1型糖尿病标准化防控工作的评价指标体系构建

Construction of an evaluation indicator system for standardized prevention and control of type 1 diabetes mellitus

摘要

目的 1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)已成为中国面临的重要公共卫生挑战之一。本研究旨在构建适用于T1DM示范管理中心标准化防控工作的评价指标体系，为防控工作的评估与策略优化提供科学依据。 方法 以结构-过程-结果(structure-process-outcome，S-P-O)模型为理论框架，初步建立评价指标池；通过专家函询法修订指标，形成评价指标体系初稿；采用名义群体法(nominal group technique，NGT)，召开专家共识会议，确定最终评价指标体系；采用层次分析法结合专家评分法计算各指标权重。 结果 共识会议专家积极系数为100%，权威程度为0.925。指标在重要性、合理性、可及性的肯德尔和谐系数(Kendall’s W)分别为0.146(P>0.05)、0.197(P<0.05)、0.319(P<0.05)。最终确定的评价指标体系包括3项1级指标、15项2级指标和41项3级指标。层次分析法结果表明，各判断矩阵的一致性比率均<0.1，专家评分法的Kendall’s W为0.242(P<0.05)。1级指标“结构”“过程”和“结果”的权重分别为0.287 7、0.317 7和0.394 6。 结论 T1DM标准化防控工作评价指标体系不仅能对示范管理中心标准化防控工作的开展进行有效评估，也可为其持续改进提供明确导向。该指标体系后续可在实际应用中进一步优化和完善。

Abstract

Objective Type 1 diabetes mellitus (T1DM) has become one of the major public health challenges in China. This study aims to construct an evaluation indicator system applicable to the standardized prevention and control work of T1DM demonstration management centers, so as to provide a scientific basis for evaluation and strategy optimization of prevention and control practices. Methods Based on the structure-process-outcome (S-P-O) model as the theoretical framework, a preliminary pool of evaluation indicators was established. The indicators were revised through the expert consultation method to form a preliminary draft of the evaluation indicator system. Subsequently, an expert consensus meeting was conducted using the nominal group technique (NGT) to determine the final evaluation indicator system. The analytic hierarchy process combined with expert scoring method was used to calculate the weight of each indicator. Results The positive response rate of experts participating in the consensus meeting was 100%, and the authority coefficient was 0.925. The Kendall’s W coefficients for the importance, rationality, and accessibility of the indicators were 0.146 (P>0.05), 0.197 (P<0.05), and 0.319 (P<0.05), respectively. The final evaluation indicator system consisted of 3 first-level indicators, 15 second-level indicators, and 41 third-level indicators. Results of the analytic hierarchy process showed that the consistency ratios of all judgment matrices were <0.1, and the Kendall’s W coefficient of the expert scoring method was 0.242 (P<0.05). The weights of the first-level indicators “structure” “process” and “outcome” were 0.287 7, 0.317 7, and 0.394 6, respectively. Conclusion The evaluation indicator system for standardized prevention and control of T1DM can not only effectively evaluate the implementation of standardized prevention and control work in demonstration management centers, but also provide clear guidance for continuous improvement. This indicator system may be further optimized and refined in future practical applications.

Graphical abstract

关键词

1型糖尿病 / 评价指标 / 层次分析法 / 名义群体法 / 标准化防控工作

Key words

type 1 diabetes mellitus / evaluation indicators / analytic hierarchy process / nominal group technique / standardized prevention and control work

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是一种由自身免疫介导的胰岛β细胞进行性破坏所致的慢性代谢性疾病，患者需终身依赖外源性胰岛素治疗。T1DM的发病机制涉及遗传易感性与环境因素的复杂交互作用，其临床管理也面临血糖控制难度大、并发症发生风险高、综合管理要求高等多重挑战。随着肠道微生态研究、人工胰腺系统等的快速发展，以及公共卫生管理理念的不断深化，T1DM的防控与管理正迈向规范化精准化和智能化的新阶段。本期《中南大学学报(医学版)》特设《1型糖尿病专题》，内容系统覆盖肠道菌群与TIDM发病机制、人工胰腺系统与血糖管理及标准化防控体系建设等关键领域，旨在串联基础机制、临床转化与公共卫生实践，为T1DM的规范化、精准化防治提供学术支撑与实践指引。

