粒子治疗诱发鼻咽癌患者急性放射性皮炎的临床效应及其影响因素分析

Clinical manifestations and risk factor profiling of particle therapy-induced acute radiation dermatitis in patients with nasopharyngeal carcinoma

摘要

目的 探讨粒子治疗诱发鼻咽癌患者急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis,ARD）的动态临床特征，并分析其影响因素。方法 采用纵向研究设计，选择2023年3—9月在上海质子重离子医院接受粒子治疗的鼻咽癌患者，在放疗开始前（基线）和放疗开始后每周（第1～12周），使用患者一般资料调查表、美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group,RTOG）急性放射损伤分级标准、放射性皮炎反应评估表（the radiationinduced skin reaction assessment scale,RISRAS）进行调查，拍照记录放射野皮肤的变化情况。根据不同的粒子治疗方案进行分组，采用Log-rank和Cox回归分析生存资料，采用线性混合模型分析重复测量数据。结果 共纳入119例鼻咽癌患者。ARD的总发生率为89.1%,1级、2级和3级ARD的发生率分别为39.5%、45.4%和4.2%。随着放疗时间的延长，ARD的严重程度在第7周到达峰值（RISRAS=13.26±4.512），然后开始减少，最终达到一个较低的水平。构建多个Cox风险比例模型，发现与光子/质子+重离子放疗相比，质子/重离子与较低的ARD风险相关（HR=0.19,95%CI:0.04～0.92,P=0.039）；同期顺铂/奈达铂化疗被认为是ARD发生的危险因素。计算不同时间点的最小二乘（least squares,LS）均差。光子/质子+重离子组在第5～7周的RISRAS评分持续显著高于质子+重离子放疗组，在第8周尽管评分有所下降，但差异仍有统计学意义（第5周：LS均差3.35,95%CI:0.94～5.76,P=0.007；第6周：LS均差5.23,95%CI:2.20～8.26,P=0.001；第7周：LS均差7.13,95%CI:3.67～10.59,P<0.001；第8周：LS均差4.04,95%CI:0.74～7.34,P=0.017）；顺铂同步化疗患者在放疗第7～8周的RISRAS评分高于未化疗的患者（第7周：调整均差4.20,95%CI:1.96～6.57,P=0.006；第8周：调整均差2.79,95%CI:0.55～5.03,P=0.015）；奈达铂同步化疗患者在放疗第6～7周的RISRAS评分也高于未化疗的患者（第6周：调整均差3.75,95%CI:1.54～5.96,P=0.001；第7周：调整均差4.41,95%CI:2.12～6.70,P<0.001）。治疗过程中的皮肤护理措施和体重下降等伴随症状与ARD的发生无统计学关联。结论 质子/重离子放疗发生ARD的风险更低，同期顺铂/奈达铂化疗是ARD发生的危险因素。

关键词

鼻咽癌 / 粒子治疗 / 放射性皮炎 / 影响因素 / 纵向研究

Key words

nasopharyngeal carcinoma / particle therapy / radiation dermatitis / influencing factors / longitudinal study

放射治疗或以放射治疗为主的综合治疗是鼻咽癌有效的根治性治疗方法^［1］。粒子放疗是放射治疗中更具精准性的前沿技术。通过加速器产生高能粒子射线（如质子、重离子束等）在到达病灶后释放大量能量，同时形成布拉格峰（Bragg峰）的能量释放轨迹，具有更好的剂量学和生物学优势^［2］。急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis，ARD）通常在放疗开始或辐射暴露后90天内发生，传统光子放疗放射性皮炎的发生率高达95%^［3］。严重的放射性皮肤损伤导致的疼痛、溃疡、渗出、各种面部皮肤改变和生活质量下降给鼻咽癌患者造成身心痛苦^［4-5］。粒子治疗中，当需要调节光束能量以产生能够覆盖临床靶区的布拉格峰时，可能导致皮肤的入口剂量升高，从而使发生ARD的可能性增加^［6］。目前，鼻咽癌粒子治疗的临床研究^［7-10］多以生存率、局部控制率作为主要结局指标，对粒子治疗导致的放射性皮炎报道相对较少。为更好了解鼻咽癌粒子治疗放射性皮炎的现况，本研究对鼻咽癌患者粒子治疗期间ARD的发生率和严重程度进行描述，分析粒子治疗对放射性皮炎的影响，为临床医护人员科学管理放射性皮炎提供一定的依据。

