复合式小梁切除联合Schlemm管切开术与复合式小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的疗效比较

Comparison of the efficacy of trabeculectomy combined with Schlemm canal incision versus trabeculectomy alone in the treatment of primary open angle glaucoma

摘要

目的 青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病，以原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)最为常见。小梁切除术是目前治疗POAG最主要的手术方法，但其远期疗效欠佳。本研究旨在比较复合式小梁切除联合Schlemm管切开术(trabeculectomy combined with Schlemm canal incision，TCSCI)与复合式小梁切除术治疗POAG的疗效和安全性，以期为治疗POAG提供新思路。 方法 采用回顾性病例对照研究方法，纳入2019年5月至2023年5月在中南大学湘雅医院眼科中心确诊的POAG患者47例47眼，进行TCSCI的患者为TCSCI组，复合式小梁切除术的患者为小梁组，于术后第1天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年和2年进行评估或随访，比较2组患者术后最佳矫正视力、眼压、降眼压药物使用种类、手术成功率及术中术后并发症等情况。 结果 TCSCI组和小梁组术前基线资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组间及组内术后各时间点视力结局的差异无统计学意义(均P>0.05)。2组术后各时间点的眼压均显著低于术前(均P<0.05)；术后第1天2组间患者眼压的差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后其余时间点，TCSCI组眼压均显著低于小梁组(均P<0.05)。2组术后各时间点的降眼压药物使用种类均显著少于术前(均P<0.05)，2组间术后各时间点降眼压药物使用种类的差异均无统计学意义(均P>0.05)。TCSCI组条件和完全手术成功率分别为89.9%和75.9%，小梁组分别为74.9%和56.4%，2组间手术成功率的差异均无统计学意义(均P>0.05)；而当目标眼压设定为6~17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或6~14 mmHg时，TCSCI组的条件及完全成功率均显著高于小梁组(均P<0.01)。术后2年时，TCSCI组有68.4%的患者形成了功能性滤过泡(微囊型+弥散型)；小梁组中有61.9%的患者形成了功能性滤过泡(微囊型+弥散型)。TCSCI组功能性滤过泡患者眼压为(11.77±2.24) mmHg，非功能性滤过泡患者眼压为(14.33±6.71) mmHg，差异无统计学意义(P=0.22)；小梁组功能性滤过泡患者眼压显著低于非功能性滤过泡患者眼压[(13.31±1.60) mmHg vs (20.75±4.92) mmHg，P<0.001]。2组术中、术后均未发生暴发性脉络膜上腔出血、低眼压性黄斑水肿、眼内炎等严重并发症。 结论 TCSCI和复合式小梁切除术均能有效降低POAG患者眼压并减少术后降眼压药物使用。与复合式小梁切除术相比，TCSCI具有Schlemm管和外滤过双重引流通道，是一种安全有效的手术方式。