为推动疾病管理的规范化与标准化，内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心(长沙)制订了 《1型糖尿病门诊建设规范(2024版)》^[12]，建议在三级医疗机构设立T1DM专病门诊，并逐步建立“专病门诊-管理中心”2级管理体系。同时，为促进T1DM早诊早治、改善疾病预后，该中心围绕T1DM临床防控的关键管理节点，整合“筛-防-诊-治-管”全链条防控策略与技术，形成了面向全人群(涵盖儿童、青少年及成人)的T1DM标准化防控方案。然而，该方案的实际防控效果在很大程度上取决于执行质量，因此有必要构建一套科学、系统的评价指标体系，用以客观评估各地T1DM示范管理中心的防控工作实施情况与成效。

在评价指标体系的构建中，评价维度的科学性是关键考量。目前常用的理论模型包括结构-过程-结果(structure-process-outcome，S-P-O)模型^[13-14]和可及性、有效性、采纳性、实施性、持续性(reach, effectiveness, adoption, implementation, maintenance，RE-AIM)框架。S-P-O模型强调通过优化组织结构和服务过程以改善患者结局，是医疗质量评估中的经典框架，广泛用于医疗管理、公共卫生和项目评价等领域^[15-17]。RE-AIM框架则致力于解决科学研究向实践转化缓慢和不均衡的问题^[18]，重点关注干预措施推广过程中的促进与障碍因素^[19]，多用于评估公共卫生和健康行为干预项目^[20]。

综合考虑，S-P-O模型凭借其“结构-过程-结果”间的清晰因果逻辑，能够系统识别实施过程中的薄弱环节，为持续改进提供明确方向，具有结构清晰、科学性强等优势。因此，本研究采用S-P-O模型作为理论框架，构建针对T1DM示范管理中心标准化防控工作的评价指标体系，涵盖T1DM“筛-防-诊-治-管”全流程，旨在为防控工作的评估与策略优化提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 评价指标池

以“糖尿病”“1型糖尿病”“指南”“共识”及“diabetes mellitus”“diabetes mellitus, type 1”“consensus”“guideline”为检索词，在中国知网、万方数据知识服务平台和PubMed数据库中，检索2020年1月1日至2025年1月1日发表的T1DM防控相关的中国指南或专家共识。通过系统梳理相关指导性文件，识别T1DM“筛-防-诊-治-管”各环节中的关键指标。在此基础上，以S-P-O模型为框架，经研究小组讨论，初步形成T1DM标准化防控工作的评价指标池。

1.2 形成初版评价指标体系

采用目的抽样法，邀请7位三级甲等医院内分泌科的专家进行函询。通过线上方式发送“T1DM标准化防控工作评价指标池”文件，开放征集专家对指标设置、定义、预期来源途径是否合理、指标是否需要增删或合并等方面的意见。整理专家反馈后，经小组讨论对指标进行修订，形成T1DM标准化防控工作评价指标体系初版，将存在争议的意见保留至后续的专家共识会议进一步讨论。

1.3 确定终版评价指标体系

采用名义群体法(nominal group technique，NGT)举行专家共识会议以确定最终指标体系^[21]。

1.3.1 专家遴选

采用目的抽样法，邀请8名糖尿病与内分泌领域的专家参加会议。专家遴选标准为：1)硕士及以上学历；2)副高级及以上职称；3)从事糖尿病与内分泌医疗护理领域工作5年以上，具备扎实的理论知识及丰富的实践经验；4)对本研究有较高参与意愿，愿意配合完成名义群体会议相关工作。

1.3.2 专家共识表制订

专家共识表包括以下4个部分。1)前言：简要介绍项目背景、指标体系构建基础、专家评议要求及注意事项等。2)指标体系评分表：包括评价指标体系初版、填表说明，以及各级指标的重要性、合理性、可及性评分栏，另设修改意见栏和增加条目意见栏。采用Likert 5级计分法对重要性/合理性/可及性进行评分，“非常重要/合理/可及”为5分，“重要/合理/可及”为4分，“一般/一般/一般”为3分，“不重要/不合理/不可及”为2分，“非常不重要/不合理/不可及”为1分。3)专家基本情况调查表：包括姓名、年龄、性别、职称及联系方式。4)专家对评价内容的熟悉程度(familiarity coefficient，Cs)和评判依据(basis of judgment coefficient，Ca)表：Cs分为非常熟悉(0.9分)、比较熟悉(0.7分)、一般熟悉(0.5分)、不太熟悉(0.3分)、不熟悉(0.1分)；Ca包括实践经验(0.5/0.4/0.3)、理论分析(0.3/0.2/0.1)、国内外同行了解(0.1/0.1/0.1)和直觉(0.1/0.1/0.1)，对应影响程度分为大/中/小3个层次^[22]。

