乳腺癌患者形体管理专家共识

Expert consensus on body shape management of breast cancer patients

摘要

随着形体管理在乳腺癌患者全生命周期管理中日渐重要，也鉴于新的医学和护理证据的不断累积，需要对乳腺癌患者形体管理相关研究进行梳理和更新。中国抗癌协会乳腺癌整合护理专业委员会联合中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会召集乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、护理管理等领域的护理专家，共同商讨制定了《乳腺癌患者形体管理专家共识》。共识对手术相关形体、综合治疗相关形体以及其他相关形体管理进行了详尽的阐述，以期为各乳腺专科领域人员进行患者形体管理提供同质化建议，提高照护的规范化。

关键词

乳腺癌 / 形体 / 管理 / 专家共识

Key words

breast cancer / body shape / management / expert consensus

形体是指个人的外在特征，包括体型、外貌、肢体围度、皮肤护理等方面的状况。乳腺癌作为全球女性第一大癌症，发病率明显上升且出现年轻化趋势。早期研究显示亚洲地区保乳手术普遍低于西北欧和北美地区^［1］。国内调查显示，保乳率在40%以上的医院仅占5.5%，约一半的医院保乳率不到20%^［2］。乳房作为女性重要的第二性征器官，其缺失不仅给患者身体造成巨大创伤，还使身体缺乏平衡感及安全感，导致患者产生诸多负性情绪。而乳腺癌的综合治疗也会损害患者形体，造成躯体局部缺失或改变。医学的人性化在于治疗疾病的同时，最大限度地保持患者形体完整，并提供多种方法重塑形体，以恢复患者外在完整性及其机体生理功能，协助患者调整心理状态，重新回归社会。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）上进行注册，注册号为PREPARE-2024CN319。

保乳整形手术

共识要点

（1）针对保乳整形术后不同术式的患者，提供个体化的术后监测、护理和康复方案，降低手术并发症，促进患者康复。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（2）保乳整形术后原则上均需要接受术后辅助放疗，应重视放疗期间护理。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：90%。

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文献数据解读 美国乳腺外科医师协会将肿瘤整形保乳术定义为包括切除肿瘤和部分腺体，使用容积移位和替代的技术修复同侧乳房缺损，并在适当的时候进行对侧乳房对称性手术^［3］。

保乳整形手术的术后监测、护理和康复

（1）患肢功能锻炼：若术后引流液正常，可选择早期实施术后功能锻炼；反之可推迟功能锻炼至术后1周^［4］。相关专家共识指出术后早期不宜开展过度的上肢运动^［5］。（2）保持有效负压引流：术后24 h内每小时观察引流液，如每小时引流量≥100 mL，或引流液呈鲜红色、质地黏稠伴有血带≥50 mL，或引流液引流呈点滴状，则提示有活动性出血。术后4~5天引流液颜色变淡，引流量连续3天每天<30 mL可以拔除引流管^［6］。（3）并发症预防及处理：常见并发症包括伤口愈合延迟、感染、皮瓣坏死等。①伤口护理：妥善包扎伤口，保持敷料干燥清洁，及时观察和评估伤口渗血渗液情况。②皮瓣坏死护理：在保乳整形手术中，当切除腺体比例较大（超过50%），需要邻位皮瓣或远位皮瓣进行容积替代。术后72 h是皮瓣愈合的关键时间，护理人员应密切观察皮瓣的颜色、温度、张力、血供情况和毛细血管充盈时间。应将室温控制在25 ℃~26 ℃，湿度维持在50%~60%，以免外界温度变化引起血管收缩，影响血液循环^［6-7］。

放疗的护理 （1）放射性皮炎护理：对放疗患者进行衣料选择、皮肤清洁剂使用、皮肤护理等方面的健康指导。告知患者放疗后3个月持续护理照射野皮肤^［8］。（2）患肢功能障碍护理：放疗会加重上肢功能障碍，放疗期间可协助患者放松、按摩患肢肩部肌肉，进行肩关节被动后伸锻炼，以减少放射性肌肉纤维化引起的水肿^［9］。

保乳整形术后满意度和生活质量评估 BREAST-Q量表是保乳整形术后应用最为广泛、评估最为全面的满意度测评工具。其报告结果不仅可以反映患者满意度及生活质量，还可反映患者对治疗、护理及决策辅助等方面的需求^［10］。

乳房重建手术

共识要点 （1）乳房重建手术应由经验丰富的多学科团队完成，术前充分评估能降低重建手术的并发症和失败风险。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：100%。（2）术前对乳房重建患者进行心理干预，能够改善患者心理状态，有利于术后康复。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：87.5%。（3）皮瓣观察是发现供、受区血运异常，挽救重建失败的重要手段。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。

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文献数据解读 乳房重建可帮助乳腺癌患者重塑乳房外形，恢复形体完整性。对于不适合进行保留乳房治疗的患者，医护人员应告知患者可考虑乳房重建手术^［11］。

重建手术术前评估 重建手术应由经验丰富的多学科团队完成，术前对患者的肿瘤治疗方案、全身情况、乳房重建需求、心理状况等进行充分评估。（1）肿瘤治疗方案：乳腺癌患者的肿瘤负荷、肿瘤生物学类型、综合治疗方案决定了乳房手术方式、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排等。任何手术不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗^［12］。（2）患者全身情况：评估患者的既往疾病史（包括精神心理疾病史）、药物服用史和吸烟史、有无肥胖、糖尿病、高血压、既往手术并发症史（如深静脉血栓等）。（3）乳房重建需求：不同手术方式的手术费用、手术次数、术后效果、术后治疗方案、可能面临的后续修整手术以及延期重建的可能性各有不同。因此，应与患者充分沟通，采用决策辅助措施，使其在充分了解诊断、预后、护理知识的基础上，根据自己的乳房重建需求做出决策，这有助于提高患者术后满意度，减少决策后悔^［13-14］。