资料和方法

研究对象

选取2023年3—9月在上海市质子重离子医院放疗的鼻咽癌患者，根据纳排标准连续入组患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经鼻咽镜、组织病理学、核磁共振等影像学检查确诊为鼻咽癌；（3）接受放射治疗，处于准备开展治疗期的患者，包括质子/重离子治疗和质子/重离子+光子混合束治疗；（4）无精神疾患史和意识障碍，能正确阅读文字和回答问题。排除标准：（1）非智能手机用户，不能拍摄和上传照片的患者；（2）合并心血管系统、呼吸系统、神经系统的严重疾病，影响日常功能和活动；（3）存在认知障碍或其他不适合调查的情况。本研究为前瞻性纵向研究，重复测量设计，样本量计算参考单组重复测量设计的样本含量估计表^［11］，选择平均相关系数r=0.5，f=0.14（弱效应），α=0.05，1-β=0.8。根据样本含量估计量表测量10次所需样本量为89例，测量次数越多所需样本量越少，本研究共测量13次，因此以89例为本研究样本量。考虑20%失访率，最终纳入样本量为107例。本研究通过上海市质子重离子医院伦理委员会批准（批准号：2301-61-02），所有研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。

研究工具

一般情况调查表问卷

由研究者自行设计，由患者和医务人员两部分组成，主要包括研究对象的年龄、文化程度、婚姻状况等社会人口学资料；肿瘤分期、病理分型、合并症等疾病特征；放疗方案、同期化疗方案、诱导化疗等主要治疗方案以及皮肤清洁方式、皮肤局部用药、体重下降等治疗过程中的伴随特征。通过5位专家问询，对内容效度进行验证，形成最终问卷。

放射性皮炎分级的评估

本研究通过临床医务人员评估的方法判断皮肤反应分级，拍摄照片以记录皮肤反应的变化过程，同时结合患者的主观症状全面反应放射性皮炎的严重程度。

美国肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准

ARD的分级采用美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射损伤分级标准^［12］，共分为5级，0级：无变化；Ⅰ级：干性脱皮、瘙痒、毛发脱落、出汗变少；Ⅱ级：明显的红斑、湿性脱皮、疼痛、中度水肿；Ⅲ级：除皮肤褶皱外的融合性湿性脱皮；Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。

放射性皮炎反应评估表（the radiation-induced skin reaction assessment scale，RISRAS）

该量表是Noble-Adams^［13-15］于1999年研发的，分为两部分：第一部分为患者主观症状评估表，由患者填写，包括放射野皮肤的紧绷不适、疼痛、痒或灼热感，以及各反应或症状影响患者日常活动的程度。研究对象的回答从“一点都没有”“一点点”“有一些”到“非常”依次计1~4分，总分为4~16分，分值越高，症状越严重；第二部分为医务工作人员专业评分表，包括红斑、干性脱皮、湿性脱皮、坏死4项。红斑根据患者照射野皮肤颜色的改变来评分，干性脱皮、湿性脱皮、坏死则根据患者放射野发生皮炎的面积占整个放射野皮肤的比例来评估，总分为0~16分。2个评分表的得分汇总即为总分，总分为4~32分。RISRAS在ARD中进行了信度和效度测试，重测信度为0.64~0.75。

照片拍摄工具

为了记录皮肤反应的演变，在住院放射治疗期间由研究者本人或患者家属每周用手机拍摄放射野皮肤照片。拍摄区域包括头颈部正面、右侧和左侧区域。为了保护患者隐私，避免拍摄患者正面全脸。要求使用同一品牌的手机拍摄，手机相机1 200万像素以上，不使用美图功能，保证原图拍摄与传输。每次拍摄与患者保持相同距离，取白色背景，自然光线充足。照片拍摄完成后上传至照片图库，由2名临床医务人员分别判断皮肤反应分级，结果不一致时由另一名高年资肿瘤放射治疗工作者共同讨论决定。

资料收集方法

本研究在放疗开始前（基线：T0）以及放疗开始后每周（第1~12周：T1~T12）共13个随访节点收集数据。患者入院后收集基线数据，研究者从电子病历系统提取患者治疗相关信息，在放疗开始前拍摄放射野皮肤照片，面对面、一对一指导患者填写一般情况调查表问卷、放射性皮炎患者主观症状评估表。放疗开始后，由经过培训的医师和护士使用RTOG、RISRAS评估表评估放射性皮炎的严重程度，研究者每周记录评估数据，同时记录皮肤局部用药情况等治疗过程中的伴随措施与特征，完成放射野皮肤照片拍摄。患者每周填写放射性皮炎主观症状评估表。出院后，患者每周使用微信发送放射野皮肤照片、问卷星填写放射性皮炎主观症状评估表，研究者通过电话询问患者治疗过程中的伴随措施与特征。随访获取的资料由研究者统一记录，另一名研究小组成员定期检查。