1.3.3 NGT实施

通过NGT确定T1DM标准化防控工作的评价指标体系终版。会前告知参会专家会议时间、地点、目的与流程。具体会议流程如下。1)会议背景介绍：由会议主持人向与会专家介绍评价指标体系的构建方法、主要内容、会议目的及需要达成共识的内容。2)发放会议资料：主要包括专家共识表。3)独立意见生成：各专家独立完成专家共识表填写，对指标评分并提出修改意见，此阶段禁止交流。4)数据收集与整理：录入和分析专家评分，计算各指标的均数、变异系数(coefficient of variation，CV)和高分率(得分≥4分的比例)。各指标筛选标准为均数≥3.5、CV<0.3、高分率≥70%。重要性、合理性、可及性这3个属性凡不满足2个及以上筛选标准的，视为不合格。重要性、合理性、可及性中有2个及以上评分不合格，或存在低分(1分)及专家提出修改意见的指标，进入重点讨论环节。5)专家意见陈述：专家依次陈述自己的意见，随后进行全体讨论。6)讨论与投票：针对讨论条目进行投票以达成共识，根据结果修订指标体系，形成终版指标体系。

1.4 制订指标权重

结合层次分析法与专家评分法确定权重。1、2级指标使用层次分析法，按层级构建判断矩阵，依据Satty 1~9标度进行两两比较并赋分，计算权重并进行一致性检验；3级指标数量较多，采用Likert 5级计分法由专家直接评定相对重要性。具体而言，对每个2级指标下的3级指标专家评分的均值归一化，得到其在该2级指标内的相对权重，再与其上级指标权重逐级相乘，计算出各3级指标在整个体系中的组合权重^[23-24]。图1为具体的方法和流程。

1.5 统计学处理

采用Excel 2019进行数据录入，采用SPSS 25.0进行统计分析。计数资料以频数和构成比表示。描述专家基本情况，计算专家评分均数、CV、高分率、专家积极系数、肯德尔和谐系数(Kendall’s W)和权威程度(expert authority coefficient，Cr)。专家积极系数以问卷的回收率表示，≥50%为可接受，≥70%为积极程度高^[25]。Kendall’s W≥0.5或P<0.05为专家意见一致^[16]。Cr=(Ca+Cs)/\mathrm{2}，Cr≥0.7表示专家的Cr较高^[26]。层次分析法采用和积法计算权重，并通过计算一致性指数(consistency index，CI)和一致性比率(consistent ratio，CR)进行一致性检验。CI=\frac{{\mathrm{\lambda }}_{\mathrm{m}\mathrm{a}\mathrm{x}}-n}{n-\mathrm{1}}，其中{\mathrm{\lambda }}_{\mathrm{m}\mathrm{a}\mathrm{x}}为判断矩阵的最大特征值。查表得到平均随机一致性指数(random consistency index，RI)后，根据公式CR=\frac{CI}{RI}进行计算，若CR<0.1，则通过一致性检验^[27]。专家评分法计算所得均数归一化后得到权重。

