带状疱疹相关性疼痛(zoster-associated pain，ZAP)是指感染水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)后，受累神经支配区域出现的异常剧烈疼痛
[1]。依据病程，临床上分为3个阶段：发病1个月内的急性期带状疱疹神经痛(acute herpetic neuralgia，AHN)、发病1~3个月的亚急性期带状疱疹神经痛(subacute herpetic neuralgia，SHN)，以及发病3个月及以上的带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)
[2]。若AHN及SHN未得到及时有效的干预，极易进展为顽固性PHN。PHN疼痛剧烈且病程持久，常诱发焦虑、抑郁等情绪障碍，严重时可出现自杀倾向
[3-5]。带状疱疹年发病率约为9.92‰
[6]，5%~30%的带状疱疹患者会发展为PHN
[7]。中国近期流行病学调查数据
[8-9]表明，带状疱疹和PHN的发病率分别为7.7%和2.3%，29.8%的带状疱疹患者可进展为PHN，其中30%~50%的PHN患者疼痛持续时间超过1年。年龄是带状疱疹发病的独立危险因素，随着年龄增长，疾病发生率及严重程度均逐渐升高
[10]。PHN作为带状疱疹最常见的严重并发症，在老年人群及免疫抑制/缺陷人群中发生率更高，60岁以上人群发生率达50%，70岁以上人群超过75%。该病不仅严重降低患者生活质量，还因长期诊疗增加个人和社会的经济负担，已成为亟待解决的公共卫生问题
[11]。
带状疱疹在中医范畴属“蛇串疮”，其发病多与火毒炽盛、湿热蕴结密切相关
[12]。中医对蛇串疮的3期辨证分型，与现代医学AHN、SHN、PHN病程分期的对应关系，目前多基于临床经验总结，其客观性仍需更多临床研究验证。中医认为本病临床病程大致可分为3期：AHN以湿热火毒炽盛为核心病机，表现为疱疹簇集、疼痛剧烈；SHN多呈现正气渐虚、脾失健运、湿邪未尽之象，疼痛呈时轻时重特点；PHN以久痛入络、气滞血瘀、气阴两虚为主要病机，疼痛迁延难愈。中医治疗的核心理念可概括为“辨虚实、分阶段、调肝脾、通经络、内外合治”
[13]，既要针对急性期的热毒、湿热等“实邪”，采取快速祛邪止痛之法；又要兼顾疾病后期正气亏虚、气滞血瘀的“虚实夹杂”之证，秉持扶正与祛邪并重原则。治疗的最终目标为促进疱疹消退、缓解疼痛、减少后遗症发生。因此，本病不同病程阶段均应推行中西医结合全程管理模式：急性期及亚急性期强调早期抗病毒治疗与中医清热解毒疗法协同应用，既可有效减轻疼痛症状，又能降低PHN发生风险；一旦进展至PHN阶段，需积极采用中西医结合综合干预方案，最大限度改善患者生活质量。
1 AHN
在AHN阶段，潜伏于脊髓背根神经节等部位的VZV被激活后，沿感觉神经轴突向皮肤蔓延。病毒大量复制可导致神经节炎症、水肿，神经元变性坏死，神经纤维脱髓鞘甚至轴索损伤，同时引发局部表皮细胞气球样变、坏死，最终形成疱疹
[14-15]。临床表现为皮肤先出现潮红斑，迅速发展为粟粒至黄豆大小的丘疹，继而转为水疱，疱液清亮且周围伴有红晕。病毒侵袭皮肤后，机体启动抗病毒免疫反应，释放大量炎症因子，进一步加重神经及皮肤损伤，导致剧烈疼痛与皮疹症状