重建手术术前护理要点 （1）营养护理：术前早期进行饮食干预，指导患者选择以蒸或煮为主的食物烹饪方式，建议高热量、高维生素、优质蛋白、低脂、低磷原则，避免进食猪油、鸡蛋黄、动物内脏及坚果等高脂食物^［15］。（2）心理护理：术前需与患者进行充分的交流，分析患者情绪状况，鼓励患者表达对手术的顾虑与担心，有针对性地利用健康教育手册、图片、视频等形式向患者介绍手术相关知识和术后康复要点，消除患者的恐惧，改善焦虑、抑郁的心理状态^［16］。

重建手术术后护理要点 （1）病室环境：病房温度以25 ℃~26 ℃、湿度50%~60%为宜，以免外界温度剧烈变化引起血管收缩，影响血液循环。（2）生命体征监测：给予低流量氧气吸入、心电监护，严密监测生命体征变化并作好记录。（3）体位：背阔肌皮瓣乳房重建患者取平卧位或健侧斜卧位，肩背部用软垫垫高，避免压迫背部创面，防止供区出现血肿。对于采用腹直肌肌皮瓣重建术的患者，麻醉清醒后予屈膝低半卧位，以减轻血管蒂的张力，促进肌皮瓣血供，同时促进皮瓣下积液引流，下肢屈位屈膝略大于90°，以利于减轻腹部供区张力促进愈合，防止腹壁疝发生，禁止患侧卧位^［13］。（4）抗生素使用：预防性使用抗生素能够降低假体植入术术后感染的发生率^［17］。（5）疼痛护理：疼痛的部位可为腋窝、上臂、后背及肩部，表现为烧灼、麻木、刺痛，其发作时间不一，可使用数字评分法判断疼痛程度，遵医嘱给予止痛措施。目前术后主要镇痛方法有肌肉注射、口服止痛药或自控式镇痛泵。（6）皮瓣护理：术后72 h内是皮瓣并发症高发期，也是皮瓣术后血供监控的关键期。护理过程中应明确了解皮瓣血管蒂位置，避免患侧卧位，防止对血管蒂的机械压迫；密切观察皮瓣的颜色、温度和张力，必要时运用彩色多普勒超声等设备观察血运变化。建议皮瓣监测的频率为术后第1天每小时1次，第2天每2小时1次，第3天每3~4小时1次^［18］。一般采用指压反应观察局部血运情况，正常皮瓣颜色红润，必要时参考供皮区，如果皮瓣颜色由暗红发展成紫黑则提示静脉危象，由淡红发展成苍白则提示动脉危象。术后患者患侧腋窝不能包扎太紧，以免压迫肩胛下血管，背部可用加厚敷料胸带加压包扎。伤口渗血较多时及时更换敷料并在背部放置软枕。（7）活动：术后24 h内卧床休息，减少创面出血；肩关节制动，防止皮瓣移动；卧床期间帮助患者被动运动下肢，促进血液循环预防血栓形成。鼓励患者尽早下床适当活动。（8）功能锻炼：患肢应保持清洁干燥，避免皮肤损伤，尽量避免在患肢测量血压、进行穿刺、提重物（>2.5 kg）等。一般术后1~2天指导患者进行伸指、握拳、转动手腕的活动。术后3~5天增加至肘关节的屈伸活动。每天3~4次，每次20~30 min，循序渐进，以患者不感疲劳为主。

义乳

共识要点 （1）术后2~8周可使用棉质义乳和康复胸衣；术后≥8周，且伤口愈合的情况下，可佩戴有重量的硅胶义乳；术后≥6个月，可选择贴身型义乳。证据级别：中等质量。推荐等级：强推荐。共识度：77.5%。（2）建议义乳搭配专业的义乳文胸使用；合身的义乳文胸应穿戴松紧合适，肩带有加宽设计，可有效缓解颈部、肩部的压力；有放置义乳的插袋，可以将义乳固定在插袋内；底围加宽设计，可以给义乳更好的支撑。不佩戴时将义乳放入义乳定型盒中以保持义乳的固有形状。证据级别：低等质量。推荐等级：强推荐。共识度：85%。（3）医护人员及义乳佩戴师应对患者进行义乳认知教育，教会患者义乳佩戴的方法。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。

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文献数据解读 义乳又称假乳房，是乳腺癌手术后乳房缺失的专用康复产品，有棉质和硅胶两种，后者由一种高分子硅氧烷聚合物的医用硅胶制作而成，无毒、无臭、无副作用。义乳有一定承重量，可以维持身体平衡，有效填补女性乳房手术后的身体缺陷，防止术后左右乳房重量不对称引起脊柱侧弯，保护脆弱胸腔不受外力的伤害等。

义乳的分类和选择

专业义乳应该具备“柔、挺、准”三大基本特点。“柔”是指义乳材料手感柔软，“挺”是指义乳能保持造型，“准”是指义乳能和另一侧乳房良好匹配。（1）按照材质分为棉质和硅胶两类。①棉质义乳：呈三角形，重量较轻，对切口的负担较小。术后8周内的患者建议选择棉质义乳，以维持形体完整。②硅胶义乳：由医用硅胶和PU膜组成，模拟正常乳房重量，柔软耐用，适用于切口完全愈合后患者的日常佩戴。（2）按照使用方式分为粘贴式义乳和非粘贴式义乳。（3）按照形状分为三角形义乳、腋下弥补义乳、水滴形义乳、螺旋形义乳等。三角形义乳可用于各种类型的伤口；水滴形义乳适用于锁骨部位清扫的患者；螺旋形义乳适用于腋下清扫范围较广的患者。（4）按照功能分为休闲家居的义乳服装（适合睡觉和休闲时穿着，内设口袋放置轻便型义乳）、游泳专用义乳、礼服专用义乳等。（5）按照个体化选择，体型丰满者可选择轻质义乳，搭配运动型义乳文胸，能有效固定义乳，减轻肩部负担；更年期女士多汗，可选专用义乳、不同温度控制的义乳、3D定制义乳^［19］。