2 结 果

2.1 评价指标体系初版

2.1.1 函询专家的基本情况

函询专家均来自三甲医院内分泌科，包括5位医师、2位护师，专家积极系数为100%，从业时间均为5年以上，具备丰富的临床与实践经验，所提意见具有较高参考价值。

2.1.2 专家函询结果

初始指标池共包括3项1级指标、14项2级指标和47项3级指标(附表1，https://doi.org/10.577 60/sciencedb.xbyxb.00161)。经专家函询后，对指标进行了如下修订：删除1项2级指标，即“筛查结果”；增加2项2级指标，包括“患者体验结果”和“长期结局指标”；删除8项3级指标，即“是否设置专病门诊”“T1DM专病门诊是否提供准确分型技术”“T1DM专病门诊是否提供并发症筛查技术”“糖尿病自我管理教育与支持(diabetes self-management education and support，DSMES)多学科教育团队组成”“转诊率”“是否对患者使用新治疗技术”“筛查阳性率”“正确诊断率”；增加5项3级指标，包括“是否具备T1DM教育室”“T1DM教育室配置”“患者满意度”“患者存活率”“并发症累积发生率/发病密度”，内容涵盖科室配置、患者体验以及长期结局3个方面；对17项3级指标的定义、预期获取途径、计算公式或维度进行了修订。调整后，评价指标体系初版包括3项1级指标、15项2级指标和44项3级指标。

2.2 评价指标体系终版

2.2.1 共识会议专家的基本情况

共识会议共有8名专家参加(表1)，分别来自湖南、广东、北京、山东、河南、浙江和江苏。专家的年龄为(50.00±3.78)岁，从业时间为(25.00±5.21)年。

2.2.2 专家积极程度、权威程度、意见协调程度

共识会议中专家积极系数为100%。专家Ca为0.975，Cs为0.875，Cr为0.925。总体指标的合理性、可及性和重要性的Kendall’s W分别为0.197 (P<0.01)，0.319(P<0.001)和0.146(P>0.05，表2)。

2.2.3 共识会议专家意见

根据指标筛选标准，在重要性、合理性与可及性3个属性中存在2个及以上不合格的指标共1项，即“是否具备精准分型的诊断技术”。该指标在合理性与可及性方面不达标，经专家讨论并修改其定义后予以保留。

其余存在低分或专家提出修改意见的指标，经专家审议后进行了修订。其中，删除2项3级指标：“是否开展新的治疗技术”和“规范化管理率”。合并2项3级指标：将“规范血糖监测完成率”与“持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)使用率”合并为“规范血糖监测率”。修改1项3级指标的定义：“是否设置糖尿病酮症酸中毒收治绿色通道”的定义改为“是否设置糖尿病酮症酸中毒收治绿色通道或急诊通道”。修改2项3级指标的预期获取途径：“心理状况评估率”的预期获取途径由“电子病历系统/处方”改为“电子病历系统/心理科转诊/会诊”；“严重低血糖发生率”的预期获取途径由“电子病历系统”改为“电子病历系统/问诊/CGM记录”。

2.3 评价指标权重

层次分析法中各判断矩阵的CR均<0.1，一致性较高；专家评分法的Kendall’s W为0.242(P<0.001)，专家意见协调性较高。最终确定的评价指标体系及权重见表3，指标的预期来源途径及计算过程见附表2(https://doi.org/10.57760/sciencedb.xbyxb.00161)。

3 讨 论

本研究基于S-P-O模型，构建了1套针对T1DM示范管理中心的标准化防控工作的评价指标体系。该指标体系涵盖T1DM“筛-防-诊-治-管”全流程，共包括3项1级指标、15项2级指标和41项3级指标。

在指标设置方面，本研究融合了S-P-O模型的理论内涵与防控工作的实际需求。结构维度下设物质资源、人力资源及组织结构2级指标；过程维度按照疾病防控病程设置2级指标，包括高危人群筛查、抗体阳性人群管理、诊断、疑诊患者管理及患者治疗管理过程；结果维度的2级指标包括诊断、知行改善、并发症控制、血糖综合控制、代谢控制达标结果，并增设患者体验结果以反映患者对医疗服务与结果的满意度，以及长期结局指标，作为具备队列研究条件时的附加评价内容，以全面评估防控成效。

