带状疱疹相关性疼痛(zoster-associated pain，ZAP)是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的神经病理性疼痛，其典型症状是在受累神经对应的皮肤区域出现的剧烈疼痛。若迁延不愈将会发展为带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)，导致患者发生焦虑、抑郁，影响其睡眠和社交活动，降低其生活质量。ZAP的治疗难度较大，需长期使用抗惊厥药物和抗抑郁药物，但长期使用这类药物存在耐受性和不良反应的问题
[1]。因此，如何积极防治ZAP是目前疼痛医学的研究热点之一
[2-3]。
脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)，尤其是短时程SCS(short-term SCS，st-SCS)，近年来被发现在ZAP急性期应用能有效减轻疼痛，作为一种可逆性微创神经调控手段，st-SCS可改善患者生活质量，同时减少PHN的发生，目前已在临床广泛开展应用
[4-5]。2024年，浙江大学医学院附属第一医院(以下简称“本院”)报道了1例老年PHN患者，该患者于st-SCS术后出现急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，立即拔除电极后给予抗凝治疗
[6]，无严重不良事件发生。后本院又接收类似患者2例。对于这些患者是先拔除st-SCS再抗凝治疗，或在st-SCS治疗同时给予抗凝治疗仍待进一步阐明。本文报道2024年8月本院收治的行st-SCS术后痊愈的2例ZAP患者，并复习文献，分析st-SCS术后患者如何预防APE的发生，供临床实践参考。
1 病例资料
病例1，男，71岁，身高167 cm，体重75 kg，因“左侧腹背部PHN 1月余”于2024年8月21日入本院治疗。患者曾在外院接受抗病毒药物、氨酚羟考酮和普瑞巴林治疗，同时接受胸段背根神经节脉冲射频治疗，但疗效欠佳。入院时其左侧腹部、背部带状疱疹部位疼痛且呈针刺样、烧灼样，伴有麻木感，触摸、穿衣后疼痛加剧，影响睡眠。给予普瑞巴林胶囊(150 mg，每日2次)、氨酚羟考酮1片(含对乙酰氨基酚325 mg、羟考酮5 mg，每8 h 1次)及腺苷钴胺注射液(1.5 mg，每日1次)药物治疗后仍疼痛明显。患者既往有高血压病史20余年，服用硝苯地平片 (30 mg，每日1次)，血压控制稳定。患者神志清，精神欠佳。左侧腹背部可见约8 cm×25 cm的疱疹后色素沉着、疤痕，棉签接触诱发痛阳性，局部感觉减退。24 h内的数字评分量表(Numeric Rating Scale，NRS)最痛评分为7，平时为4。神经病理性疼痛ID pain量表评分为3，健康问卷躯体化症状自评量表评分为27，抑郁症筛查量表评分为9，广泛性焦虑量表评分为2。入院后完善术前相关影像学检查及实验室检查，包括血常规、降钙素原、钠尿肽、血清蛋白电泳、术前4项(乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗原抗体、梅毒螺旋体特异性抗体)、心肌酶谱等指标，均未见明显异常；血浆D-二聚体为3 523 μg/L纤维蛋白原等量单位(fibrinogen equivalent unit，FEU)。动态心电图和超声心动图未见明显异常。术前Caprini表中静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)风险总评分为3，属于VTE中危，无出血风险因素，建议术前机械预防联合低分子肝素预防围手术期VTE的发生。胸椎磁共振(magnetic resonance，MR)检查示胸椎退行性变。肺部计算机断层扫描(computed tomography，CT)提示双肺散在炎性灶。主动脉钙化，升主动脉增宽。