温控型义乳能够更好地调节体感温度^［20］。此外，由于个体差异，或乳房体积可能介于两个尺寸之间，手术后的体形会受到不同因素的影响而产生变化，可能导致义乳不能完全贴合患者身体，造成空杯或压力过大而缺乏塑形效果。气囊调整型义乳应运而生，其特点是可随意调节体积的大小，紧贴身体、重量轻，具有完美的视觉对称性。部分患者希望义乳智能化，能通过智能芯片监测患者术后功能锻炼、生命体征等指标，同时达到恢复形体美观、佩戴舒适的目的^［21］。

义乳佩戴时机和材质选择 术后2~8周或化疗、放疗期间可使用棉质义乳和康复胸衣，不适用有重量的义乳，可选择质地轻、透气性好的棉质义乳；8周后，患者的伤口已经愈合，是佩戴外置硅胶义乳的最好时机，行乳房全切术的女性可选择硅胶义乳，能够有效维持身体平衡，术后6个月以后可选择粘贴型义乳^［22］。

义乳认知教育 我国义乳佩戴率不足60%^［23］，且普遍存在义乳知识宣教不足、义乳佩戴体验差、义乳佩戴信息获取渠道不专业等问题，严重影响患者义乳佩戴意愿和满意度。护理人员应该指导患者选择合适的佩戴时机和义乳类型，教会患者穿戴义乳的方法。目前多数义乳价格较高，且未进入医保，对经济困难的家庭产生一定的经济负担。但建议至少准备2个义乳替换使用，降低义乳的磨损率^［24］。专业的义乳佩戴师可为患者提供义乳相关知识教育，包括讲解、试戴义乳，义乳保养知识以及其他内衣知识。目前义乳佩戴师的可及性与服务质量无法满足国内医疗机构的需要，医疗机构无法随时为在院患者提供义乳的试佩戴服务。因此，建议乳腺专科护士参与义乳相关培训，掌握义乳相关知识与技能，为患者提供相关健康教育及技术支持。

乳腺癌相关淋巴水肿

共识要点 （1）直接测量肢体的周径或体积可有效评估淋巴水肿状态，但需注意反复测量位置的一致性。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：80%。（2）Norman问卷、淋巴水肿与乳腺癌问卷、乳腺癌淋巴水肿症状体验指数可以用来评估淋巴水肿的严重程度。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：80%。（3）综合消肿治疗（complete decongestive therapy，CDT）是目前适应证最广、疗效最为肯定的保守治疗手段，可适用于各期乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）的治疗。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（4）压力治疗已证明对淋巴水肿体积的缩小有疗效，包括强化及维持两个阶段，一般可采用加压服、加压绷带等压力器具。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。（5）在任何治疗阶段均应严格保护皮肤，将感染风险降至最低，并优化皮肤状况的护肤方案。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：95%。（6）建议进行一定的有氧运动和抗阻运动，与跨专业团队协调，在监测不良事件的同时逐渐增加个体化锻炼计划。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。（7）乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿的自我管理主要包括自我监测、运动锻炼、促进回流、保护患肢、保持健康体重、心理社会支持等。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：95%。（8）建议对乳腺癌术后患者进行淋巴水肿风险评估，高风险患者在术后第1年每3个月随访1次，第2~5年每半年随访1次；低风险患者在术后第1年每6个月随访1次，第2~5年每年随访1次。一旦发生淋巴水肿则应及时就医。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：87.5%。

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文献数据解读 BCRL是乳腺癌术后最常见的并发症之一^［25］。渐进性的肢体肿胀会导致患者面临功能受限、角色缺失、外观受损、痛苦抑郁等诸多问题。

BCRL评估 国际淋巴学会的淋巴水肿分期是国内外应用较为广泛的分期评估工具^［26］。水肿评估可以分为主观评估以及客观评估。主观评估一般通过问卷或量表来评估患者的主观感受，如肢体的肿胀、疼痛、麻木、皮肤改变、运动受限等。客观评估按照测量、评定工具和设备可以分为三大类，包括：（1）直接测量肢体的周径或体积，如肢体周径及体积测量、水置换法、红外线测量法；（2）通过测量肢体的生物电阻抗比率，间接评估肢体水肿程度的生物电阻抗分析（bioimpedance spectroscopy，BIS）^［27］；（3）影像类辅助检查。

BCRL治疗

BCRL的治疗方式包括非手术治疗和外科手术治疗。非手术治疗有CDT、中医药治疗、药物治疗、肌内效贴以及间歇性气动压力（intermittent pneumatic compression，IPC）等；外科手术治疗有淋巴水肿组织切除术、淋巴管-静脉吻合术（lymphatic venous anastomosis，LVA）以及血管化淋巴结移植术（vascularized lymphnode transfer，VLNT）等。

CDT是目前应用时间最久、适应证最广、疗效最为肯定的保守治疗手段，可以治疗各期的BCRL^［28］。CDT包括皮肤护理、徒手淋巴引流、压力治疗和功能锻炼4个步骤，分为强化治疗与长期维护2个阶段^［29］。（1）皮肤护理：采取全面有效的护理措施来治疗和保护皮肤，尽量维持皮肤的完整性并细致地处理皮肤出现的各类病变，最大程度地减少感染发生。（2）徒手淋巴引流：可促进淋巴液从肢体端流向淋巴循环没有受损的那部分身体区域内，从而促进全身淋巴液和血液的流动，减轻淋巴水肿^［30］。（3）压力治疗：早期加压治疗使淋巴水肿相对体积显著减少，也可避免淋巴水肿进展^［31］。在强化治疗阶段，压力治疗通常采用多层绷带，可减少水肿体积；维持阶段使用加压服，可巩固强化期产生的成果。强化治疗阶段压力器具的选择，需要综合考虑患者的选择、身体能力以及成本^［32］。（4）功能锻炼：有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动可以改善肿瘤相关症状；循序渐进的抗阻训练在乳腺癌患者中被证实是安全的，且不会加重乳腺癌相关淋巴水肿。运动时应进行监督指导，根据其身体状况动态形成个体化的锻炼计划。建议：（1）每周3~5天进行150 min中等强度或75 min高强度有氧运动。（2）抗阻练习每周2~5天，涉及主要肌肉群（胸部、肩部、手臂、背部、腹部和腿部），至少1组，8~12次重复^［33］。

