膀胱癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，2022年中国膀胱癌的发病率达6.58/10万
[1]。根治性膀胱切除加尿流改道术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，其中尿流改道方式包括原位新膀胱、回肠通道和输尿管皮肤造口等
[2]，而回肠通道术是目前临床最为常用的尿流改道方式
[3]。因该尿流改道方式涉及肠道重建，肠内营养摄入受限，76.4%的患者存在营养不良状况
[4]。营养不良不仅会降低患者手术耐受力，还会增加发生术后并发症的概率，降低患者生活质量
[5]。因此，营养管理是此类患者全面康复的关键，在促进快速康复方面具有重要意义
[6]。全程营养管理是基于快速康复理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)建立的营养管理模式
[7]。信息-知识-信念-行为(information-knowledge-attitude-practice，IKAP)理论
[8]是基于“以人为本”的理念，结合患者自身情况提出的更具个性化的健康教育理论。目前IKAP理论已被广泛应用于健康促进、临床护理、多种慢性病及肿瘤康复管理中。多项研究
[9-13]表明，应用IKAP理论在促进遵医行为、改变不良行为、提高生活质量等方面取得了良好的干预效果。目前，全程营养管理干预的效果已在外科手术患者中得到验证，但少有研究聚焦泌尿系统肿瘤患者，且IKAP理论在根治性膀胱全切加回肠通道术患者中营养管理作用的研究较少。本研究旨在探讨基于IKAP理论的全程营养管理在根治性膀胱切除加回肠通道术膀胱癌患者中的应用效果，以期为临床实践提供参考。
1 对象与方法
1.1 伦理声明
本研究已获得中南大学湘雅三医院(以下简称“我院”)伦理委员会批准(审批号：快25129)，符合《赫尔辛基宣言》原则，已获得患者的知情同意，并在中国临床试验注册中心进行注册(注册号：ChiCTR2500110757)。
1.2 对象
采用非同期对照的试验研究设计，选取2022年1月至2023年10月我院泌尿外科收治的拟行根治性膀胱切除加回肠通道术患者为对照组，2023年11月至2024年12月收治的拟行根治性膀胱切除加回肠通道术患者为干预组。样本量计算采用2组均值的差异性检验，参考李伟等
[14]的研究，考虑10%的失访率，计算出每组至少需要纳入27例。纳入标准：1)经临床诊断为膀胱癌拟行根治性膀胱切除加回肠通道术的患者；2)具有良好沟通能力和理解能力者。排除标准：1)合并其他肿瘤的患者；2)有肠内营养口服营养补充剂(oral nutritional supplement，ONS)禁忌证、梗阻性肠病变、血流动力学不稳定的患者；3)不能配合参与本研究的患者。最终对照组纳入34例，干预组纳入35例。
1.3 理论基础
IKAP理论是一种以患者为中心的健康教育和管理理论，其核心是通过分阶段、系统化的干预策略促进个体行为改变和健康管理，强调从认知到行为的递进式干预。本研究从IKAP理论的“收集信息”“获取知识”“生成信念”“实践行为”4个方面构建干预方案。
1.4 干预方法
对照组予以根治性膀胱切除加回肠通道术围术期常规营养支持，包括入院营养风险筛查和营养状况评估，入院24 h内发放健康教育手册，术前1 d禁食固体食物，改使用ONS至术前1 d 14点，14点后分别于17点和20点口服术能多维碳水化合物饮品1瓶，禁水2 h，术后尽早开始全胃肠外营养支持，排气前饮水10 mL/h，排气后从流质逐渐过渡至普食，并按需口服肠内营养粉。
干预组在对照组的基础上给予基于IKAP理论的全程营养管理。干预方法具体如下。
成立全程营养管理干预小组，干预小组由护士长、泌尿肿瘤组医生、营养科医生、营养管理小组护士和护理硕士研究生组成。护士长负责整体质量把控；营养科医师与营养管理小组护士共同构建个性化营养干预方案并提供专业营养评估与建议；营养管理小组护士负责患者的日常营养监测与随访，记录营养指标变化，参与资料整理分析；泌尿肿瘤组医师负责保障患者的医疗安全，监控营养干预与肿瘤治疗的兼容性，为方案调整提供临床医学支持；2名护理硕士研究生负责筛选符合条件的患者，解释研究内容并获取知情同意，记录基线数据、干预效果指标及患者反馈，执行具体的干预措施，协助维持研究流程的连贯性。
结合前期现况调查、文献循证学习和专家咨询，形成基于IKAP理论的全程营养管理方案(