排除相关手术禁忌证后，于2024年8月23日在静脉镇静麻醉下行SCS植入术，电极放置于T7椎体上缘水平，采用低频模式治疗，参数为5~6+，频率为60 Hz，脉宽为200 μs，振幅为4.8 mA，测试时电流可良好覆盖疼痛区域。术后告知患者绝对卧床12 h，之后可缓慢起身，同时佩腹带托以防止电极移位。术后1 d，患者无心慌、胸闷、气急等不适感，左侧腹背部原疱疹区域疼痛明显减轻，无暴发痛发作，NRS评分为4。术后2 d，复查血浆D-二聚体为 6 229 μg/L FEU，经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation，SpO2)为96%(术前为96%)，患者无明显呼吸困难、胸痛等症状。予双鼻导管3 L/min吸氧，血气分析中氧分压68.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查肺动脉计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)，示双侧肺动脉分支多发栓塞。请血管外科会诊后，予每日1次皮下注射低分子肝素(5 000 U，每12 h 1次)进行抗凝。SpO2最低下降至91%，改为文丘里面罩吸氧(6 L/min，氧浓度30%)后，SpO2上升至96%。术后3 d，复查血浆D-二聚体为5 485 μg/L FEU，血管外科再次会诊后建议抗凝药物改为艾多沙班(30 mg，每日1次)。术后4 d，复查血浆D-二聚体为3 619 μg/L FEU，双侧下肢血管多普勒超声检查示右胫后静脉血栓形成及右侧小腿肌间静脉血栓形成。术后5 d，复查血浆D-二聚体为3 354 μg/L FEU，术后21 d复查血浆D-二聚体为1 496 μg/L FEU，停用艾多沙班1 d，拔除SCS后24 h内继续使用艾多沙班抗凝。3个月后复查肺CTA未见明显异常。患者服用普瑞巴林(75 mg，每日2次)后NRS评分为2。
病例2，男，76岁，身高168 cm，体重65 kg，因“左侧腹背部PHN 2月余”于2024年8月8日入本院治疗。患者曾在外院接受抗病毒药物、激素和普瑞巴林治疗，疼痛仍明显且呈针刺样、烧灼样，伴有麻木感，触摸、穿衣后疼痛加剧，衣服等触碰局部皮肤疼痛难忍，严重影响睡眠。给予普瑞巴林(150 mg，每日2次)、丁丙诺啡透皮贴剂(5 mg，每周1次)、氨酚羟考酮1片(含对乙酰氨基酚325 mg、羟考酮5 mg，每8 h 1次)、甲钴胺注射液(1 000 μg，每日1次)后疼痛仍明显不能忍受。患者既往有高血压病史20余年，服用氨氯地平片(5 mg，每日1次)和氯沙坦钾氢氯噻嗪片(20 mg，每日1次)，血压控制稳定。患者神志清，精神欠佳。左侧腹背部可见约10 cm× 30 cm的疱疹后色素沉着、疤痕，棉签接触诱发痛阳性，局部感觉减退。暴发痛时NRS评分为8，平时评分为5。神经病理性疼痛ID pain量表评分为4，健康问卷躯体化症状自评量表评分为59，抑郁症筛查量表评分为17，广泛性焦虑量表评分为21。术前1 d实验室检查示：钠尿肽、血清蛋白电泳、甲状腺功能、肿瘤标志物、血清肌钙蛋白I测量(定量)、红细胞沉降率、超敏C-反应蛋白、术前4项、电解质、肝功能、心肌酶谱等指标均未见明显异常，白细胞计数为11.03×109/L，中性粒细胞百分比为80%，中性粒细胞为8.88×109/L，血浆D-二聚体为1 389 μg/L FEU，肌酐为126 μmol/L，尿素为11.23 mmol/L，慢性肾脏病流行病学合作研究公式(肌酐法)估算肾小球滤过率为47.4 mL/min，慢性肾脏病流行病学合作研究公式(胱抑素C法)估算肾小球滤过率为34.7 mL/min。术前Caprini表中VTE风险总评分为5，属于VTE高危，无出血风险因素，建议术前机械预防联合低分子肝素预防围手术期VTE的发生。