BCRL自我管理

目前患者自我管理的能力、依从性并不乐观，主要表现为：缺乏信息支持；自我管理意识不够；因承担工作、家庭角色导致时间紧张；经济压力；身体不良反应；负性情绪和心理负担等。因此，BCRL的随访应包括动态评估其自我管理行为并及时调整自我管理计划。（1）自我监测：主要包括测量肢体周径和感知异常肢体症状，如遇异常应及时向医务人员报告变化^［34-35］。（2）运动锻炼：适宜的抗阻力和有氧运动是自我管理行为中的重要组成部分^［36-37］。应在运动前咨询相关专业人员运动的安全性，在其指导下制订运动方案，尤其是进行抗阻力训练时，可选择徒手或绳索拉力器、弹力带等辅助用具循序渐进地展开。同时，在运动中还须严密监测淋巴水肿状况，一旦发现肿胀加重立即停止运动，及时就医。此外，建议淋巴水肿患者在运动中佩戴弹力袖套 ^［38］。（3）促进回流：包括抬高患肢、徒手淋巴引流和使用弹力袖套^［39］。抬高患肢可借助重力作用促进淋巴液回流，以减轻肢体肿胀，特别是在淋巴水肿早期。徒手淋巴引流、弹力袖套或弹力绷带加压包扎可通过外力促进淋巴管壁收缩，以促进淋巴液回流。（4）保护患肢：保持皮肤清洁和滋润、使用pH为中性或弱酸性的清洁用品和润肤品；防止感染，如避免蚊虫叮咬等；避免损伤和过冷过热刺激，如擦伤、有创性治疗（抽血、静脉输液等）、泡温泉、暴晒等；避免使用血压袖带、止血带或紧身衣物束缚患肢，避免患肢过度负重和做重复性的劳动。（5）保持健康体重：肥胖或体重指数超过正常值是乳腺癌相关淋巴水肿的高危因素之一^［40］。医护人员应让患者充分认识到肥胖对淋巴水肿的危害，告知健康体重的范围并定期监测体重。（6）定期随访：研究建议先完成术前的基线测量，然后每3个月进行1次术后测量，直到1年，然后每2年进行1次，直到5年。也有研究在乳腺癌患者的随访中，术后前5年每3~8个月定期评估1次手臂体积，之后每年评估1次，且当患者出现新症状时立即评估。对高危风险患者，在术后2年至少每半年对其预防行为依从性进行监测，评估是否发生淋巴水肿；对于淋巴水肿治疗维持阶段，应每年至少监测1次患者手法引流、弹力袖套佩戴等居家治疗的依从性，并评价淋巴水肿的效果^［41］。

脱发

共识要点

（1）在治疗开始前评估每位患者脱发相关风险，并在给药期间、给药后给予评估，以便更好地预防和治疗脱发。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：87.5%。（2）应通过对脱发相关高危因素、临床表现、问诊、实验室检查或者量表测量来综合评估患者的脱发风险、脱发程度、既往脱发情况、脱发困扰。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：72.5%。（3）推荐使用米诺地尔（浓度2%、5%）局部外用，虽无法防止脱发，但可加快头发的再生。证据级别：高质量。推荐级别：一般推荐。共识度：37.5%。（4）头皮冷疗：建议于化疗前、中、后使用头皮冷疗（如冰帽、头皮冷疗装置）来预防脱发。证据级别：中等质量。推荐级别：一般推荐。共识度：47.5%。（5）化疗期间可剪短头发或剃光头，提高患者舒适度，并减轻脱发带来的消极情绪。证据级别：低质量。推荐级别：一般推荐。共识度：47.5%。（6）避免漂白、染色、烫发、使用发胶或使用卷发棒等，应运用温和的护发策略，防止对头发造成物理或化学创伤。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：85%。（7）宜使用质软、宽齿的梳子；洗头、擦头和梳发时应轻柔，避免过度梳理或拉扯。证据级别：低质量。推荐级别：强推荐。共识度：80%。（8）洗发水温不可太高，避免刺激性产品的使用（如乙醇、香水），避免长时间洗发和高温吹发，以防止额外创伤。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：85%。（9）脱发患者应使用帽子、围巾、防晒指数>20或30的防晒霜进行防晒；使用帽子、围巾和假发等防寒保暖，保护头皮免受热、冷和阳光的刺激。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：85%。（10）完全脱发患者可使用假发装饰，改善形象，减轻心理焦虑。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：82.5%。

