度，也是保障PHCI运转的基本要素^[4]。地区GDP是反映地区经济水平和城镇化程度的重要指标，高经济水平促进人均工资水平的上升和就业环境的改善，进而吸引更多的常住人口和卫生人员，同时也能提高政府用于卫生支出的财力，形成正向循环^{[23, 39]}。总抚养比反映当地的年龄结构，该数值高意味着0~14岁人口和65岁以上人口占比高，具有更多的儿童保健和常见病、多发病的诊疗、护理和康复等服务需求^[40]，可通过市场供需关系影响PHCI的设置和分布。此外，大专以上学历占比、居民人均可支配收入、居民人均医疗保健支出、居民年住院率与上述因素存在复杂的交互增强作用。整体来看，上述因素可能通过“需求牵引”与“供给响应”的形式相互影响。高学历、高收入和高GDP等社会经济因素塑造了强劲且多元的医疗服务需求，该需求可通过更高的医疗保健支出、孕产妇健康管理和住院率等来体现。这种医疗需求与常住人口规模共同构成了区域卫生资源配置的核心依据，驱动地方政府加大卫生健康支出、培养基层卫生人员等，从而影响PHCI的分布。

本研究尚存在一定局限性：一是由于数据获取的局限性，采用各行政区的总体数据分析，未进一步细分至各市(县)进行讨论；二是影响因素主要从人口特征、经济发展、卫生投入、诊疗需求、健康水平、地域环境方面选择，未考虑居民就医选择性和基层服务能力等。

综上所述，自新医改以来中国PHCI总量有所上升，但增长相对较慢且人力相对不足；各区域PHCI分布具有差异且呈现从东部至西部逐步降低的格局。为更好地适应人口聚集变化和群众健康需求等，让广大居民能够就近就便获得安全有效的基本医疗卫生服务，本研究提出以下优化PHCI分布和能力的建议：一是统筹资源，促进多维均衡。综合当地的人口规模与年龄结构、经济发展、卫生投入、健康水平、地理面积等因素加强卫生资源的统筹与整合，在PHCI布局上，考虑人口公平性的同时要兼顾地理可及、群众需求等。既要消除服务“空白点”，也要避免重复建设，实现供给与需求、公平与效率的动态平衡。二是优化结构，分类指导建设。在服务人口多且密集的地区，打造重点乡镇卫生院与社区卫生服务中心，提升诊疗水平，筑牢“小病在基层”的服务基石^[26]；对人口基数大但相对松散的地区，便利设置社区卫生服务站并适当扩大规模，保障服务可及性^[7]；在无法迭代升级建设乡镇卫生院、社区卫生服务中心或站的地区，采取有效措施保留既有边远地区的PHCI(如村卫生室或巡回医疗点)，保障地理可及性^[5]。三是协同联动，提升基层能力。推进紧密型城市医疗集团和县域医疗卫生共同体建设，推动以人员为核心的医疗卫生资源向基层下沉^[41]。通过大学生乡村医生专项计划、农村订单定向免费医学生培养，壮大基层卫生人员队伍，改革其职称晋升、薪酬待遇等配套机制，避免人才流失^[42]。依托人工智能、远程医疗与智能穿戴等技术，与高水平医院建立协作关系，有效延伸优质医疗资源的服务半径，重点提升偏远及服务薄弱地区的优质医疗资源可及性。

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基金资助

湖南省重点研发计划(2023SK2005)

湖南省社会科学基金(24ZDB019┫。This work was supported by the Key Research and Development Program of Hunan Province ┣2023SK2005)

the Social Science Foundation Project of Hunan Province(24ZDB019)

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