学龄前儿童膳食质量及其与家长喂养行为的关联

Dietary quality among preschool children and its correlation with parental feeding practice

摘要

目的 评价学龄前儿童膳食质量，并探究家长喂养行为与膳食质量之间的关联。方法 依托上海亲子队列收集数据，问卷调查3 177名学龄前儿童膳食摄入信息及家长喂养行为。使用膳食平衡指数评价学龄前儿童膳食质量，计算正端分（high bound score,HBS）、负端分（low bound score,LBS）和膳食质量距（diet quality distance,DQD），分别反映总体膳食摄入过量、不足及失衡。Logistic回归用于分析喂养行为与学龄前儿童膳食质量的关联。结果 研究对象HBS、LBS和DQD分别为2(0, 8)、22.19±10.80和26.78±9.57。仅7.68%的儿童膳食摄入均衡，总体膳食摄入不足及摄入过量的比例分别为74.73%和33.99%。家长感知自身体重得分与学龄前儿童中高度膳食摄入过量的风险呈负向关联（a OR=0.79,95%CI:0.63～0.98）。家长喂养主导得分越高（a OR=1.19,95%CI:1.03～1.37），监督儿童饮食得分越低（a OR=0.83,95%CI:0.74～0.93），学龄前儿童存在中高度膳食摄入不足的可能性越大。逼迫儿童进食得分也与学龄前儿童膳食摄入不足及中高度膳食失衡的风险呈正相关（a OR=1.15～1.39,95%CI:1.02～1.63）。结论 学龄前儿童普遍膳食摄入不均衡，摄入不足与摄入过量共存。家长感知自身体重、监督儿童饮食与学龄前儿童膳食质量正相关，而家长喂养主导、逼迫儿童进食与其呈负相关。

关键词

学龄前儿童 / 喂养行为 / 膳食质量 / 膳食平衡指数

Key words

preschool children / feeding practice / dietary quality / diet balance index

学龄前期是大脑和身体发育的重要时期，该时期儿童生长发育迅速、代谢旺盛，营养物质需求高。饮食是获取营养素的主要途径。国内外研究发现学龄前儿童膳食摄入现状不容乐观，存在蔬果摄入不足^［1］、偏好高能量密度食物^［2］、饮水不足^［3］、食物种类欠缺^［4］等多种问题。膳食摄入不合理与童年期生长迟缓^［5］、心血管健康问题^［6］、神经认知发育不良^［7］等有关，并且可能影响成年后的饮食习惯及慢性病（如肥胖）的发生^［8］。评价学龄前儿童膳食摄入时，单一指标不足以反映其整体状况，必须综合分析各类食物摄入水平及种类，以获得更周全的评估视角。膳食质量是指个人日常饮食模式与国家膳食指南及膳食宝塔建议的相符程度^［9］，膳食平衡指数（diet balance index，DBI）^［10］作为评价膳食质量的有效工具，有助于从总体上反映膳食摄入过量、不足及失衡状况。

家长喂养行为是指家长在儿童进食方面的态度或做法^［11］，包括逼迫进食（如强迫孩子吃光碗里所有饭菜、即使不饿也必须进食等）、监督饮食（观察和管理孩子的饮食，以确保获得均衡的营养摄入）、食物奖励等。家长在塑造家庭饮食环境方面扮演着核心角色，其喂养行为直接影响儿童生长发育和后续饮食习惯^［12-13］。既往研究多聚焦评估家长喂养行为对蔬菜、水果等特定食物摄入的影响^［14］，未充分考虑其与儿童整体膳食质量的关联。本研究依托上海亲子队列（Shanghai Maternal-Child Pairs Cohort，Shanghai MCPC），评价学龄前儿童膳食质量，分析家长喂养行为与膳食质量之间的关联，为提高学龄前儿童整体营养和健康水平提供理论支持。