文献数据解读

脱发评估

乳腺癌综合治疗对于毛发的影响部位包括头发、眉毛、睫毛和其他身体部位毛发。（1）评估时机：建议治疗开始前评估每位患者脱发风险，并在给药期间和给药后给予评估。（2）评估内容：高危因素、生理、心理、社会、患者需求。生理评估通过问诊、实验室检查及量表来评估患者的脱发程度、既往脱发情况、脱发困扰、其他不良反应及身体意象。（3）脱发程度的评估方法或工具：头发计数，称量脱落的头发和拉发试验，头皮皮肤镜检查以及脱发分级评估工具等。其中各种量表的运用最为广泛。不良事件通用术语评价标准（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）中将脱发分为两级，是临床中可操作性最强且应用最广泛的量表^［42］。Dean脱发量表（Dean Alopecia Scale）根据患者脱发比例来确定脱发程度，常被用于评估脱发预防策略的效果。WHO肿瘤治疗不良反应分类标准^［43］将脱发分为5级，但其评价标准是非定量的：（1）脱发困扰评估包括专用的特异性量表和生活质量问卷中的相关条目。①化疗脱发困扰量表（Chemotherapy Induced Alopecia Distress Scale，CADS）^［44］用于患者自评化疗脱发对其生活造成的困扰程度，包括身体、情感、日常活动及人际关系。②与脱发相关条目的乳腺癌生活质量问卷主要有乳腺癌生存质量量表^［45］（Quality of Life Questionnaire Breast Cancer Module 23，QLQ-BR23）和癌症患者生命质量测定量表体系-乳腺癌量表（Quality of Life Instruments for Cancer Patients with Breast Cancer，QLICP-BR）^［46］。（2）身体意象评估：身体意象量表、身体意象与关系量表、性适应和身体意象量表、乳腺癌患者身体意象量表等涵盖患者对外表改变的感知以及外表改变对患者的影响。

脱发预防 （1）药物措施：米诺地尔已被确认可以有效治疗非瘢痕性脱发^［47］，缩短化疗后头发再生时间。在首次化疗前24 h，2%米诺地尔溶液5 mL外用，每天2次，出现脱发或限制性毒性时停止使用。口服米诺地尔相较于外用更能提高患者的治疗依从性，每天剂量在0.25~5 mg，每日2次^［48］。可能存在的不良反应有外周水肿、心动过速、暂时性血红蛋白和血细胞比容升高、多毛症等。（2）非药物措施：头皮冷疗包括冰帽和头皮冷疗装置。指南建议头皮冷疗在化疗前20~45 min开始，在化疗中至化疗后持续20~150 min，多西他赛单药或联合治疗头皮冷却持续至输液结束后20 min已足够，其余可任意选择冷却时间^［49］。建议佩戴冰帽和头皮冷疗装置前了解其使用禁忌，在头皮冷疗初期若患者主诉冰帽或头皮冷疗装置温度过低，建议在贴近头皮处加垫一块小毛巾，待适应后取出毛巾^［50］。头皮冷疗期间注意监测患者体温，避免温度过低引起患者不适或者出现冷冻性并发症。

脱发护理 （1）头发护理： ①剪发。化疗前或化疗期间剪短头发可以帮助患者向完全脱发过渡。剃光头可能更容易固定假发。剪短头发或剃头发不是必需的，但可能会更舒适，并可减轻脱发带来的消极情绪。②护养。避免对头发造成物理或化学创伤（如染色、烫发等）。整个化疗过程应继续实施温和的护发策略。③洗梳。可使用质软、宽齿的梳子；洗头、擦头和梳发时应轻柔，使用温和的洗发水，避免过度梳理或拉扯。建议水温不可太高，避免刺激性产品（如乙醇、香水）。④头皮保护。脱发患者应使用帽子、围巾、防晒指数>20或30的防晒霜等；使用帽子、围巾和假发等进行防寒保暖，以保护头皮免受热、冷和阳光等刺激。（2）假发佩戴：如果每天佩戴假发，需要每3~4个月或根据产品说明进行更换，以保持假发良好状态和外观；合成假发不能染色，只能使用假发洗发水洗涤。开烤箱和烘干机的门时避免让假发靠近炉灶顶部的燃烧器^［51］。

皮肤护理

共识要点 （1）综合治疗：应注重患者全身皮肤评估，尤其是手、足和面部等。治疗前结合患者自身因素及治疗因素预测其发生皮肤不良反应的风险。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。（2）术后伤口皮肤护理：指导患者穿清洁、柔软、宽松的纯棉开衫内衣，保持创面周围皮肤清洁，预防创面感染；戒烟酒，保证良好的睡眠，保持心情舒畅，加强营养，控制血压、血糖；对于伤口感染的患者，可应用敷料协助伤口管理。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（3）放射性皮肤反应预防护理：按要求保护皮肤，避免损伤放疗部位皮肤，保持局部清洁，不可应用热水袋、冰袋，不可太阳直射，可涂抹适宜的润肤露。针对不同等级遵医嘱外用或口服用药。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（4）抗肿瘤药物所致皮肤反应护理：穿宽松、柔软的棉质衣服和舒适的鞋袜，定期修剪指（趾）甲但避免过短。避免穿过紧、粗糙、羊毛、尼龙等材质的衣服。注意个人卫生，勤换衣裤，保持衣物清洁干燥。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（5）抗肿瘤药物所致皮肤反应护理：使用温水清洗皮肤，避免使用肥皂，应用无乙醇润肤霜每天滋润皮肤。减少阳光照射。避免手足的物理或机械刺激、避免局部压迫和摩擦。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：90%。

文献数据解读

皮肤评估

（1）评估内容和频次：包括一般评估、皮肤病史、乳腺皮肤评估及患者对其皮肤的了解情况。乳腺癌随诊随访与健康管理指南建议，评估频次为术后前2年每3~6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次^［52］。（2）综合治疗期间：乳腺癌患者的全身皮肤评估，评估重点为是否发生药物性皮肤不良反应。常见色素沉着、指（趾）甲变化、皮炎或药疹、手足综合征、斑丘疹、瘙痒症等，表现形式与药物治疗方案、剂量、个体差异性有关。化疗引起皮肤色素沉着，可单独发生，或与药疹伴发，可为原发性、局限性或全身性、暂时性或持久性。卡培他滨导致的手足综合征，临床表现为麻木感、麻刺感或者一种针刺的感觉、敏感性增加、烧灼感、红斑、肿胀、受压部位皮肤变硬或者起茧、起泡、发干和（或）皲裂、脱屑和（或）皮肤剥落等，通常呈身体两侧对称性。靶向治疗导致的皮疹特点是局限性、圆形或椭圆形、鲜红色或紫红色红斑（或）伴水肿，炎症剧烈者中央可形成水疱，皮损可发生于全身任何部位，尤以口唇皮肤黏膜交接处、指（趾）间、手背、足背等部位好发，愈后留色素沉着，发作愈频色素愈深。免疫治疗引起的免疫相关皮肤反应斑丘疹最常见，常于免疫检查点抑制剂开始治疗后2~5周出现，好发于躯干，逐渐向四肢蔓延，面部多不受累。临床表现为淡红色斑丘疹，附着细小鳞屑，可融合，常伴有瘙痒。