常规心电图及心电向量提示窦性心律；T波改变。通气、弥散及最大通气量提示中重度阻塞性通气功能障碍。肺弥散功能中度障碍。肺CT提示双肺下叶少许炎性渗出。双肺散在纤维小增殖灶。主动脉钙化。存在肝脏、左肾囊性灶。胸椎MR提示胸椎退行性变。T3/T4水平黄韧带增厚，椎管略窄。心脏及腹部彩色多普勒超声示左房增大，主动脉瓣反流(轻度)，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退；肝多发囊肿、胆囊壁毛糙；双肾多发囊肿，部分囊壁伴钙化，膀胱结石，前列腺增生伴结石，前列腺回声欠均。排除相关手术禁忌证后于2024年8月9日在静脉镇静麻醉下行SCS植入术，电极放置于T5椎体上缘水平，治疗采用低频模式，治疗参数为6~7+，频率为50 Hz，脉宽为200 μs，振幅为1.2 mA，测试时电流可良好覆盖疼痛区域。术后告知患者绝对卧床12 h，之后可缓慢起身，同时佩腹带托以防止电极移位。术后1~2 d，患者无心慌、胸闷等不适感，左侧腹背部原疱疹区域有麻木感，疼痛明显减轻，无暴发痛发作，存在轻度疼痛，不影响夜间睡眠，NRS评分为2。术后3 d，患者早晨出现头晕、胸闷气急、全身出汗无力等症状，SpO2最低达82%(术前为97%)，予文丘里面罩(6 L/min，氧浓度35%)吸氧后，SpO2上升至87%，改为面罩吸氧15 L/min，SpO2上升至96%。血气分析结果示氧分压为53.2 mmHg，血浆D-二聚体为19 922 μg/L FEU。肺动脉CTA示双侧部分肺动脉分支多发栓塞。请血管外科会诊后，予皮下注射低分子肝素(5 000 U，每12 h 1次)进行抗凝。术后4 d，复查血浆D-二聚体为8 028 μg/L FEU，当日行多学科协作(multi-disciplinary collaboration，MDT)专家会诊，血管外科建议将低分子肝素改为艾多沙班(30 mg，每日1次)。术后5 d，复查血浆D-二聚体为5 632 μg/L FEU，双侧下肢血管及髂血管多普勒超声检查示髂动脉及髂静脉血流通畅，双侧肌间静脉多发血栓形成。术后6 d，复查血浆D-二聚体为4 718 μg/L FEU。术后12 d，复查血浆D-二聚体为2 830 μg/L FEU。患者停用艾多沙班1 d后，拔除SCS并于当日出院。24 h后继续使用艾多沙班抗凝，出院后定期复查凝血功能和进行血管多普勒超声检查。3个月后复查肺CTA未见明显异常，且已经停用镇痛药物，NRS评分为1。
本研究已获得患者及其家属的知情同意。
2 讨 论
作为治疗难治性ZAP的关键微创手段，st-SCS凭借其可逆性优势在临床广泛应用，但其围手术期并发症的防控仍需重点关注。本文报道2例ZAP并行st-SCS术患者，其术后短期内并发APE，经抗凝治疗后病情好转，电极拔除前1 d停药，安全顺利拔除电极并出院后继续服用3个月抗凝药物，复查未见明显异常。
一旦SCS术后发生APE，需立即启动急诊分层个体化治疗。根据相关指南
[7]，APE危险分层主要基于患者血流动力学状态、右心室结构与功能、心肌损伤标志物等指标进行综合评估。血流动力学不稳定者为高危；血流动力学稳定者，可根据是否合并右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)和心脏生物学标志物是否异常将APE患者分为中危和低危，并同步评估术后出血风险(如脊髓周围血肿、穿刺部位止血情况)，再制订个体化方案。高危APE者血流动力学不稳定，伴右心衰竭及心肌损伤，短期死亡风险为15%~60%，需立即入ICU，优先用阿替普酶紧急溶栓并权衡APE的致死和出血风险，有禁忌证时选择导管介入或外科取栓，辅以低分子肝素初始抗凝及去甲肾上腺素等血流动力学支持，每15~30 min监测生命体征、凝血功能及影像学变化。