表1)，干预周期为患者入院到出院后1个月，共4个单元的内容，每次干预时长约为30 min，根据患者的手术时间安排干预节点，干预形式包括在患者住院期间采取的面对面干预和出院后采取的线上干预。干预前，对全科医护人员进行同质化培训考核，内容包括IKAP理论框架、营养管理知识、流程及注意事项等。
1.5 评价指标
1.5.1 营养风险筛查评分
采用营养风险筛查简表(Nutrition Risk Screening in 2002，NRS2002)评价患者是否存在营养风险。该量表是由欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)在其权威指南中推荐使用的工具，并因其科学性和实用性被多项国际指南采纳，总分为0~7，评分≥3提示存在营养风险
[15]。营养风险发生率=营养风险发生的例 数/观察例数×100%。
1.5.2 小野寺预后营养指数
小野寺预后营养指数(Onodera’s prognostic nutritional index，OPNI)是日本学者Onodera等
[16]于1984年建立的营养评估和风险预测指标，是基于外周血白蛋白水平和淋巴细胞计数综合反映个体营养状态和免疫功能的复合指标。根据患者入院后首次抽血检验出的血清白蛋白水平和淋巴细胞计数，计算OPNI，公式
[17]如下：OPNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×10
9/L)。根据Onodera等
[16]制订的标准，OPNI≥45为营养不良低风险，OPNI<45为营养不良高风险。
1.5.3 术后相关并发症发生情况
术后相关并发症包含肠梗阻、肺部感染、切口感染、吻合口瘘。术后相关并发症的发生率=各术后相关并发症的例数/观察例数×100%。
1.5.4 生活质量
应用第3版中文版欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTCQLQ-C30)评价患者生活质量。该量表共30个条目，包括１个整体生存质量维度、５个功能维度(生理功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能)、３个症状维度(疲乏感、恶心呕吐、疼痛)、６个单一症状条目(气促、睡眠困难、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难)。各功能维度得分越高，表明该功能状态越好；症状维度及单独症状条目的得分越高，表明症状越明显，生活质量越差。量表的克龙巴赫α系数为0.868
[18]。
1.6 资料收集
研究者在获得患者及家属知情同意后，通过电子病历系统收集患者的年龄、性别、疾病分期等基本资料及OPNI；通过面对面资料收集方法，向患者发放调查表，采用统一指导语指导患者填写资料，填写过程中适时为患者答疑解惑，帮助其完成资料的填写并当场核对收回。在患者入院第1天、出院前1 d及出院后1个月收集NRS2002和EORTCQLQ-C30评分。
1.7 统计学处理
采用SPSS 28.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验及重复测量方差分析；计数资料以例数(%)表示，2组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患者一般资料比较
纳入的患者年龄为41~86岁，其中干预组年龄为(65.49±9.42)岁，对照组年龄为(62.59±8.25)岁。59.4%的患者在根治性膀胱切除加回肠通道术前接受过经尿道膀胱肿瘤电切术，53.6%的患者具有初中及以上学历。2组患者性别、年龄、疾病分期等基线资料的差异均无统计学意义(均
P>0.05，
表2)，具有可比性。
2.2 2组患者入院第1天、出院前1 d和出院后1个月营养状况比较
干预后，2组患者出院后1个月的营养风险筛查评分均低于出院前1 d，且干预组明显低于对照组(均
P<0.05，
表3)。2组患者出院后1个月的OPNI较出院前1天明显升高，且干预组高于对照组(均
P<0.05，
表4)。
2.3 2组患者术后营养相关并发症发生率比较
干预后，2组患者术后相关并发症发生率的差异均无统计学意义(均
P>0.05，
表5)。
2.4 2组患者生活质量评分比较
干预组患者在出院前1 d、出院后1个月的EORTCQLQ-C30评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均