皮肤护理要点 （1）术后皮肤护理要点：针对伤口的不同阶段，如颜色、渗液量及感染情况的变化等选择适宜新型敷料。常见水胶体敷料、自粘性软聚硅酮有边形泡沫敷料、自粘性软聚硅酮银离子泡沫敷料、亲水性纤维敷料等，可吸收渗液，控制感染并促进伤口愈合^［53］。（2）放疗皮肤反应护理：保护治疗区域的皮肤免受日晒和冷暴露，不可在治疗区域使用热敷袋、冷敷袋或加热垫，不要摩擦或刮擦治疗区域的皮肤，建议使用电动剃须刀或不剃须；避免在治疗区域使用胶带和粘合剂；破溃处不可清洗；穿柔软、宽松舒适的棉质衣服，在治疗期间避免使用钢圈文胸；每次治疗前用温和的无味肥皂和温水淋浴，淋浴后涂抹润肤霜，滋润治疗区域的皮肤；饮食营养均衡，以促进皮肤愈合并增加能量；根据医嘱做好用药护理^［54］。（3）抗肿瘤药物所致皮肤反应的护理：采用温水洗浴，使用温性保湿、不添加香料和乙醇的护肤用品；穿宽松、柔软的棉质衣服和舒适的鞋袜；尽量减少阳光照射；定期修剪指（趾）甲但避免过短；避免频繁清洗皮肤；避免接触过冷或过热的物体。出现皮疹时须预防感染，忌用手挤压；出现干燥症时尽量避开寒冷、干燥或高温天气外出^［51］。手足综合征患者尽可能将皮肤暴露在温湿度适宜的空气中，禁忌阳光直射，避免极端的温度、压力和皮肤的摩擦；出现瘙痒症时使用温和、低刺激性的护肤产品。

体重管理

共识要点 （1）在乳腺癌患者确诊早期，应尽早提供体重管理建议，指导患者通过科学的营养摄入、个性化的运动锻炼来维持健康的体重。体质指数在围手术期应控制在合理的范围内，保证手术顺利进行。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：97.5%。（2）过度肥胖和体重增长会增加罹患绝经后乳腺癌的风险，并且还会增加绝经前和绝经后乳腺癌妇女死亡风险；反之，增加体力活动会降低罹患乳腺癌的风险。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：90%。（3）乳腺癌患者综合治疗期间体育锻炼有助于体重管理，能够缓解放疗和化疗期间的疲劳水平。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：80%。

文献数据解读

体重与治疗的关系

（1）体重管理与乳腺癌患者手术的关系：体重增加可能对乳腺癌大手术产生不良结果，如术后并发症。同时，肥胖会导致手术和恢复期时间延长，失血量增加，愈合情况变差，感染率更高。（2）体重管理与乳腺癌患者化疗和放疗反应的关系：有研究显示肥胖患者的化疗剂量或放疗剂量的减少也限制了疗效^［55］。研究发现，与非肥胖患者相比，接受全剂量辅助化疗的肥胖乳腺癌患者并没有产生过多的不良反应，而接受减少化疗剂量的肥胖妇女的生存率较低^［56］。（3）体重管理与乳腺癌死亡率的关系：过度肥胖和体重增长会增加绝经前和绝经后乳腺癌妇女死亡风险^［57］。美国癌症协会的癌症预防研究指出BMI与乳腺癌死亡率之间存在正相关关系。

康复期体重管理 膳食摄入量过多和体力活动减少是体重增加的主要原因^［58］。建议通过适当的饮食和定期的体力活动维持正常的体重和腰围，从而降低复发转移的危险性。康复期间的体重管理主要采用饮食、运动和行为疗法进行干预。（1）健康的生活方式：保持健康的体重（在治疗结束后，乳腺癌患者应每3个月测量1次体重，尽量使体重达到正常范围，即BMI在18.5~23.9 kg/m²，或者对照《中国成人超重和肥胖预防控制指南》达到正常体重）、有规律地参加体力活动、调整膳食结构、戒烟禁酒、根据医师建议适量使用保健品、适当摄入咖啡/咖啡因等。（2）合理膳食：提倡脂肪热量占总热量15%以下的低脂饮食，以降低复发风险；推荐摄入以鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂或无脂的奶制品、坚果和豆类等优质蛋白食物，将全谷物作为碳水化合物来源，同时限制含糖的饮料和果汁。同时保证蔬菜水果的摄入，补充维生素、矿物质和膳食纤维。（3）科学运动：适合乳腺癌患者的运动类型包括：单项运动（如有氧运动、渐进式阻力训练、八段锦、太极拳等）；有氧运动联动音乐疗法；有氧运动结合松弛疗法；规律运动结合冥想放松；瑜伽联合音乐放松训练等。

骨骼管理

共识要点 （1）建议对乳腺癌患者采取多维度的体态评估，包括身体结构和功能、日常生活以及社会参与度。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：82.5%。（2）对术后脊柱侧弯高危患者，如高龄、单侧乳房全切术、腋窝淋巴结清扫术，术前告知患者手术后可能出现脊柱形态改变以及其他潜在影响；应告知患者实施筋膜松解、肌肉拉伸和强化、步行、游泳、瑜伽和太极等中等强度的有氧体育运动和康复训练，有助于预防和缓解脊柱侧弯。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：85%。（3）术后通过多学科团队制订个体化的康复措施，有助于改善患者脊柱侧弯程度，提升患者生活质量，促进患者恢复正常的日常生活。证据级别：中等质量。推荐级别：强推荐。共识度：92.5%。