中高危APE者血流动力学稳定，但右心衰竭与心肌损伤并存，短期死亡风险为3%~15%，需在普通病房或过渡监护病房密切观察，首选低分子肝素或直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants，DOACs)强化抗凝，每4~6 h监测生命体征，24~48 h复查右心功能与心肌标志物，仅在病情恶化时升级为溶栓/介入治疗。中低危APE者血流动力学稳定，仅存在右心衰竭或心肌损伤之一，短期死亡风险为1%~3%，以低分子肝素或DOACs全程抗凝为主(总疗程多为3个月，视诱因调整)，鼓励术后24~48 h逐步活动，每周复查凝血功能与D-二聚体。低危APE者血流动力学稳定、右心功能正常且心肌标志物阴性，短期死亡风险低于1%，可门诊治疗，首选DOACs或低分子肝素联合华法林抗凝，每周复查相关指标。全程需平衡抗凝与出血风险，术后1周内避免联用抗血小板药物，穿刺部位渗血时可延迟抗凝并桥接治疗，同时做好患者教育(如避免剧烈动作、警惕出血症状)
[8]。本文报道的2例患者血流动力学稳定、心功能正常且心肌标志物阴性，均属于低危患者，主要表现为低氧血症，因此给予低分子肝素治疗后，出院前桥接DOACs治疗，拔管前停药1 d，拔管后继续应用DOACs。SCS后发生APE的患者使用低分子肝素或DOACs治疗需警惕椎管内出血的发生。按照SCS围手术期管理的推荐方案，对于术后心肺栓塞高危患者术后2~3 d可以重启抗凝药物
[9]，并需同时监测凝血功能和下肢活动情况。
如何在术前识别APE高危人群是关键。术后APE高危因素包括手术相关因素、患者个体因素、术后病理生理状态及其他相关因素。其中手术相关因素为手术时间长(>2 h)等；患者个体因素包括高龄(>60岁)、肥胖(体重指数≥30 kg/m
2)、既往有VTE病史、恶性肿瘤等；术后病理生理状态包括血液高凝状态、长时间卧床所致静脉血流瘀滞；其他相关因素包括合并慢性心肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病)、肾病综合征等
[10]。笔者曾报道1例老年PHN行SCS植入术后并发APE的成功救治案例
[6]，此患者术前因长期服用抗凝药物，术前未正确桥接。本文报道的2例患者术前虽未服用抗凝药物，但均为老年男性、有20年以上高血压病史，长期高血压对血管内皮的损伤为血栓形成埋下隐患
[11-13]；病例2还合并中重度阻塞性通气功能障碍、肺弥散功能减退及肾功能不全(肾小球滤过率为34.7 mL/min)，肾功能不全导致的凝血因子清除减少进一步加剧了高凝状态
[7, 14]。此外，ZAP患者的疼痛尤其触诱发痛(触摸、穿衣后疼痛加剧)限制患者活动，疼痛剧烈时还会影响睡眠，其交感神经兴奋也可诱发高凝状态，手术和紧张情绪则进一步加重其凝血功能异常。为防止电极移位，SCS术后常规要求绝对卧床12 h，对肌肉松弛、静脉弹性差的老年患者而言，进一步延长了静脉血流瘀滞时间，加速了下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的形成并最终引发APE。因此，临床医师术前须仔细识别高危因素，以实现早筛查、早发现、早干预。
如何预防SCS术后APE的发生也是临床关注的重点之一。专家共识
[15-16]指出，针对行SCS治疗的ZAP老年患者，需从术前评估、术中干预、术后管理3阶段构建全面的预防体系。Caprini表涵盖了几乎所有围手术期VTE的风险因素，并对围手术期VTE和出血的发生风险进行评分分级，敏感性较高