资料和方法

调查对象

依托上海亲子队列收集数据，并对队列儿童所在幼儿园内的非队列儿童同步进行问卷调查，以扩大样本量。该队列于2016年4月至2018年4月在上海市松江区和浦东新区2家接产医院招募首次建卡的孕妇，聚焦孕期社会心理、环境污染物暴露、生活行为方式、早期家庭养育行为与儿童多种发育行为问题及过敏、近视、肥胖等心血管危险因素的关联。2021—2023年共收集了4 416位2~5岁儿童的膳食摄入信息（其中队列儿童3680例，非队列儿童736例），排除1 239位数据异常、缺失或不完整者，对剩余3 177位儿童进行膳食质量评价。其中2 643位队列儿童同时具有家长喂养行为和膳食摄入调查数据。纳入关联分析的2 643位队列儿童占队列活产新生儿总数（5 557人）的47.6%。对纳入和未纳入分析儿童的社会人口学特征进行比较分析，差异无统计学意义。本研究获复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会批准（批件号：IRB#2016-04-0587和IRB#2016-04-0587-EX）。

调查方法

家长喂养行为

使用儿童喂养问卷（Child Feeding Questionnaire，CFQ）^［15］调查家长过去3个月在喂养方面的行为和态度。问卷共26个条目，涵盖8个维度：家长喂养主导（perceived responsibility）、担心儿童体重（concern about child weight）、逼迫儿童进食（pressure to eat）、监督儿童饮食（monitoring）、限制儿童饮食（restriction）、食物奖励儿童（food as rewards）、感知自身体重（parental perceived weight）及感知儿童体重（perceived child weight）。每个条目1~5分，计算各维度平均分，得分越高表示家长在该维度上的控制欲越强。问卷信效度良好，Cronbachs’α系数为 0.598~0.867。

膳食质量

在调查家长喂养行为的同时，发放半定量食物频率问卷（Food Frequency Questionnaire，FFQ），在线收集儿童食物摄入信息。正式调查前由专业人员对幼儿园老师进行培训，随后由老师指导家长填写。问卷提供食物份量估计的标准量具及手势图示，并通过双重录入和逻辑检查等进行严格的质量控制，以提高数据的准确性。使用学龄前儿童膳食平衡指数（diet balance index for preschool children，DBI-C）^［16］评价膳食质量，其构成指标包括谷类、动物性食物、蔬菜、水果、奶类、豆类、水及食物多样性。参考膳食指南建议，对于应“多吃”或“常吃”的食物（如蔬果、奶豆类、水等），实际摄入量达到或者超过推荐量视为摄入充足，未达到推荐量则视为摄入不足。对于应“适量”摄入的食物（谷类、动物性食物），实际摄入量达到推荐量视为摄入充足，超过推荐量视为摄入过量，未达到推荐量则视为摄入不足。计算各类食物DBI-C评分，绝对值越大，表示实际摄入量与推荐摄入量之间的偏离程度越大。DBI-C具体构成指标及取值方法见表1。

根据研究对象各项指标得分，计算正端分（high bound score，HBS）、负端分（low bound score，LBS）和膳食质量距（diet quality distance，DQD），综合反映膳食质量。按HBS、LBS和DQD达到各自最高分的程度（0~20.0%，20.1%~40.0%，≥40.1%），分别划分为3个等级。HBS为所有指标中正分相加（谷类及动物性食物），反映膳食摄入过量。得分范围为0~24分：0~5分为总体上基本无摄入过量，6~10分为低度摄入过量，≥11分为中高度摄入过量。LBS为所有指标中负分相加的绝对值，反映膳食摄入不足。得分范围为0~72分：0~14分为总体上基本无摄入不足，15~29分为低度摄入不足，≥30分为中高度摄入不足。DQD为所有指标分值绝对值相加，综合反映膳食失衡。得分范围为0~72分：0~14分为基本无膳食失衡，15~29分为低度膳食失衡，≥30分为中高度膳食失衡。

统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态或近似正态分布的计量资料用x±s描述，非正态分布计量资料用M（P₂₅，P₇₅）描述，用n（%）对分类变量进行描述。采用方差分析比较连续性变量的组间差异，Logistic回归用于分析家长喂养行为与学龄前儿童膳食质量的关联。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究对象基本特征本研究共评价了3 177位学龄前儿童的膳食质量，其中男童1 595人（50.20%），女童1 582人（49.80%）。各年龄段人数分别为：3岁718人（22.60%）、4岁1 267人（39.88%）、5岁1 192人（37.52%）。纳入家长喂养行为和膳食质量关联分析的学龄前儿童共2 643人，其中男童1 344人（50.85%），女童1 299人（49.15%）。早产儿（<37周）占比4.50%，低出生体重儿和巨大儿各占3.82%和5.90%。近一半（49.49%）研究对象的母亲文化水平在大学及以上，39.99%的母亲认为家庭经济较好，母亲分娩年龄以<35岁为主（88.04%）。