Abstract

Objective Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness worldwide, with primary open-angle glaucoma (POAG) being the most common type. Trabeculectomy is currently the primary surgical treatment for POAG; however, its long-term efficacy remains suboptimal. This study aims to compare the therapeutic efficacy and safety of trabeculectomy combined with Schlemm canal incision (TCSCI) with trabeculectomy alone in order to provide new insights for POAG management. Methods In this retrospective case-control study, 47 patients (47 eyes) diagnosed with POAG at the Ophthalmology Center of Xiangya Hospital between May 2019 and May 2023 were included. Patients undergoing combined trabeculectomy and Schlemm canal incision were assigned to the TCSCI group, whereas those undergoing trabeculectomy alone were assigned to the trabeculectomy group. Postoperative assessments or follow-up were conducted on postoperative day 1 and at 1 week, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months, 1 year, and 2 years. Best-corrected visual acuity, intraocular pressure (IOP), number of glaucoma medications, surgical success rate, and intraoperative and postoperative complications were compared between groups. Results No significant difference was found in baseline data between the TCSCI group and trabeculectomy group (all P>0.05). There were no statistically significant differences in visual outcomes between the 2 groups or within each group at any postoperative time point (all P>0.05). The IOPs in the 2 groups at all postoperative time points were lower than those before surgery (all P<0.05). On postoperative day 1, there was no significant difference in IOP between the 2 groups (P>0.05). However, at subsequent time points, the IOP in the TCSCI group was significantly lower than in the trabeculectomy group (all P<0.05). The number of glaucoma medications used at each postoperative time point in both groups was significantly lower than before surgery (all P<0.05). No statistically significant differences were in the number of glaucoma medications used between the 2 groups at any postoperative time point (all P>0.05). The qualified and complete success rates were 89.9% and 75.9% in the TCSCI group, and 74.9% and 56.4% in the trabeculectomy group, the differences between the 2 groups were not statistically significant (both P>0.05). When using the 6 to 17 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) and 6 to 14 mmHg IOP criteria, the TCSCI group had much higher success rates compared with the trabeculectomy group (all P<0.01). At postoperative 2 years, 68.4% patients in the TCSCI group and 61.9% patients in trabeculectomy group formed functional blebs (diffuse type and microcapsule type). No significant difference between the IOP of patients with functional blebs (11.77±2.24) mmHg and those with non-functional blebs (14.33±6.71) mmHg in TCSCI group (P=0.22). In the trabeculectomy group, the IOP of patients with functional blebs significantly lower than that of patients with non-functional blebs [(13.31±1.60) mmHg vs (20.75±4.92) mmHg, P<0.001]. No severe complications such as explosive suprachoroidal hemorrhage, hypotonic maculopathy, or endophthalmitis occurred in either group. Conclusion Both TCSCI and trabeculectomy effectively lower IOP and reduce the need for postoperative IOP-lowering medications in POAG patients. Compared with trabeculectomy alone, TCSCI offers a dual outflow pathway through Schlemm canal and external filtration, representing a safe and effective surgical option for POAG.

Graphical abstract

关键词

原发性开角型青光眼 / 眼压 / 小梁切除术 / Schlemm管 / 房水流出

Key words

primary open angle glaucoma / intraocular pressure / trabeculectomy / Schlemm canal / aqueous humor outflow

青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病，以进行性视盘萎缩和视野缺损为特征^[1-2]。其中，原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是最为常见的类型，全球患病人数约为6 500万人，40岁以上中国人POAG的患病率为1%^[3]。POAG的治疗原则为降低眼压，对于药物和激光治疗无法达到目标眼压的患者，则需要进行手术治疗^[3-5]。小梁切除术是治疗POAG的最主要的手术方法，通过完全绕过小梁流出通路，引流房水至结膜下形成滤过泡，疗效显著且费用较低^[6]。近年来，可拆除缝线技术、抗代谢药物、前房穿刺技术及术中对术后滤过量的预评估等方法逐渐应用于小梁切除术，使传统的小梁切除术逐渐演变为复合式小梁切除术^[7]。约59%的患者首选联合丝裂霉素放置的复合式小梁切除术进行治疗^[8]。然而，结膜下或巩膜瓣的瘢痕化及滤过泡相关并发症可能导致手术失败。研究^[8-9]显示术后5年复合式小梁切除术的手术失败率高达35.0%~46.9%。此外，还可能出现恶性青光眼、浅前房、低眼压黄斑病变、脉络膜脱离和眼内炎等术后并发症^[10]。因此，寻找一种既能有效降低眼压，又能减少对单一滤过途径依赖的术式，是探索治疗青光眼的新方向。

过去10余年，多种微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)方法如小梁消融术、iStent植入术及经内路黏小管成形术(ab-interno canaloplasty，ABiC)等不断涌现，有效解决了滤过泡相关并发症问题，为POAG的治疗提供了更多选择^[11-16]。然而，多数MIGS的降眼压效果与复合式小梁切除术相比仍较为有限，且治疗成本较高，限制了其广泛应用。本课题组尝试将传统小梁切除术与Schlemm管外壁切开术相结合用于治疗POAG。本研究旨在比较复合式小梁切除联合Schlemm管切开术(trabeculectomy combined with Schlemm canal incision，TCSCI)与复合式小梁切除术在POAG患者中的疗效与安全性，以期为临床工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 伦理声明

本研究已获中南大学湘雅医院伦理委员会批准(审批号：2025071095)，遵循《赫尔辛基宣言》的原则，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 对象