P<0.05，
表6)。
3 讨 论
本研究结果显示，干预后2组患者出院后1个月的营养风险筛查评分均低于出院前1 d，且干预组明显低于对照组；2组患者出院后1个月的OPNI较出院前1 d明显升高，且干预组高于对照组，与高会霞等
[21]的研究结果一致。对照组患者营养风险筛查及OPNI均存在术后状况差于术前状况，且在出院前达到最差状态，这可能与手术对患者的创伤有关。研究
[22]表明，利用肠段重建尿路的尿流改道可导致维生素B
12缺乏、脂肪吸收不良、代谢性酸中毒等营养并发症，影响患者术后的营养状况及预后。目前患者住院时间普遍较短，住院期间干预窗口期短，许多患者在出院时仍存在营养不良风险。本研究基于IKAP理论的全程营养管理方案，相较于传统的营养护理常规，更加系统地从信息-知识-信念-行为4个方面对患者进行健康教育，在患者所处术期的各个阶段充分评估患者全身状况，通过帮助患者转变错误的营养认知和观念，推动患者不断提高遵医行为，促使其主动接受健康教育知识，形成正确的健康行为，提高患者的自我营养管理能力，进而在出院后巩固和延续患者住院期间的营养疗效。
根治性膀胱切除加回肠通道术是泌尿外科最为复杂的手术之一，手术创伤应激导致患者术后处于高分解代谢状态，加上饮食摄入受限，而能量需求增加，导致患者术后感染、肠梗阻、营养不良等并发症发生率增加
[23]。研究
[24]发现，营养状况是术后并发症发生的独立危险因素。营养干预可降低患者术后并发症发生率、提高生存率、缩短住院时间
[25]。本研究结果显示，基于IKAP理论的全程营养管理在降低根治性膀胱切除加回肠通道术患者术后相关并发症的发生率上差异并无统计学意义，这与贾博深等
[24]的研究结果不同。目前微创外科手术及诊疗技术较为成熟，加上营养预康复优化了患者的身体状况，增加了患者的营养储备，提高了患者对手术的耐受性；术后按摩足三里穴位、咀嚼口香糖及早期离床活动促使患者肠道功能恢复加快，加上肠外肠内营养支持，出院后给予远程营养指导，最大限度地确保了患者营养治疗的持续性和有效性。但本研究因样本量较小，观察时间较短，可能存在偏倚，影响研究结果，后续将继续扩大样本量，增加观察时间，进一步验证。
膀胱癌患者因缺乏疾病相关知识，存在营养认知误区，加上术后疼痛、活动受限、排尿形态改变等多种因素，常存在焦虑、抑郁等负性情绪，导致患者自我营养管理能力欠缺，生活质量严重下降。本研究结果显示，基于IKAP理论的全程营养管理可显著改善根治性膀胱切除加回肠通道术患者的生活质量评分。这可能是因为该方案对患者进行了针对性的健康教育和干预，促使患者及其家属掌握了一定的疾病及营养相关知识，增加了战胜疾病的信心，使得其疼痛及负性情绪等问题得以缓解，积极参与到营养管理中，提高了患者的依从性和自我营养管理能力，进而改善了患者的营养状况，减少了术后并发症发生，对患者生活质量的提升起到了积极作用。本研究中，对照组患者的生活质量评分呈现先下降后回升的变化趋势，而干预组患者的生活质量评分呈现持续上升的趋势，这可能与回肠通道术后患者需要终身佩戴集尿袋并进行腹壁造口护理有关，这对患者的自我形象、社交生活和心理健康都造成了一定的负面影响
[26]；干预组在术前即向患者及家属进行相关知识及操作技术的指导，让患者及家属主动学习，产生预期的能力叠加效应
[27]，相比对照组术后被动接受腹壁造口相关内容心理接受度更高。
本研究尚存在一定的局限性。第一，为单中心研究，样本量较小。第二，研究时间跨度大，且分组采用按入院时间顺序的非随机分组，可能存在潜在时序偏倚。未来还需进一步扩大样本量，加入多中心数据，并进行更严格的随机分组，以验证基于IKAP理论的全程营养管理对行根治性膀胱切除加回肠通道术患者的应用效果。
综上所述，基于IKAP理论的全程营养管理能改善根治性膀胱切除加回肠通道术患者的营养状况及预后，提高其生活质量。
2023年度湖南省科技创新领军人才(拔尖)支持计划(2023RC1033┫。This work was supported by the 2023 Hunan Provincial Support Plan for Leading (Top-notch) Talents in Science and Technology Innovation)
2023年度湖南省科技创新领军人才(拔尖)支持计划(China ┣2023RC1033)
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