[16]。该阶段症状通常持续2~4周，疼痛程度剧烈，数字评定量表(Numeric Rating Scale，NRS)评分为4~10，严重影响患者的日常生活与睡眠。此期疼痛主要源于病毒直接损伤及炎症反应，及时采取规范的干预措施，可有效降低PHN的发生风险
[17]。
1.1 西医病因治疗
1.1.1 抗病毒治疗
在发病72 h内尽早启动抗病毒治疗，是缓解带状疱疹疼痛、预防PHN的关键措施。抗病毒药物通过抑制病毒DNA聚合酶活性，可缩短病程、减轻疼痛症状，给药方式包括口服及静脉注射
[18]。临床常用药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定、膦甲酸钠等。此类药物生物利用度高、抗病毒活性强，具体用药方案如下：阿昔洛韦，口服，每次400~800 mg，每日5次，或静脉滴注每次5~10 mg/kg，每8 h 1次，静脉滴注时间需超过1 h
[19]；伐昔洛韦口服吸收迅速，生物利用度为阿昔洛韦的3~5倍，可快速转化为阿昔洛韦发挥作用，主要适用于免疫功能正常患者，亦可用于免疫缺陷轻症患者，口服，每次1 g，每日3次；泛昔洛韦口服后快速转化为喷昔洛韦，生物利用度高于阿昔洛韦，半衰期较长，适用于免疫功能正常患者，口服，每次250~500 mg，每日3次
[20]；溴夫定抗病毒作用具有高度选择性，仅在病毒感染细胞内抑制病毒复制，抗病毒活性显著强于伐昔洛韦、阿昔洛韦及泛昔洛韦，且能明显降低PHN的发生率，主要适用于免疫功能正常的AHN早期治疗，尤其适合重症、肾功能不全及老年患者，口服，每次125 mg，每日1次；膦甲酸钠可阻止病毒DNA链延伸，用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者，静脉滴注，每次40 mg/kg，每8 h 1次。抗病毒药物常规疗程为7 d，若仍有新发疱疹，排除误诊及耐药情况后，可将疗程延长至14 d
[21]。
1.1.2 抗炎治疗
鉴于带状疱疹早期疼痛主要由病毒损伤引发的炎症反应所致，临床建议应用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)或糖皮质激素干预。对于年龄>50岁、头面部大面积疱疹、重度疼痛、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹患者，推荐早期全身性使用糖皮质激素。常规方案：泼尼松初始剂量30~40 mg/d口服，随后逐渐减量，疗程1~2周。急性期应用糖皮质激素可缩短疼痛持续时间、降低PHN发生率，其作用机制可能与抗炎作用相关，但仍需更多高质量循证医学研究证实
[22-23]。老年患者应用NSAIDs药物或糖皮质激素时，需密切关注不良反应。
1.1.3 营养神经治疗
临床常用维生素B族(维生素B1、维生素B12)、甲钴胺等药物，可缓解神经炎症、改善神经痛症状。维生素B1能促进神经组织能量代谢，维持神经细胞膜稳定性，每次口服10 mg，每日3次；维生素B12参与神经髓鞘合成，促进受损神经修复；甲钴胺作为维生素B12的活性制剂，常用剂量为每次0.5 mg，每日3次
[24-25]。
1.1.4 免疫调节治疗
增强机体免疫力可有效控制病毒复制、加速病情康复，降低PHN发生风险。临床建议患者保持均衡营养、规律作息及适度运动；对于老年人、肿瘤患者等免疫力低下人群，必要时可选用胸腺素作为辅助治疗。
1.2 西医对症治疗
1.2.1 抗癫痫/抗惊厥药物
