肠道子宫内膜异位症患者病灶削除或肠段切除对肠道功能影响的近十年随访观察

Effects of shaving or segmental bowel resection on intestinal function in patients with bowel endometriosis： a 10-year follow-up study

摘要

目的 探究肠道子宫内膜异位症（简称肠道内异症）患者术前肠道症状的的临床特征，比较病灶削除与肠段切除对术后肠道功能的影响。方法 前瞻性纳入2013年8月1日至2017年12月30日期间于复旦大学附属妇产科医院经由同一手术组医生诊治且术后病理诊断为肠道内异症的患者（n=105）。通过门诊及电话随访，收集其术前T0及术后3个时间节点（T1:2018年11月；T2:2020年11月；T3:2024年4月）的临床数据。主要结局指标为肠道症状和肠道功能评分，次要结局指标为疼痛症状评分，采用广义估计方程（generalized estimating equations,GEE）模型分析术式与随访时间对结局指标的交互效应。结果 最终纳入89例患者（失访率为15.24%），其中病灶削除术79例（88.76%）。术前46例（51.68%）有肠道症状，以经期肛门坠胀感（21例，46.65%）和腹泻（15例，32.61%）为主；术后便秘比例显著升高，（T1:71.43%;T2:50.00%;T3:72.00%）。两组术后痛经、胃肠道不适评分及胃肠道生活质量指数等均显著改善（P均<0.000 5），但肠段切除组术后直肠前切除综合征评分以及便秘评分显著高于病灶削除组（P=0.02和P=0.05）。结论 术前约半数肠道内异症患者存在典型肠道症状（如肛门坠胀、腹泻）。病灶削除术与肠段切除术均能有效缓解疼痛，但病灶削除术在保留肠道功能方面更具优势，而肠段切除术可能因肠道结构改变导致术后便秘或排便模式紊乱风险增加。术式选择需权衡病灶清除彻底性与术后功能保护，建议术前充分告知患者风险。

关键词

肠道子宫内膜异位症 / 手术方式 / 肠道症状 / 肠道功能紊乱

Key words

bowel endometriosis / surgical approach / bowel symptoms / intestinal dysfunction

深部浸润型子宫内膜异位症（简称深部内异症）是临床表现最多样，脏器侵犯最严重的内异症亚型。其中肠道是生殖系统以外最常受累的器官（简称肠道内异症），发生率约为3.8%~37.0%^［1］。异位的结节常源于子宫后方，弥漫至阴道直肠膈、宫骶韧带及附近结直肠、输尿管和膀胱等，导致慢性炎症和纤维化，从而引起正常盆腔解剖结构粘连、扭曲。除了典型的下腹痛、不孕等主诉，深部内异症患者还常伴随有经期腹泻、便秘、便血等症状。然而相当一部分患者以非妇科症状就诊，往往因临床医师认知不足，导致诊断和治疗延误（平均为4~11年^［2］）。目前，肠道内异症术式选择仍存在争议，核心矛盾在于病灶清除彻底性与肠道功能保护的平衡。目前主流术式分为3种：保守性病灶削除、碟形削除和根治性的肠段切除^［1］。尽管国际指南对术式推荐尚无共识^［3］，随着对内异症认知的逐步深入，1990—2019年间中国内异症年龄标准化发病率逐渐下降^［4］，手术治疗经验也相应累积。因此，本研究关注近十年单中心数据，旨在探讨累及肠道的内异症患者术前肠道症状的发生率，以期提高临床医师对内异症术前肠道症状的重视，减少临床诊断延误；同时，比较两种不同术式（肠段切除和病灶削除）对患者术后肠道功能的影响，为临床决策提供证据。