[17-18]。术前可采用Caprini血栓风险评分表对患者进行分层。本文的2例患者均因老年(≥70岁)、高血压病史、手术时间超过30 min、长期活动受限等因素符合“高危”标准(评分≥5)。对于高危患者，除常规检测D-二聚体外，还需完善下肢血管超声以排除隐匿性DVT。若D-二聚体水平升高(>1 000 μg/L FEU)，术前即使没有应用抗凝药物且无出血禁忌，也建议在术前48 h启动低分子肝素预防治疗(例如，那屈肝素4 000 U皮下注射，每日1次)，并于术前24 h停用。对于术前一直应用抗凝药物的患者，停药后是否需要桥接治疗是关键。建议术前5~7 d暂停使用华法林，使用非维生素K拮抗剂，并可直接口服的DOACs(例如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)，一般术前24~48 h停药；对于肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCR)低于30 mL/min的患者，可将DOACs中断时间延长至3~4 d。有高危心脑血管事件的患者，包括接受机械心脏瓣膜置换术、有近期心肌梗死史、既往有脑卒中史、非瓣膜病性心房颤动脑卒中危险评分≥6、近期有静脉血栓形成等，停用华法林、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)受体抑制剂，需低分子肝素等“桥接治疗”
[19-21]。术中需优化操作流程，尽量缩短操作时间，全程保温，使用下肢间歇充气加压装置等物理手段促进静脉回流，避免手术体位(如俯卧、颈屈位)对血流的不良影响。术后建议患者早期活动，佩戴腹带保护电极，兼顾电极稳定与血栓预防。术后需每日监测D-二聚体及SpO
2，若D-二聚体水平升高超过3 000 μg/L FEU，需立即完善下肢血管超声；若D-二聚体水平升高超过8 000 μg/L FEU，需立即完善肺动脉CTA及下肢血管超声，实现APE的早期识别。既往服用DOACs者，有低/中出血风险时，术后24 h后可恢复使用DOACs；高出血风险的有创操作，术后48~72 h后可恢复使用DOACs
[21-22]；术后担心椎管内出血且合并术后静脉血栓栓塞风险增加的患者，推荐先应用预防性低剂量的低分子肝素治疗1~3 d(每天5 000 U的达肝素钠或者40 mg的依诺肝素)，再恢复使用华法林或DOACs
[20, 23]；同时，需尽量缩短Ⅰ期植入术后的测试时间。
基于以上病例的治疗经验总结，本院后续开展了SCS围手术期的VTE评估及患者教育等，鼓励患者术后6~12 h早期活动，在自本文报告的2例患者之后，截至2025年8月，本院又对68例患者进行了SCS手术，无1例发生APE。
本文报道了2例老年ZAP患者，于SCS术后并发APE，评估为低危APE后给予低分子肝素治疗，2~ 3 d后换为DOACs治疗，稳定后出院随诊。出院后3~4 d复查炎症因子和凝血功能，2~3周后停用DOACs，停药1 d后顺利拔除电极，继续抗凝3个月后复查肺动脉CTA未发现异常。SCS围手术期APE和下肢静脉血栓的预防是关键，需通过术前风险分层、术中物理预防、术后早期活动及动态监测构建全流程APE预防体系，同时依托MDT模式实现个体化治疗，才能有效降低APE发生风险，保障SCS治疗的安全性与有效性
[24-25]。未来还需开展更大样本的临床研究，进一步优化ZAP患者SCS围手术期血栓预防方案，为提高手术疗效与保障患者安全提供更充分的循证医学证据。
国家卫生健康委科学研究基金(WKJ-ZJ-2404)
浙江省医药卫生科技计划项目(2024KY961┫。This work was supported by the National Health Commission Scientific Research Fund ┣WKJ-ZJ-2404)
the Zhejiang Provincial Medical and Health Science and Technology Program(2024KY961)
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京公网安备11010202008535号
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