临床常用药物包括加巴喷丁、普瑞巴林、克利加巴林、美洛加巴林等。加巴喷丁推荐起始剂量为300 mg/d口服，随后逐渐增量，常用有效剂量为900~1 800 mg/d，疼痛缓解后可逐步减量至停药；普瑞巴林起始剂量为75 mg/d口服，1周内可增至300 mg/d，若2~4周后疼痛未得到充分缓解且患者可耐受，可增至最大剂量600 mg/d
[26]。第3代钙通道调节剂美洛加巴林等较前两代药物镇痛效果更优，头晕等不良反应的发生率更低，耐受性相对良好
[27]。
1.2.2 阿片类药物
疼痛NRS评分≥4者，可联合弱阿片类药物(如曲马多、丁丙诺啡)
[28]；NRS评分≥7者，可选用强阿片类药物(如羟考酮、吗啡、氢吗啡酮)
[29]。
1.3 微创介入治疗
对于皮疹无明显感染、疼痛NRS评分≥4的急性期患者，可在皮疹修复区域选择皮下注射、皮内注射、神经注射或脉冲射频治疗等方案
[30]。此类治疗不仅能快速有效镇痛，还可精准靶向抑制神经炎性反应、促进神经修复，发挥综合治疗作用
[31-32]。
1.4 中医治疗
本阶段中医辨证与西医急性期病程的对应，以临床症状匹配为主要依据。中医辨证体系中，带状疱疹急性期核心病机为肝胆湿热，火毒炽盛，邪毒侵袭肌肤，经络壅阻，气血运行不畅，进而表现为皮肤红斑灼热、疱疹簇生、疼痛剧烈等症状。治疗以清热解毒、凉血止痛为核心，力求在疾病初期快速祛邪，减轻皮损与疼痛症状，预防病情迁延
[33]。
1.4.1 中药内治
临床常选用龙胆泻肝汤加减治疗
[34]。方中龙胆草、黄芩、栀子清泻肝胆实火；泽泻、木通渗湿利水，助热毒外泄；当归、生地黄凉血养阴，避免清热药物损伤正气。若疱疹红肿明显，可酌情加用金银花、连翘增强清热解毒功效；若伴有烦躁、口渴等症状，可加生石膏、知母清泄气分实热。此类方药既可口服，亦可配合外敷使用，加速皮损消退。临床实践中，部分医师会辅以牛黄解毒片、板蓝根冲剂等中成药，可增强清热解毒、减轻皮疹。
1.4.2 针灸治疗
针灸疗法是急性期重要治疗手段之一。临床常以阿是穴为主穴，配合疱疹分布区域火针点刺，使邪热从表而出，同时联合拔罐排瘀，达到“邪去正安”的治疗目的。采用毫针围刺疱疹边缘，可疏通经络、调和气血，缓解局部疼痛。现代研究证实，火针联合拔罐可改善局部血液循环、促进炎症吸收，从而减轻神经末梢损伤
[35]。
1.4.3 外治疗法
湿敷外治法亦较为常用。选取马齿苋、黄柏、苦参等具有清热解毒、燥湿敛疮功效的药物，煎汤后湿敷患处，可清解局部湿热、缓解红肿热痛、加速水疱干涸，与内治方案协同作用，契合中医“内外合治”原则。
综上，急性期中医治疗的核心在于辨证判断邪势盛衰，及早采取祛邪止痛措施。通过内服清热解毒药物、针灸通经泄邪、外治清热敛疮等综合手段，既能减轻急性期症状、缩短病程，又能为预防PHN奠定基础。该方案的有效性得到Ⅱ类证据
[34-35]支持。
2 SHN
亚急性期病毒复制得到有效控制，皮肤损伤逐步修复，但受损神经的修复进程相对缓慢。神经纤维髓鞘及轴突损伤的修复需要一定时间，炎症反应虽较急性期减轻，但仍持续存在，进而导致神经痛及感觉异常
[36]。此期临床表现为皮损处水疱逐渐干涸、结痂，皮肤损伤逐步愈合，疼痛程度较急性期有所缓解，患者睡眠及日常生活受影响程度减轻，但仍存在明显不适感，部分患者可出现局部皮肤麻木、感觉异常等症状
[37]。
2.1 西医病因治疗