资料和方法

研究对象和伦理

前瞻性纳入2013年8月1日至2017年12月30日期间在复旦大学附属妇产科医院就诊，经由同一主诊医师收治入院后拟行手术的深部内异症患者。纳入标准：（1）影像学证据及术中所见病灶累及肠道且浸润深度≥5 mm；（2）年龄≥18岁的绝经前女性，且由同一多学科团队实施手术；（3）术后病理确诊为肠道内异症；（4）患者具备自主表述问题的能力。排除标准：（1）无法配合随访者；（2）妊娠或哺乳期；（3）合并严重系统性疾病（如强直性脊柱炎、心脑血管疾病等）或外伤致生活受限者；（4）术后病理诊断未发现内异症证据。

本研究已通过复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准（批准号：2013-19），所有患者签署书面知情同意。手术方式及风险利弊术前已详尽告知患者及家属。对于病灶累及肠壁浆膜与浅肌层者予以病灶削除术（缺损的肠壁肌层予以加固缝合），若病灶浸润达肠壁深肌层（累及肠壁周径≥50%或突破黏膜层）时，经妇科与外科多学科评估后，与病人家属共同决策后实施肠段切除术。所有手术均由妇科与结直肠外科高年资医师联合完成。

研究设计和结局指标

本研究采用前瞻性观察设计，通过住院病历数据采集及门诊与电话随访完成术前T0和术后3个时间节点（T1：2018年11月；T2：2020年11月；T3：2024年4月）的纵向随访。主要结局指标为肠道症状和胃肠道功能评分（量化中文版）：包括胃肠道生活质量指数（Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI），Wexner失禁评分、Wexner 便秘评分以及直肠前切除综合征评分（low anterior rectal resection syndrome scores，LARS）；次要结局指标为痛经、性交不适、胃肠道不适视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），并进行数据统计分析^［5-7］。

样本量估算

基于参考文献^［7］中术后GIQLI评分的组间差异，设双侧α=0.05，检验效能1-β为0.8，组间样本量比值为1∶1；采用R语言（Chow等方法^［8］）估算每组需53例患者。考虑10%失访率，每组至少需59例患者。实际纳入105例患者（肠段切除组10例，病灶削除组79例），样本量差异源于手术方案选择（深肌层受累比例低于预期）。

统计学方法

运用SPSS 26.0进行相关统计分析。在描述统计结果中，正态分布资数据以x±s方式展示，组间采用t检验或U检验；偏态分布数据用中位数（四分位数间距）表示，组间采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ ²检验或Fisher精确检验。对于离散型重复测量的资料，使用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）模型^［9］来进行统计分析。所有检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

基线信息

本研究共纳入105例深部内异症患者，因电话号码变更等原因失访16例（失访率15.24%），实际纳入89例（84.76%）（图1）。患者基线特征及随访信息详见表1，患者中位年龄36（IQR 30~41）岁，中位病程36（IQR 24~96）个月。3次术后中位随访时间：T1为42（IQR 22.5~55.5）个月；T2为73（IQR 47~81）个月；T3为104.5（IQR 87~120）个月。手术分组为肠段切除组（10例，11.24%）和病灶削除组（79例，88.76%）。肠段切除组术前盆腔手术史（90% vs. 46.84%，P=0.03）及卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma，OMA）手术史（40% vs. 17.69%，P=0.05）显著高于病灶削除组，余基线信息未见明显统计学差异。

肠道症状

入组的89例患者中，术前有肠道症状者46例（51.68%）。症状分布如图2，T0时以经期肛门坠胀感（21例，45.65%）和腹泻（15例，32.61%）为主。术后T1（早期）：9例（11.84%）出现症状，便秘占比最高（5例，55.56%），其次为肛门坠胀感（2例，22.22%）。T2（中期）：22例（26.83%）出现症状，便秘（11例，50%）和腹泻（4例，18.18%）仍为主要症状；T3（远期）：18例（24%）存在症状，便秘持续主导（13例，72.22%），腹泻（3例，16.67%）中2例主诉便秘-腹泻交替。