学龄前儿童食物摄入现状及膳食质量评价研究对象各类食物每日水平及DBI-C评分结果见表2。谷类、动物性食物、蔬菜、水果、奶类、豆类和水的每日摄入水平中位数分别为124.52、123.43、121.43、100.00、304.29、4.08和400.00 g，食物种类5种。各类食物摄入充足率由高到低分别为：水果（47.75%）、蔬菜（46.14%）、谷类（43.66%）、奶类（40.67%）、动物性食物（30.41%）、水（21.62%）、豆类（20.81%），食物多样性4.34%。动物性食物摄入过量率（39.25%）高于谷类（32.23%）。各项指标的DBI-C评分与其摄入水平相对应，研究对象除谷类和动物性食物摄入量较为充足外（评分中位数为0），其他食物均摄入不足，尤其表现为豆类、水及种类摄入不足（评分中位数分别为-4、-5、-7）。

依据各单项指标评分，计算研究对象HBS、LBS、DQD分别为2（0，8）、22.19±10.80和26.78±9.57。超过半数（66.01%）的研究对象总体上基本无食物摄入过量，低度、中高度摄入过量者各占14.29%和19.70%。膳食摄入不足方面，25.27%的研究对象基本无食物摄入不足，低度摄入不足较为普遍（53.01%），也有21.72%的研究对象存在中高度摄入不足。仅7.68%的学龄前儿童达到膳食平衡，低度膳食失衡和中高度膳食失衡的儿童分别占57.66%和34.66%。

家长喂养行为在学龄前儿童不同程度膳食质量评价中得分比较家长喂养行为中，监督儿童饮食及限制儿童饮食平均分较高（>3），感知儿童体重平均分最低（1.54）。方差分析结果显示（表3），相较于无摄入不足及低度摄入不足的儿童，中高度食物摄入不足的儿童其家长逼迫儿童进食得分较高，而监督儿童饮食和限制儿童饮食得分较低（P<0.05）。逼迫儿童进食和监督儿童饮食在不同程度的膳食失衡中也存在显著差异（P<0.05），表现为家长逼迫儿童进食得分在中高度膳食失衡的儿童中最高，而监督儿童进食在该组儿童中得分最低。

家长喂养行为与学龄前儿童膳食质量的关联以家长喂养行为各维度得分为自变量，膳食质量评价为因变量，调整儿童性别、年龄等混杂变量后，带入Logistic回归模型，分析家长喂养行为与学龄前儿童不同程度膳食质量评价之间的关联。结果显示（表4），家长感知自身体重得分与学龄前儿童中高度膳食摄入过量的风险呈负向关联（aOR=0.79，95%CI：0.63~0.98）。家长喂养主导得分越高（aOR=1.19，95%CI：1.03~1.37），监督儿童饮食得分越低（aOR=0.83，95%CI：0.74~0.93），学龄前儿童存在中高度膳食摄入不足的可能性越大。此外，逼迫儿童进食得分也与学龄前儿童膳食摄入不足及中高度膳食失衡的风险呈正相关（aOR：1.15~1.39，95%CI：1.02~1.63）。

讨论

本研究依托上海亲子队列，采用DBI-C评价学龄前儿童膳食质量，并分析了家长喂养行为与儿童膳食质量之间的关联。结果显示：所研究的学龄前儿童谷类、蔬菜、水果和奶类的摄入充足率较高（均>40%），食物种类摄入充足率最低（4.34%）；大多数膳食摄入不均衡（92.32%），摄入不足（74.73%）和摄入过量（33.99%）共存。喂养行为中，家长感知自身体重、监督儿童饮食与学龄前儿童膳食质量正相关，而家长喂养主导、逼迫儿童进食与其呈负相关。