除非有明确的病毒持续复制证据，亚急性期一般无需常规抗病毒治疗。临床可选用硫辛酸、神经妥乐平、胞磷胆碱、神经节苷脂、鼠神经生长因子等药物，以促进神经修复
[38]，可根据药物可及性及患者个体情况合理选用。
2.2 西医对症治疗
此期镇痛药物推荐优先选用抗惊厥药物、抗抑郁药物，疼痛控制不佳时可联合使用阿片类药物。同时需结合患者个体症状实施个体化治疗：存在明显触诱发痛者，建议加用利多卡因贴剂
[38-40]；伴有睡眠障碍者，可联合使用抗焦虑抑郁药物或镇静催眠药物
[41]。
2.3 微创介入治疗
亚急性期若患者仍存在明显疼痛(NRS评分≥4)，且疼痛严重影响睡眠，建议尽早实施微创介入治疗。除急性期常用治疗手段外，可根据患者病情选择脊髓电刺激短时程治疗、背根神经节脉冲射频、硬膜外镇痛泵等方案
[42-43]。
2.4 中医治疗
带状疱疹进展至亚急性期后，病毒复制得到有效抑制，皮损逐渐结痂愈合，但神经损伤修复迟缓，疼痛症状反复出现。中医认为此期核心病机为脾虚湿蕴、正气不足、湿邪郁阻经络、气血运行不畅，导致疼痛缠绵难愈。治疗以健脾利湿、扶正祛邪、解毒止痛为原则，在调和气机的同时，促进机体恢复，预防病情迁延
[44]。
2.4.1 中医内治
临床常选用除湿胃苓汤加减治疗
[45]。方中白术、茯苓健脾渗湿；陈皮、半夏理气和中；泽泻、猪苓利水泄浊。若湿邪偏盛，可加苍术、黄柏增强燥湿清热功效；若患者伴有乏力、纳差等正气亏虚表现，可辅以党参、炙甘草扶助脾气。扶正与祛邪并举，使湿浊得化、气机通畅，进而缓解神经痛症状。
2.4.2 针灸治疗
针灸治疗在亚急性期治疗中具有重要地位。临床常选取阿是穴及相应节段夹脊穴，采用平补平泻手法针刺，每日1次，每次留针30 min
[46]。针刺可疏通经络气血，改善局部微循环，调节脏腑功能，促进神经修复，从而有效减轻疼痛及感觉异常症状。若配合电针治疗
[47]，选用高频疏密波2~4组，可进一步增强镇痛及神经调节效果。此外，针灸治疗可辅以以下疗法：1)耳针疗法，选取皮质下、交感、神门、内分泌等耳穴，调节神经系统功能，缓解焦虑失眠；2)穴位贴敷，于足三里、膏肓等穴位敷贴乳香、没药、延胡索等药粉，实现透皮止痛，疗程简便易行；3)中药熏蒸/汽浴，采用土茯苓、黄柏、白鲜皮等药物熏蒸，兼具祛湿解毒与整体调理之效。
2.4.3 艾灸治疗
艾灸是亚急性期常用的辅助治疗手段。操作时手持艾条在疼痛分布区域实施雀啄灸，艾条距皮肤2~3 cm，每次灸30 min，每日1次。艾火温热之性可助阳气、驱湿邪，改善局部经络阻滞状态，多数患者施灸后可明显感觉疼痛缓解、睡眠改善。
2.4.4 铺棉灸治疗
铺棉灸操作方法为以薄层脱脂棉覆盖皮损区域，点燃后迅速烧尽，借助灼火之力引邪外出，实现通络止痛、促进皮损修复的效果。常规疗程为每日1次，3~5 d为1个疗程。
总体而言，亚急性期中医治疗强调“扶正祛邪并行”，既要通过健脾运湿、益气生血以巩固机体正气，又要借助针灸、艾灸等手段温阳散寒、通络止痛，逐步缓解疼痛症状。临床实践表明，此期及时采取中医综合干预措施，不仅能改善患者生活质量，还可有效降低PHN的发生率。
3 PHN
带状疱疹皮损完全愈合后，疼痛症状仍持续1~3个月，即可诊断为PHN。PHN疼痛性质多样，可表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样疼痛，疼痛程度不一，可为持续性疼痛或阵发性加剧，严重影响患者睡眠、情绪、工作及日常生活，部分患者可并发焦虑、抑郁等精神障碍