如表2所示，两组术前、术后3次随访时胃肠道症状比较，差异无统计学意义。

疼痛症状VAS评分、胃肠道功能评分

如图3所示，两组患者术后痛经、胃肠道不适VAS评分都明显下降（P均<0.01）。Wexner便秘评分：肠段切除组术后评分较术前T0明显升高，在T3时较T2时略有下降；病灶削除组术后评分呈持续下降趋势。肠段切除组各随访节点评分均明显高于病灶削除组。Wexner失禁评分：两组评分在T2随访时达峰值，T3时有所回落。同样地，肠段切除组该项得分在术后全程高于病灶削除组。GIQLI评分：总体来看两组GIQLI评分均随随访时间延长逐步升高。LARS评分： T1随访时达峰值，后逐渐下降，但肠段切除组各节点评分均高于病灶削除组。

两组患者术后肠道功能改善情况

基于胃肠道不适VAS评分变化（ΔVAS=术前评分-术后评分），将症状“改善”定义为ΔVAS>0，“无变化”定义为为ΔVAS=0，加重”定义为ΔVAS<0。如表3所示，两种术式总体胃肠道症状改善的差异无统计学意义。根据术前有（+）和无（-）肠道症状进一步分层分析（表3）。术前有肠道症状者，两组术式改善率的差异无统计学意义。但对于术前无症状者来说，在T2、T3时均可见组间差异（Z=7.11，P<0.001； Z=8.78，P=0.04）。肠段切除组术前仅1例无肠道症状，在T2、T3时症状显著改善。病灶削除组术前有27例无肠道症状，T1时5例（6.33%）症状改善。但T2~T3新发便秘/腹泻比例逐步上升（T3时便秘3例，3.8%）。提示对于术前无肠道症状的患者，要警惕患者术后新发的肠道功能障碍。

不同术式、随访时间对患者术后肠道功能恢复的GEE模型分析

采用GEE模型评估“手术方式×随访时间”对肠道功能的影响。鉴于术式与随访时间的交互效应无统计学意义（Z=3.12，P=0.37），因此调整模型后重新分析。术后各随访时间节点T1~T3 vs. T0对胃肠道不适VAS评分（P均<0.05）、GIQLI评分（T2 vs. T0：Z=17.54，P<0.001；T3 vs. T0：Z=76.07，P<0.001）及Wexner失禁评分（T2 vs. T0：Z=4.12，P=0.04）影响显著，提示胃肠道不适VAS评分、GIQLI评分和Wexner失禁评分症状改善主要与时间有关。

病灶削除组术后Wexner 便秘评分显著低于肠段切除组患者（OR=0.08，95%CI：0.01~1.01，P=0.05）；病灶削除组LARS评分更低（OR=0.001，95%CI：9.63×10^-5~0.25，P=0.02），但LARS还受随访时间影响（T2 vs. T0：OR=97.61，95%CI：10.63~897.23，P<0.001；T1 vs. T0：OR=105.93，评分95%CI：20.61~544.44，P<0.001），提示肠道功能恢复主要由随访时间驱动，但术式选择（病灶削除术）可显著降低术后便秘及LARS综合征风险，提示保守术式在功能保护上的优势（表4）。

讨论

肠道内异症手术范围的选择是内异症研究领域的热点问题，但目前尚无肠道内异症手术策略指南或共识。本研究基于作者团队近20年肠道内异症手术经验，对2013年8月至2017年12月在复旦大学附属妇产科医院接受肠道手术的患者开展了国内迄今随访时间最长的研究（最长随访近12年）。截至2024年4月（T3），整体中位随访时间为104.5个月（范围87~120个月），10年随访数据为术后功能评估提供了可靠依据。