--引用第三方内容--

文献数据解读 对乳腺癌患者的近、中、远期后遗症如体态改变进行评估和监测是乳腺癌生存管理的重要内容。

体态评估 选择温暖、隐蔽、光线充足的地方，患者须将头发扎起、露出耳垂，赤裸上身，下身穿轻薄宽松裤装。评估时患者采取直立位，双臂自然下垂，头自然抬起，下巴微伸。如使用体态评估图，患者须背靠体态评估图，手臂自然下垂，目光直视前方站立于全身镜前。（1）体态评估的常用指标：使用可擦拭的彩笔标记出人体体表标志，常用的体表标志有肩锋、肩胛骨内侧缘、肩胛骨下角、棘突（尤其是第7颈棘突）、髂前/后上棘、腓肠肌中线以及跟腱中线等^［59-61］。应从正面、侧面和背面3个方向实施体态评估，体态评估的指标较多，如头前伸、斜颈、高低肩、肩胛骨不对称、圆肩驼背、骨盆倾斜、脊柱侧弯以及躯干倾斜等。（2）体态评估的常用方法：①临床检查，包括询问病史和直接观察。除了记录患者的基本信息，如年龄、身高、体重、足码、优势臂以及绝经状态等，还应重点询问患者有无体态异常的家族史和个人既往疾病史、体态异常的发生时间、进展速度和相关症状。直接观察法是评估人员利用软尺、可移动标尺和测角器等体态测量工具对患者的身体体态进行测量评价^［59-60］。体态评估图是常用的体态评估工具，是一幅由细小网格构成的图表，评估时患者站在体态评估图的正中位置，评估人员通过观察患者的正面、侧面和背面来评估身体体态是否存在异常偏倚。②数字化人体测量法。目前临床上最常用的技术是结构光扫描仪（structured light scanners，SLS）^［61］，可以分析人体静止和运动状态下的肌骨问题，可用于对患者实施安全可靠的体态评估、康复随访评估以及协助制定治疗方案等。③多维度体态评估。意大利学者开发了乳腺癌患者体态评估表（Postural Assessment Breast Cancer Survivors，PABS）^［62］，该量表依据不同的临床情景和特定的评估步骤，采用一套包含身体结构和功能、日常活动以及社会参与度的完整评估方案，用于评估乳腺癌患者的体态异常及其对生活的影响。建议在乳腺癌治疗前、治疗结束后1个月实施评估，之后每3个月进行重复评估，以动态跟踪乳腺癌慢病恢复期的体态变化。PABS量表的评估内容详见表1。

脊柱侧弯

主要表现为冠状面的脊柱侧弯和矢状面的脊柱曲度改变^［63］。乳腺癌患者术后坚持采用非侵入性的物理和运动康复训练，有助于缓解脊柱形态改变和提升生活质量^［64-65］。脊柱侧弯评估的常用方法是在二维冠状面上评估，Cobb 法是评价脊柱侧弯的金标准^［66］。可以采用数字化全脊柱X线摄片、三维立体放射技术、CT、MRI以及三维超声成像技术评估脊柱侧弯^［67］。脊柱侧弯的管理包括：（1）术前评估。采用临床检查和影像学方法评估患者是否存在脊柱侧弯及弯曲程度。告知脊柱侧弯对患者身体和生活的影响，包括引起肩颈疼痛、腰痛、身体僵硬、肢体握力降低、步态不稳和跛行，严重者甚至影响正常的呼吸状态。（2）手术方式。在预防和改善脊柱侧弯的效果方面，即刻乳房重建、自体组织重建以及游离皮瓣重建均可以有效地改善患者脊柱对称性。（3）术后康复。目前尚无最佳康复训练方式、强度、时间和频率方面的高质量证据，建议以个体化为基础，综合考虑患者的身体情况、既往锻炼习惯和经验进行制订。术后采用筋膜松解、肌肉拉伸和强化、步行、游泳、瑜伽和太极等中等强度的有氧体育运动及康复训练，有助于预防和缓解包括脊柱侧弯在内的乳腺癌患者治疗相关性症状。

肌肉管理

--引用第三方内容--

共识要点 （1）乳腺癌患者应维持健康的体重，以预防及减少肥胖相关的肌肉减少症的发生。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：95%。（2）指导乳腺癌患者提高蛋白质摄入量等营养干预联合运动的方式来提高肌肉质量及肌力。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：90%。（3）乳腺癌患者肌肉健康训练方式包括有氧、抗阻运动，运动强度应根据最大摄氧量、最大心率、10次单次最大负荷量（repetition maximum，RM）缓慢增加。每周应至少进行150~300 min的中等强度运动（每周5次）或75 min高强度有氧运动；每周至少进行2~3次抗阻运动（运动8~10个肌肉群，2组训练8~10次，10 min一组，最好保证每天都运动，锻炼时长可循序渐进增加。证据级别：高质量。推荐级别：强推荐。共识度：75%。

文献数据解读

肌肉减少症的特征是肌量和肌力进行性和广泛性丧失，可导致身体残疾的风险增加，最终导致骨骼肌质量和功能的丧失^［68］。主要原因是机体能量营养素代谢状态失衡，造成骨骼肌蛋白质分解加速以及蛋白质合成不足。运动训练可提高患者肌肉质量及力量、维持健康的体重、改善淋巴水肿、减少癌症相关性疲乏^［69-70］。