[48]。疼痛部位通常较原疱疹区域有所扩大。
目前认为，PHN的发病机制主要与以下因素相关：神经损伤后神经纤维变性、脱髓鞘，导致神经传导异常及痛觉过敏、异常疼痛信号产生；脊髓背角神经元兴奋性改变及中枢神经系统对疼痛信号处理与调制功能异常，进一步加重疼痛症状；此外，长期疼痛刺激可引发机体神经内分泌及免疫系统紊乱，形成“疼痛-应激-疼痛加重”的恶性循环
[49]。
3.1 西医治疗
3.1.1 神经营养与免疫调节治疗
PHN阶段单纯依靠营养神经药物，疗效常逐渐下降。临床建议每2周至1个月轮换使用不同营养神经药物，以提升治疗效果。
3.1.2 镇痛与心理干预治疗
PHN镇痛药物的选择与亚急性期相似，但由于患者病程较长，并发睡眠障碍及焦虑、抑郁等情感障碍的概率显著升高。因此，此期需积极开展心理干预，帮助患者正确认识疾病，改善精神状态。
3.1.3 微创介入治疗
PHN患者若仍存在明显疼痛，NRS评分≥4或疼痛严重影响睡眠，建议尽早实施微创介入治疗。病程是影响微创介入治疗疗效的关键因素：短时程脊髓电刺激适用于病程3~6个月的患者，可根据病情选择背根神经节脉冲射频、脊髓电刺激短时程植入、硬膜外镇痛泵等治疗方案
[50]；长时程植入更适用于病程>6个月的顽固性疼痛患者，除上述方案外，必要时可实施长时程脊髓电刺激、鞘内镇痛泵植入治疗
[51-53]。微创介入治疗存在一定局限性，如背根神经节脉冲射频对病程超过1年的PHN患者疗效下降；脊髓电刺激存在植入相关感染、电极移位等风险，需严格把握手术指征
[51, 53]。
3.2 中医治疗
PHN多见于老年患者或正气亏虚人群，其核心特征为疱疹皮损已愈合，但疼痛症状迁延不止，部分患者病程可达数月甚至数年。中医认为，本病病程日久，邪毒未清、耗伤气血，导致气滞血瘀、经脉闭阻；同时久痛耗伤阴血，形成气阴两虚、心神失养之病机，临床多表现为刺痛不移、昼轻夜重，伴有神疲乏力、寐差易醒等症状。此期病机呈现典型的“虚实夹杂”特征，既有瘀滞不通的“实证”表现，又存在气阴不足的“虚证”特点，治疗以益气养阴、活血化瘀、通络止痛、安神定志为核心法则
[54]。
3.2.1 中药内治
临床常选用桃红四物汤加减治疗
[55]。方中当归、川芎养血活血；桃仁、红花活血化瘀；生地黄、白芍养阴柔肝，共奏血行瘀化、气机调畅之功。若气虚症状明显，可酌情加黄芪、党参益气固本；若伴有心神不安、夜寐不宁，可配伍酸枣仁、远志宁心安神。该方既注重祛瘀止痛，又兼顾气阴亏虚之病机，契合“虚实并治”原则。临床实践中，对于“久痛入络、气血不足”型PHN患者，亦常用黄芪桂枝五物汤治疗，通过温经通络改善顽固痛证。
3.2.2 针灸治疗
PHN针灸治疗侧重于疏通经络、调和气血、安神止痛。临床常以阿是穴为主穴，配合夹脊穴疏通受累神经，选取印堂、神门穴安神定志。操作上可采用围刺法，使针感直达病所；对于疼痛顽固者，可配合刺络拔罐疗法，在局部点刺出血后拔罐，每周2~3次，通过活血祛瘀缓解疼痛症状。现代研究
[56-57]表明，刺络拔罐可改善局部微循环、降低炎性介质水平，增强镇痛效果。
3.2.3 梅花针与穴位注射治疗
可联合梅花针叩刺皮损区域，疏通络脉、调和气血；对于存在局部神经卡压症状者，可采用小针刀松解节段夹脊穴粘连及压痛点，缓解神经卡压引发的疼痛。针对神经修复迟缓患者，可在夹脊穴等相应穴位实施甲钴胺穴位注射，兼顾针刺经络调节作用与药物促进神经再生功效。