本研究高度重视指标的可及性，对可及性较差者依据专家意见进行了修改或删除，但仍保留了部分虽可及性有限但具有重要意义的指标。例如，“是否具备精准分型的诊断技术”因原定义涉及尚处于科研阶段的技术，其合理性与可及性初评未达标，但在专家共识会议中，专家一致认为其在推动T1DM精准诊断、体现中心技术前沿能力方面具有关键的理论价值和未来导向性，因此经定义修订后予以保留。“是否使用规范化病历进行患者随访”在当前各医院病历模板不统一的背景下仍被保留，以倡导病历规范化。这反映了本指标体系不仅评价现状，也兼顾了对技术发展与应用趋势的引导作用。需要特别指出的是，“相关知识知晓率”“生活方式改变率”及“患者满意度”等指标依赖对患者的调查，可及性相对有限，但这些指标能够从患者视角提供关键信息，有助于增强指标体系的科学性和全面性。后续研究将通过系统评估现有量表并开发标准化测量工具，以统一相关指标的测量及评估标准，减少跨中心比较时的测量偏倚。

本研究中，专家函询及共识会议的专家积极系数均为100%，共识会议专家Cr为0.925，表明专家参与积极性高、权威性强，研究结果可信度高。共识会议中，指标合理性与可及性的Kendall’s W分别为0.197和0.319(均P<0.05)，说明专家在这2个方面的意见较为一致；重要性评分的一致性未达统计学显著水平(Kendall’s W=0.146，P>0.05)，可能与初版指标中存在争议条目有关。为避免遗漏关键信息，本研究根据专家函询反馈，仅对存在明显缺陷的指标进行删除或调整，对争议指标予以保留并在共识会议中进一步讨论。此外，在指标重要性评分中，“是否设置糖尿病酮症酸中毒收治绿色通道”“是否具备精准分型的诊断技术”“相关知识知晓率”及“生活方式改变率”4项指标均出现极端低分(1分)。这反映了部分专家对某些基础保障设施或依赖主观报告的指标在评价体系中重要性的不同看法，极端值增大了数据的离散程度，影响一致性。经过共识会议的充分讨论与修订，最终形成的指标体系在层次分析法与专家评分法中均通过了一致性检验，表明终版指标获得了专家群体的较高共识，设计科学可靠。

权重的设定有助于量化各项指标对T1DM标准化防控工作的影响程度。本研究中，1级指标权重分别为结构(0.287 7)、过程(0.317 7)、结果(0.394 6)，提示防控工作应以结果改善为导向。在结构维度中，人力资源权重(0.461 8)最高，表明合理的医护人员及管理团队配置是工作开展的重要基础；过程维度中诊断过程的权重(0.292 2)最高，强调规范分型诊断的重要性，与相关共识要求一致^[12]；结果维度中血糖综合控制结果的权重(0.197 6)最高，这与以往研究^[28-30]指出的血糖控制是T1DM防控重点及难点的结论相符，也为其后续针对性改进提供了方向。

本研究存在以下局限性。首先，指标权重的确定主要依赖于专家主观判断，尽管参与的专家权威性高且来源广泛，仍难以完全避免主观因素的影响，且未进行敏感性分析以检验权重变化对评价结果稳健性的影响。未来研究可通过敏感性分析验证当前权重体系的稳健性，收集示范管理中心的实际运行数据进行实证权重校正，并在不同地区开展适用性检验与调整。其次，当前指标体系缺乏明确的参考标准，仅适用于不同管理中心之间的横向比较或同一中心不同时期的纵向比较。此外，专家共识会议中只纳入了1名儿童内分泌专家，共识达成主要依赖内分泌领域的专家意见，虽有局限，但这符合当前各年龄段T1DM患者多集中于内分泌科就诊与管理的临床实际。最后，尽管临床专家的意见具有较高专业权威性，但专家视角相对集中，未充分涵盖政策制定、患者体验等多元视角，未来体系优化时可考虑纳入上述相关领域的专家或利益相关者代表，以进一步增强指标体系的普适性与全面性。

综上所述，本研究基于S-P-O理论模型与防控实际需求，构建了1套涵盖T1DM“筛-防-诊-治-管”全链条的标准化防控工作评价指标体系，不仅为T1DM示范管理中心提供了科学、系统的评估工具，也可为管理部门的动态评估与决策提供依据。该评价指标体系通过推动示范管理中心开展系统性自查，有助于识别资源配置与服务流程中的薄弱环节，进而优化服务模式，提升医疗质量与规范水平。未来可在T1DM标准化防控方案的推行实践中进一步对该指标体系进行验证与优化。

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基金资助

四大慢病国家科技重大专项(2023ZD0508200)

四大慢病国家科技重大专项(2023ZD0508205)

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