肌肉成分的测量与评价

肌少症的两个关键部分包括结构损伤（低肌量或低肌肉质量）和功能受损（低肌肉力量）^［71］。肌肉减少症呈全身性、进行性减少的特点，其肌肉量及肌肉力量的丧失随着年龄的增加而增加^［72］。（1）简易五项评分量表（strength，assistance in walking，rise from a chair，climb stairs and falls，SARC‐F），总分≥4分为阳性（表2）。（2）肌力测量：包括手握力、膝伸肌力测量。握力器测量握力是最可靠、简便、安全的方法^［73］，患者使用握力器测量时应保持直立姿势，伸展肘部，使用最大力气握紧测力器并维持3 s，左右手交替测量2次并记录最大值。（3）肌肉数量/质量^［74］：包括采用双能X线吸收法、生物电阻抗分析法测量总骨骼肌肌量和四肢骨骼肌肌量；CT、MRI测量腰椎面积和胸肌面积。（4）体能测试：包括步行速度、6分钟步行试验（six-minute walking test，6MWT）、起立‐行走计时测试（timed up and go test，TUG）、5次坐立试验（five-repetition sit-to-stand 5R，STS）。这些测量方式具备简便、低廉的优势，在临床上作为结局指标测量工具广泛使用。肌少症评估及诊断标准临界值参见表3。

肌力训练 （1）营养疗法：提高蛋白质摄入量是肌肉减少症的主要营养干预方式，建议患者蛋白质摄入量为1.2~1.5 g/（kg·d）^［75］。补充足够的蛋白质及氨基酸可促进肌肉损伤后修复及肌肉蛋白的合成，且体内维生素Ｄ水平的降低会导致肌少症风险增加，增加蛋白质及维生素Ｄ的摄入是增加肌少症患者肌肉力量及质量和必要条件^［76］。“脂肪和鱼”饮食模式对肌肉质量有阳性影响，可减轻癌症患者肌肉缺损，反映了“高能量高蛋白”的饮食原则^［77］。乳腺癌患者在治疗期间应保持理想体重，治疗结束后体重应尽量达到正常范围，建议超重或肥胖患者至少6个月内减轻初始体重的3%~5%，每2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重1次并记录^［78-79］。使用24 h饮食回忆或食物频率问卷进行详细的膳食评估，如对通常的膳食模式（包括食用的食物数量）和饮食习惯（包括不进餐、高脂肪、高盐和高糖食物的典型食用频率、情绪/压力饮食）的评估。随后应计算能量、常量营养素、纤维的摄入量。乳腺癌患者应调整膳食结构，多进食蔬菜水果、五谷杂粮及优质蛋白质，包括鱼、瘦肉、蛋类、去皮禽肉、低脂和无脂奶制品、坚果和豆类，限制酒精、红肉和加工肉、含糖饮料、高加工食品和精制食品的摄入^［80-81］。（2）运动疗法：运动是唯一已知有效干预肌少症延迟进展的方法，但须注意运动强度与时间。应指导患者咨询专科医师、专业体育指导人员、运动治疗师等，根据自身状况制订个性化运动方案。身体活动评估包括体力活动水平和病史、心肺耐力、肌肉力量与耐力、柔韧性、身体成分和平衡能力等^［82］。由于乳房切除术会影响患者手部及肩部活动度，应指导患者对手、肩部活动度进行测量评估，可采用手持测力仪或使用上肢功能评定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评估患者身体功能以及可能的上肢肌肉骨骼疾病。乳腺癌肌肉健康锻炼包括有氧运动及抗阻运动^［82］等。有氧运动应以最大摄氧、最大心率进行评估，抗阻运动采用10次单次最大负荷量评估肌力强度^［83］。运动时间及频率：乳腺癌患者每周应至少进行150~300 min的中等强度运动（每周5次）或75 min高强度有氧运动；每周至少进行2~3次抗阻运动（运动8~10个肌肉群，2组训练8~10次，10 min一组，最好保证每天都运动）。运动时间应进行个性化处理，建议上午和晚上进行小、中等强度锻炼，下午进行中等、高强度锻炼，每天宜锻炼30~90 min，锻炼时长可循序渐进增加^［84］。

共识执笔专家组（按姓氏汉语拼音排序） 白丽晓（解放军总医院）；陈婕君（湖南省肿瘤医院）；陈越（重庆医科大学附属第一医院）；程芳（南京医科大学附属肿瘤医院）；方群英（浙江省肿瘤医院）；葛胜燕（山东省肿瘤医院）；何英煜（广西医科大学附属肿瘤医院）；胡元萍（中南大学湘雅医院）；金自卫（中南大学湘雅二医院）；李琦（中国医学科学院肿瘤医院）；刘春芳（蚌埠医科大学第一附属医院）；刘雅清（福建省肿瘤医院）；刘叶（中国医科大学附属第一医院）；彭昕（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；裘佳佳（复旦大学附属肿瘤医院）；任海玲（天津医科大学肿瘤医院）；宋淑芬（深圳大学第一附属医院）；王微丽（山东省肿瘤医院）；夏莹（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；徐洁慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）；严云丽（湖北省肿瘤医院）；杨瑒（复旦大学附属肿瘤医院）；尤渺宁（北京大学肿瘤医院）；俞新燕（浙江省肿瘤医院）；张男（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；张晓霞（四川大学华西医院）。中国抗癌协会乳腺癌整合护理专业委员会。

编撰秘书组（按姓氏汉语拼音排序） 董元鸽（复旦大学附属肿瘤医院）；侯胜群（复旦大学附属肿瘤医院）；陆韡吾（复旦大学附属肿瘤医院）。中国抗癌协会乳腺癌整合护理专业委员会。

修订专家组（按姓氏汉语拼音排序） 郭丝锦（空军军医大学第一附属医院）；黄利虹（解放军总医院）；李金花（湖南省肿瘤医院）；李霞（天津医科大学肿瘤医院）；李云（复旦大学附属肿瘤医院）；罗凤（重庆医科大学附属第一医院）；汤立晨（复旦大学附属肿瘤医院）；王雁（陕西省肿瘤医院）；张丽娟（中山大学肿瘤医院）；张志茹（吉林大学第一医院）。中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会。

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基金资助

上海市卫健委卫生行业临床研究专项基金