3.2.4 中药外治
中药外治可作为PHN辅助治疗手段。选取乳香、没药、威灵仙、海风藤等具有活血通络止痛功效的药物，制成药包熏蒸患处，每次30 min，每周2~3次。药力通过皮肤渗透直达病所，可改善局部血液循环、缓解顽固性疼痛，增强整体治疗效果
[58-59]。
基于Ⅲ类证据
[60]，中药活血配合西医镇痛和微创治疗的联合方案可提升镇痛有效率。总之，PHN阶段中医治疗需紧扣“虚实夹杂”的核心病机，以活血化瘀、益气养阴为核心，兼顾调神安志。通过中药内服、针灸、外治、穴位注射等综合干预手段，可有效改善顽固性疼痛症状，提升患者生活质量。对于慢性顽固疼痛患者，中医辨证施治可弥补西医镇痛药物的局限性，为PHN患者提供持续有效的治疗方案。
4 结 语
ZAP的治疗核心在于早期干预与全程管理。临床研究证实，发病72 h内启动抗病毒治疗，是降低病毒载量、减轻神经损伤、预防PHN发生的黄金窗口期。同时，中医辨证论治的及时介入同样不可或缺，根据患者舌脉、症状特点给予清热解毒、凉血止痛等针对性治疗，既能有效缓解疼痛、促进疱疹干涸，又能缩短病程。
在此基础上，中西医结合全程治疗策略的应用尤为重要。AHN阶段的治疗应以抗病毒治疗为主，中医药内外合治为辅；进入SHN阶段后，可在中医针药综合治疗的基础上，合理联合西药镇痛、助眠、情绪调节药物，同时辅以微创介入等精准治疗手段，实现标本兼治的目标。微创介入方案需结合患者病程、疼痛评分、基础疾病等因素综合制订，避免过度治疗。
对于老年患者及伴有慢性基础疾病的人群，需强化综合管理措施。临床应密切关注糖尿病、肿瘤等基础疾病对病情进展的影响，必要时联合营养支持、物理康复(如高能激光治疗)及适度运动干预，提升整体康复效率。对于正气不足、体虚明显的患者，可酌情加入黄芪、党参等扶正固本药物，增强机体抗病能力。此外，长期顽固性疼痛易诱发焦虑、抑郁等心理障碍，而心理障碍又会进一步加重疼痛感受，形成恶性循环。因此，治疗过程中需高度重视心理支持与医患沟通，向患者充分解释疾病发生与发展规律，缓解其焦虑、恐惧情绪；必要时可联合心理干预及抗抑郁药物(如舍曲林、帕罗西汀)，改善患者精神状态，提升生活质量。
本综述结论均基于公开发表的临床研究及专家共识，部分结论仍需大样本、多中心随机对照试验进一步验证。
综上所述，ZAP的防治需突出“早期抗病毒、中西医结合、个体化管理、身心同治”的核心原则，唯有如此，才能最大限度降低PHN的发生率，改善患者长期预后。
国家卫生健康委员会科学研究基金——浙江省卫生健康重大科技计划项目(WKJ-ZJ-2404┫。This work was supported by the National Health Commission Research Fund—Zhejiang Provincial Major Health Science and Technology Program Project)
国家卫生健康委员会科学研究基金——浙江省卫生健康重大科技计划项目(China┣WKJ-ZJ-2404)
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京公网安备11010202008535号
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