本研究为回顾性病例对照研究。收集2019年5月至2023年5月在中南大学湘雅医院眼科中心确诊的POAG患者资料。纳入标准：1)诊断为原发性开角型青光眼；2)年龄≥18岁；3)房角镜检查确定房角开放；4)有眼压升高和视野损伤进展病史，使用降眼压药物2种或2种以上但眼压控制不良[≥21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，或者药物控制眼压<21 mmHg，但患者不接受或不能耐受长期药物治疗，青光眼导致的进行性视野缺损或管状视野。排除标准：1)近视度数超过-6.00 D，合并/或者散光超过3.00 D，最佳矫正视力(best-corrected visual acuity，BCVA)[以最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)表示]<0.3；2)合并视神经疾病或其他导致继发性视神经病变的原因；3)合并重度白内障；4)视网膜病变；5)眼球运动障碍；6)既往眼部手术史；7)有眼部外伤史、角膜瘢痕或结膜瘢痕；8)临床资料不完整。根据手术方法，进行TCSCI的患者为TCSCI组，复合式小梁切除术的患者为小梁组。

1.3 术前检查

所有患者术前均详细记录病史，包括起病时间、既往最高眼压、治疗及眼压控制情况、是否合并屈光不正、其他眼部疾病史、全身情况、青光眼家族史等。采用国际视力表检查患者术眼视力，裂隙灯生物显微镜(SL-1E，日本Topcon公司)进行眼前节及房角镜检查，前置镜(90 D，美国Volk公司)检查眼底情况并评估视杯与视盘直径比(杯盘比)，Goldmann压平眼压计测量眼压，眼科光学生物测量仪(IOL-Master 500，卡尔蔡司医疗技术德国股份有限公司)测量眼轴长度，电脑验光/角膜曲率仪(ARK-510A，日本尼德克株式会社)和综合验光仪(RT-5100，日本尼德克株式会社)检测屈光度，视野计(Humphrey Field Analyzer，24-2，卡尔蔡司医疗技术德国股份有限公司)检查视野，超声生物显微镜(SW-3200L，天津索维电子技术有限公司)测量前房深度(anterior chamber depth，ACD)，超声A/B超(ODM-2100，天津迈达医学科技股份有限公司)辅助眼部结构评估，高清光学相干断层扫描仪(Cirrus HD-OCT 5000，美国加州都柏林蔡司公司)评估视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度。

1.4 手术方法

所有手术由同一术者按照规定手术步骤完成。

TCSCI组的关键步骤如图1所示。上方球结膜作以穹窿为基底的结膜瓣，暴露巩膜面，烧灼止血。制备以角膜缘为基底的巩膜瓣(厚度约1/2巩膜厚度，大小约4 mm×3 mm)，巩膜瓣下及巩膜与Tenon囊之间放置0.4 g/L丝裂霉素C(浙江瀚晖制药有限公司) 3 min，100 mL生理盐水冲洗。巩膜瓣下作2 mm× 2 mm×2 mm大小三角形深层巩膜瓣，深度以仅存菲薄巩膜和后弹力层为度，巩膜下方可透见棕黑色脉络膜组织，连同Schlemm管顶壁去除深层巩膜瓣，切开长度约为3 mm，可见房水渗出。撕除Schlemm管内侧壁和近管组织，向Schlemm管2侧断端注入黏弹剂(山东博士伦福瑞达制药有限公司)，每侧 0.2 mL。随后从三角形切口顶点向角膜缘方向切除约1.5 mm×1.5 mm大小深层巩膜组织块，并行周边虹膜切除术。使用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣，8-0线缝合结膜瓣。手术时长约40 min。

小梁组的小梁切除术按照既往研究^[8]中的标准术式步骤进行。在完成结膜瓣与巩膜瓣的制作后，同样放置0.4 g/L丝裂霉素C 3 min后并彻底冲洗。随后进行巩膜切除术及周边虹膜切除术，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣，8-0线缝合结膜瓣。手术时长约 30 min。

1.5 术后处理及治疗

术后2组均给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼(每日4次)、妥布霉素地塞米松眼膏睡前结膜囊涂眼(每日1次)、普拉洛芬滴眼液点眼(每日4次)、0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼(每日4次)，共用药4周。