学龄前是饮食习惯塑造的重要时期，中国营养学会针对性地制定了膳食指南及平衡膳食宝塔，然而当前学龄前儿童普遍未达到均衡膳食的要求。束莉等^［17］调查发现，安徽省学龄前儿童谷类、动物性食物、蔬菜、水果和豆类每日摄入水平分别为185.7、114.5、107.5、104.3和7.4 g，食物种类6.2种，与本研究结果差距不大。但本研究中学龄前儿童每日奶类摄入量（304.29 g）远高于安徽（180.00 g），可能是因为上海地区家长对奶制品的营养价值了解较深，更加重视学龄前儿童奶制品的摄入。本研究利用DBI-C评价学龄前儿童膳食质量，结果其HBS、LBS、DQD分别为2（0，8）、22.19±10.80和26.78±9.57，其中25.28%的儿童基本无摄入不足，66.01%的儿童基本无摄入过量，7.68%的儿童基本无膳食失衡，较之前一项利用DBI-C评价2010—2012年中国居民营养与健康监测的1 634名学龄前儿童膳食质量的研究结果^［16］有所改善，这可能是随着时代发展和经济水平的提高，家长更加重视儿童营养问题，使得儿童膳食结构日趋合理，营养摄入更加均衡。综合以往研究结果及本研究数据发现，学龄前儿童膳食摄入均衡率普遍不高，可能源于膳食平衡指数的评估标准较为严格。

本研究发现，家长感知自身体重得分越高，学龄前儿童存在中高度膳食摄入过量的风险越低，可能是家长对体重的感知改变了其饮食行为，如控制食物摄入量、强调健康饮食等，这些行为与儿童能量摄入及膳食质量密切相关^［18］。也可能是家长对自己体重的关注转换为在喂养过程中更加审慎，以避免儿童过量摄入食物。家长喂养主导与学龄前儿童中高度膳食摄入不足的风险呈正相关，逼迫儿童进食也与膳食摄入不足及膳食失衡的风险呈正相关。当家长喂养主导得分较高时，其在儿童喂养方面的责任较大，会不经意间过度控制、强迫儿童进食^［19］。陈羽佳等^［20］发现父母逼迫进食会正向预测学龄前儿童过饱响应，可能是因为家长逼迫进食通常会导致儿童对食物产生抵触心理和回避行为^［21］。监督儿童饮食与中高度食物摄入不足的风险呈负相关，可能家长对儿童饮食进行恰当的引导和督促有利于培养儿童良好的饮食习惯，并根据自身饱腹感和饥饿感自主调节进食量^［22］。德国一项研究发现母亲采取食物奖励喂养的儿童更加挑食^［23］；美国一项队列研究显示母亲限制性喂养会降低儿童出现进食问题的风险^［24］；陈楚琳等^［25］指出当家长对儿童的体重感知与实际体重存在显著偏差时更容易采取不合理的喂养行为，从而导致儿童出现不良饮食习惯，但在本研究中均未发现这些维度与学龄前儿童膳食质量之间的关联，可能源于研究设计、调查对象及结局变量等不同。

本研究参考最新版学龄前儿童膳食指南及膳食宝塔，评价学龄前儿童膳食质量，并创新性地分析家长喂养行为与膳食质量之间的关联。结果提示，家长在喂养儿童的过程中，应充分考虑膳食指南推荐，合理引导、适当干预，避免逼迫进食，建立良好的进餐环境，以提高学龄前儿童综合营养水平。上海亲子队列从两家普通综合性医院招募孕妇，且夫妻双方居住地或工作地分散于上海市各区，研究结果具有较好的代表性。此外，纳入与未纳入分析的儿童在社会人口学特征上的差异无统计学意义，样本能较好地反映整个队列儿童情况。然而，本研究是横断面资料，仅能分析家长喂养行为与学龄前儿童膳食质量的关联，无法进行因果推断；儿童气质类型也可能是家长喂养行为与膳食质量之间的重要调节因素^［13］。今后研究可进一步探索儿童气质类型在二者关联中的作用。

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基金资助

上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2023—2025年）(GWVI-11.1-32)