当前国际研究多聚焦于肠道内异症术后并发症（如吻合口瘘、阴道直肠瘘），而本研究以症状评估为核心，通过多维量表组合（GIQLI+Wexner +LARS）综合评估胃肠道功能和肠道症状变化。因肠道内异症术后功能影响具有多维度特征（如整体生活质量与局部症状可能不同步改善），单一量表无法全面覆盖，因此我们采用GIQLI胃肠道生活质量评分主要反映患者术后生理、心理及社会功能的系统性改善；而Wexner与LARS评分则可以量化肛门控制能力（Wexner）及术后动力紊乱（LARS）等特异性问题。结果发现，两种术式在3次随访中均显著改善内异症患者疼痛症状，术后VAS评分随随访时间延长下降，而GIQLI评分逐渐升高，反映肠道功能、社会活动参与度及心理状态的综合改善。尽管整体生活质量改善，但术后1年（T1）两组Wexner便秘评分、LARS评分均较基线升高，考虑可能与手术创伤导致的盆底自主神经暂时性功能障碍相关。便秘是肠段切除术后比较明显的症状，一项meta分析显示，保守手术与根治性手术相比便秘发生较少（RR：2.32；95%CI：1.21~4.43；I²=0%；3项研究）^［7］，而这可能与结直肠吻合口狭窄、术后神经系统后遗症、吻合口处肠套叠和慢性传输型便秘^［10］或是盆底肌张力亢进^［11］有关。T3时LARS评分回落，提示对患者术后便秘症状的管理，比如盆底肌康复训练（生物反馈）+饮食能有效促进神经-肌肉功能代偿。因此在选择肠道内异症手术范围时，应平衡考虑病情严重程度与器官功能保护。

早诊早治对于改善此类患者的肠道功能至关重要，但当患者以非妇科症状首诊（如排便痛、周期便血）时，接诊医生若缺乏对内异症多系统累及特征的认识，极易误诊为肠易激综合征或炎性肠病，造成诊断延迟。本研究中51.68%的患者术前被追问出肠道症状（肛门坠胀45.65%、腹泻32.61%），但都未加以重视，反映出对肠道内异症的认识不足。目前认为，肠道内异症患者的肠道症状产生机制具有双重性：（1）炎症驱动型症状：经期前列腺素E2、IL-6等炎性介质释放，直接刺激肠黏膜引发腹泻、肠痉挛及便血；（2）机械压迫型症状：深部浸润病灶（>5 mm）导致肠壁纤维化、管腔成角狭窄，组织纤维化挛缩进而表现为顽固性便秘和腹胀^［12］。因此，对周期性排便困难、里急后重感等症状，医师应即刻联想到肠道内异症的可能诊断，并推荐超声联合盆腔MRI筛查，以尽早评估病灶浸润肠道的深度与范围。

本研究也存在局限性。（1）作为单中心观察性队列研究，所纳入的105例患者均来自同一医院多学科示范团队，超本院同期（2013—2017年）收治同类患者的半数以上，统一的手术团队最大程度减少了术者经验差异导致的偏倚（如病灶切除范围、神经保留策略及术后用药差异影响肠道功能恢复评估），但难免存在选择偏倚。未来将通过多中心协作验证结论的外部效度。（2）本研究随访时间横跨10年，失访率为12.4%，与同类研究（如奥地利队列^［13］失访率42.5%）相比处于较低水平，但仍可能影响长期结局的完整性。失访主要源于人口流动性、就近随访偏好或是数据采集标准化不足。为缓解此问题，未来还需依托​区域医疗数据共享来构建和完善标准化随访路径。（3）2013—2017年本院MDT团队尚处成长早期，虽有多名外科医生参与肠段切除手术，但收治的肠道内异症患者病情特别严重的并不多，需肠段切除比例相对较低；对肠段切除术的造瘘风险患者接受度较低，使部分患者拒绝该术式；并且当时碟形切除术尚未普及，未纳入对照分析。

在未来我们将继续扩大样本多样性：启动全国多中心队列，纳入碟形切除、肠段切除及神经保留改良术式，延长随访周期，进一步提升对肠道内异症患者术后肠道功能预后的认知。

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基金资助

上海市妇科疾病临床医学研究中心建设项目(22MC1940200)