1.6 评估指标

于术后第1天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年及2年进行评估或随访。评估指标包括Goldmann压平眼压计测量的眼压值、降眼压药物使用种类、logMAR(数值越高代表视力越差)、手术成功率、术中和术后并发症及相关处理措施。

手术成功标准：1)术后眼压为6~21 mmHg；2)术后眼压下降幅度≥20%。若未使用降眼压药物者定义为完全成功，无论是否使用降眼压药物者为条件成功。治疗失败的判定标准^[8]：1)术后3个月后连续2次随访中，眼压>21 mmHg或较基线下降幅度<20%；2)连续2次随访眼压≤5 mmHg；3)需再次接受青光眼手术；4)出现严重视力下降或无光感视力丧失。此外，还针对术后眼压控制目标为6~14 mmHg和6~ 17 mmHg的不同标准^[17]进行进一步分析。

通过裂隙灯生物显微镜评估术后患者的滤过泡形态。根据van Buskirk分级法将滤过泡分为功能型(I薄壁囊样型、Ⅱ弥散型)和非功能型(Ⅲ包裹型、Ⅳ扁平型)^[18]。

1.7 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，使用t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较；分类资料以例(%)表示，使用χ²检验进行组间比较。2组间术后参数对比采用重复测量方差分析，2组内不同随访时间点的参数比较采用单因素方差分析。采用Kaplan‑Meier生存曲线计算2组的累积手术成功率。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入符合标准的患者47例(47只眼)，其中男性38例(38只眼)，女性9例(9只眼)，TCSCI组为21例21只眼，小梁组为26例26只眼。

2组患者基线人口学资料及临床特征的差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。共有7例患者未完成术后2年随访，其中TCSCI组2例，小梁组5例，随访期间无患者死亡。失访患者与完成随访患者在基线人口学特征、临床资料及术前眼压方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 患者视力变化情况

术前TCSCI组与小梁组患者logMAR相近(0.13±0.10 vs 0.16±0.11，P=0.48)。在完成2年随访的患者中，TCSCI组logMAR为0.25±0.13，小梁组为0.36±0.21(P=0.07)。2组患者术后2年随访期间视力较术前均有不同程度下降，但2组间及组内术后各随访时间点视力变化的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后2年，TCSCI组患者为19例，视力表保持在术前±2行范围内的患者为17例(89.5%)；小梁组患者为21例，视力表保持在术前±2行范围内的患者为15例(71.4%)；TCSCI组和小梁组分别有2例(10.5%)和6例(28.6%)患者视力表下降超过2行；2组均无患者视力表提高超过2行(表2)。

2.3 患者眼压情况

2种手术方式均可有效降低眼压，2组术后各时间点的眼压均显著低于术前(均P<0.05)；术后第1天2组患者眼压的差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后其余随访时间点，TCSCI组眼压均显著低于小梁组(均P<0.05，表3)。

术后2年，TCSCI组眼压≤14 mmHg的患者为15例(15/19，78.9%)，而小梁组为9例(9/21，42.9%)。

2.4 患者降眼压药物使用种类

2组患者术前均使用前列腺素类药物。TCSCI组中20例(95.2%)患者使用β-肾上腺素能受体阻滞剂类药物，15例(71.4%)患者使用α2肾上腺素能受体激动剂类药物；小梁组中使用上述2类药物的患者分别为24例(92.3%)和21例(80.8%)。

2组术后各时间点降眼压药物使用种类均较术前显著减少(均P<0.05)；2组间术后各时间点降眼压药物使用种类的差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

2.5 手术成功率

Kaplan-Meier生存分析曲线显示：以传统眼压6~21 mmHg控制标准进行判定，术后2年TCSCI组和小梁组的条件手术成功率分别为89.9%和74.9%[风险比(hazard ratio，HR)=2.86，95% CI 0.58~14.18，P=0.18；图2A]，完全手术成功率分别为75.9%和56.4%(HR=2.13，95% CI 0.74~6.13，P=0.16；图3A)。眼压目标为6~17 mmHg时，TCSCI组和小梁组的条件成功率分别为89.9%和50.2%(HR=6.71， 95% CI 1.49~30.12，P=0.004；图2B)，完全手术成功率分别为75.9%和35.6%(HR=3.54，95% CI 1.29~9.73，P=0.008；图3B)。眼压目标为6~14 mmHg时，TCSCI组和小梁组的条件成功率分别为49%和4.8%(HR=5.08，95% CI 2.34~11.03，P<0.001；图2C)，完全手术成功率分别为40.8%和5.1%(HR=3.82， 95% CI 1.84~7.97，P<0.001；图3C)。

2.6 术后2年时患者滤过泡的情况

术后2年时，TCSCI组中微囊型4只眼，弥散型9只眼，扁平型6只眼；其中功能性滤过泡(微囊型+弥散型)患者眼压为(11.77±2.24) mmHg，非功能性滤过泡患者眼压为(14.33±6.71) mmHg，差异不具有统计学意义(P=0.22)。术后2年时，小梁组微囊型3只眼，弥散型10只眼，扁平型7只眼，包裹型1只眼；其中功能性滤过泡(微囊型+弥散型)患者眼压显著低于非功能性滤过泡患者眼压[(13.31±1.60) mmHg vs (20.75±4.92) mmHg，P<0.001]。2组间滤过泡发生率的差异无统计学意义(P=0.75)。

2.7 并发症与再次手术情况

TCSCI组1例患者术中Schlemm管切开出现少量前房出血，次日出血吸收。2组术后并发症情况见表4。在术后2年随访期间，TCSCI组1例患者因周边虹膜前粘连及眼压控制不佳接受再次行青光眼手术，小梁组有2例因滤过泡瘢痕增生再次行手术治疗。2组患者均未出现暴发性脉络膜上腔出血、低眼压性黄斑水肿、眼内炎等严重并发症。

3 讨 论

本研究针对接受TCSCI和复合式小梁切除术的POAG患者，比较分析了2组手术前后的logMAR、眼压、降眼压药物使用种类、手术成功率、滤过泡发生情况及术中和术后并发症情况。结果显示：2种术式均能有效降低眼压及减少术后降眼压药物的使用；除术后第1天外，其余时间点TCSCI组的眼压均明显低于小梁组，且2组均未见严重手术并发症。这提示TCSCI术后患者能达到更理想的眼压控制水平。

POAG的发病机制主要在于房水流出阻力的增加，该阻力主要位于Schlemm管内皮细胞及其基底膜，以及小梁网的临管组织(juxtacanalicular tissue, JCT)区域^[19]。即使是轻微的细胞功能或细胞外基质异常，亦可能导致房水流出受阻，从而引发眼压升高^[20]。Schlemm管是围绕角膜呈环状分布、由内皮细胞构成的特殊血管结构，是房水回流至体循环前的“最后一道屏障”^[21]。Schlemm管可能形成50%的房水流出阻力^[22-23]，眼压升高时，可导致Schlemm管塌陷^[24-26]。因此，越来越多研究开始关注Schlemm管及其远端引流系统在房水流出阻力中的作用。辛晨^[27]提出了新的小梁网泵调控理论，指出眼压稳态的维持依赖于小梁网-Schlemm管内壁-Schlemm管内壁类瓣膜结构-集液管口-Schlemm管外壁类瓣膜结构-深层巩膜丛等一系列联动弹性组织的生物力学特性。该理论为定位POAG患者房水流出阻力升高的具体部位提供了新的视角，也为青光眼手术策略的制订提供了重要参考。近年来，出现了通过手术切开小梁网降低房水流出阻力的小梁消融术、Kahook双刀、内路房角镜辅助及微导管引导全周小梁切开术(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT)、扩张Schlemm管的黏弹剂小管成形术(viscocanalostomy)、Hydrus微型支架及ABiC等手术方法^{[12, 28-29]}。然而，以上方法术后达到的眼压始终取决于远端流出容量和巩膜上静脉压，从而导致眼压降低的地板效应。

本研究所采用的TCSCI手术通过联合复合式小梁切除与Schlemm管切开，显示出良好的降眼压效果。基于既往研究^[17]，本研究采用6~21 mmHg作为主要眼压控制目标。术后2年，复合式小梁切除术的手术成功率为74.9%，与既往研究^[30-32]相似。术后2年，TCSCI组的手术成功率显著高于小梁组；与既往研究^[33-34]报道的小梁切开联合小梁切除术、小梁切除术联合深层巩膜切除术等其他联合术式相比，TCSCI亦显示出更高的成功率。多项临床研究^{[6, 35]}表明：即使将眼压控制在6~21 mmHg范围内可能仍无法有效阻止部分青光眼患者的病情进展。因此，本研究进一步采用更为严格的6~17 mmHg及6~14 mmHg作为手术成功的评价标准，结果显示无论采用哪一标准，TCSCI组的手术成功率均显著高于小梁组。

笔者推测TCSCI降眼压效应优于复合式小梁切除术的可能机制包括：首先，TCSCI自Schlemm管切口顶点至角膜缘行三角形巩膜切开，形成“槽状区域”，有利于房水由周边虹膜切口引流至该区域，进而增强房水外流。同时，房水通过Schlemm管断端流入Schlemm管后进入房水静脉吸收。其次，滤过泡的功能及形态在传统抗青光眼手术中至关重要，滤过泡相关并发症是小梁切除术失败的主要原因，而TCSCI为一项非滤过泡依赖性手术，术中外路切除Schlemm管外壁或包括内壁，并向前延伸达Descemet膜附近，仅保留菲薄的葡萄膜小梁网及邻近小梁的部分Descemet膜。因此，即使术后出现滤过泡瘢痕或囊样变等问题，房水仍可经过此膜渗出，流至术中制作的槽状区域，经外围组织或葡萄膜巩膜房水流出通道吸收。最后，TCSCI术中在Schlemm管切口2侧注入黏弹剂，起到类似于黏弹剂小管成形术扩张Schlemm管的作用^[36]。TCSCI术后手术成功率高于黏弹剂小管成形术及Schlemm管成形术(canaloplasty)等扩张Schlemm管青光眼手术的结果^{[31, 37-38]}，也显示了TCSCI术式联合了传统复合式小梁切除术相比单纯扩张Schlemm管在降眼压效果上更具优势。

TCSCI组与小梁组分别有2只眼、6只眼末次随访术后最佳矫正视力下降超过术前±2行，大部分是由于白内障的发生或加重，TCSCI组有1只眼出现年龄相关性黄斑病变，小梁组有1只眼出现年龄相关性黄斑病变，1只眼是由于高度近视造成的黄斑萎缩而导致视力减退。

本研究中TCSCI组和小梁组均未出现暴发性脉络膜上腔出血、低眼压性黄斑水肿、眼内炎等严重的并发症，显示了较好的安全性。TCSCI组术后出现的早期浅前房、短暂性低眼压、脉络膜脱离相较小梁组稍多，推测主要与“双通道”降眼压导致早期房水流出过畅有关，经积极对症处理后均未对视力眼压造成严重损害。

本研究首次对TCSCI和复合式小梁切除术在治疗POAG的效果和安全性方面进行研究，仍存在一定局限性。首先，纳入样本量较少，可能导致部分指标差异无统计学意义，且未对纳入患者的疾病程度进行进一步分组。其次，术前每位患者的理想目标眼压存在个体化差异，统一设定眼压控制标准在一定程度上可能掩盖了手术的真实疗效。再次，随访时间较短(仅2年)，无法评估术式的远期疗效，需更长时间的随访数据支持。此外，未纳入患者生活质量等主观指标，未来研究可增加眼部不适评分、用药负担评估，对手术疗效进行更全面的评价。最后，尽管本研究采取了多种方法以减少偏倚，但术后随访期间难以实现术者与治疗组别的盲法，存在一定的观察者偏倚。因此，需要进一步开展前瞻性随机对照试验对本研究结果进行验证。

综上所述，TCSCI术与复合式小梁切除术均能有效降低眼压及减少术后降眼压药物使用，具有较好的安全性。与传统小梁切除术相比，TCSCI具有Schlemm管和外滤过双重引流通道，手术成功率更高，且为一项非滤过泡依赖性手术方式。对于POAG患者而言，TCSCI是一种安全、可行的手术选择。

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基金资助

湖南省自然科学基金(2022JJ30076┫。This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province)

湖南省自然科学基金(China ┣2022JJ30076)

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