统计学处理

采用R 4.2.3和SPSS 27.0软件分析数据，服从正态分布的连续变量用x±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的连续变量的组间比较采用两独立样本的秩和检验；分类变量采用率进行统计描述，组间比较采用χ ²检验。采用Log-rank和Cox回归开展分析，必要时采用逐步回归法分析，回归模型将不考虑中介变量进入模型。通过线性混合模型校正基线差异性后分析重复测量数据的时间主效应、干预主效应、时间×干预的交互效应、处理因素不同时间的单独效应。本研究部分对象随访失访，数据存在着单调缺失情况。针对主要结局皮炎发生率分析中，失访对象定义为删失，根据生存分析方法可不必填补，因此数据未进行填补。检验水准0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究对象一般资料

本研究共纳入鼻咽癌粒子治疗患者119例，平均年龄为（44.92±11.22）岁。男性90例（75.63%），女性29例（24.37%）；汉族（115例，96.64%）、已婚（106例，89.08%）的调查对象居多；58例（48.74%）有饮酒史，67例（56.3%）有吸烟史，1例（0.84%）患者尚未戒烟；光子/质子+碳离子放疗109例（91.6%），质子+碳离子放疗10例（8.4%）；50例（42.02%）接受顺铂同期化疗，53例（44.54%）接受奈达铂同期化疗；14例（11.76%）接受尼妥珠单抗靶向治疗；放疗期间，67例（56.3%）体重下降>5%，22例（18.97%）不清洗放射野皮肤；局部用药方面，使用三乙醇胺乳膏的有81例（68.07%），医用射线防护剂5例（4.4%），三乙醇胺乳膏+医用射线防护剂15例（12.61%）。全体患者及发生ARD（ARD≥1）患者的社会人口学和疾病特征汇总见表1。由此可见，粒子治疗导致的ARD可能与不同放化疗方案、治疗伴随措施、疾病治疗史、疾病特征等因素有关，且各类型的因素往往互为因果关系。

鼻咽癌患者粒子治疗ARD的发生率和严重程度

以随访期间患者出现的皮肤反应的最高等级记录为放射性皮炎的RTOG分级。研究结果显示，放射性皮炎的RTOG分级以1、2级为主，0级和3级皮肤反应较少，无4级皮肤反应发生。至随访结束（第12周），ARD的总发生率为89.1%，1级、2级和3级ARD的发生率分别为39.5%、45.4%、4.2%。在治疗过程中，1级ARD最早出现在第3周，发生率在第5周到达峰值（66.4%）。2级ARD最早出现在第5周，发生率在第8周到达峰值（46.2%）。3级ARD最早出现在第7周，发生率在第9周到达峰值（4.2%），详见图1。RISRAS评分患者的主观症状评估出现的时间早于专业人员评分，第7周的RISRAS总分最高（13.26±4.512），之后开始逐渐降低，最终到达较低的水平（5.60±1.97），详见图2。

不同放化疗方案对鼻咽癌患者ARD的纵向影响

Log-rank差异性分析显示（表2），不同的放疗方案和同期化疗方案，ARD发生时间有统计学差异（P<0.001）。不同靶向治疗分组ARD发生无统计学差异（P=0.631）。患者发生ARD的生存曲线见图3。

针对主要治疗措施，纳入人口学与行为特征、疾病史、治疗、疾病病情等变量作为协变量，构建多个多因素Cox比例风险模型，结果（表3）显示，光子/质子+重离子放疗相对于质子/重离子放疗，同期顺铂化疗和同期奈达铂化疗相对于不化疗，均与ARD发生存在着统计学关联。不同靶向治疗分组与皮炎发生不存在统计学关联。

经线性混合模型分析，光子/质子+重离子放疗和质子/重离子放疗两组相比，干预后RISRAS评分总分差异无统计学意义（P=0.709），不同时间（第1~12周）的RISRAS评分总分差异有统计学意义（P<0.001），交互效应有统计学差异（P<0.001），两组在第5~8周RISRAS评分有统计学差异（表4）。光子/质子+重离子组患者RISRAS评分在第5~8周时高于质子+重离子放疗（第5周：LS均差3.35，95%CI：0.94~5.76，P=0.007；第6周：LS均差5.23，95%CI：2.20~8.26，P=0.001；第7周：LS均差7.13，95%CI：3.67~10.59，P<0.001；第8周：LS均差4.04，95%CI：0.74~7.34，P=0.017）。

同步化疗方案不同组别之间干预后RISRAS评分总分无统计学差异（P=0.781），不同时间（第1~12周）的RISRAS评分总分有统计学差异（P<0.001），交互效应有统计学差异（P=0.039）。顺铂同步化疗与不化疗在第7~8周RISRAS评分总分差异有统计学意义（第7周：调整均差4.20，95%CI：1.96~6.57，P=0.006；第8周：调整均差2.79，95%CI：0.55~5.03，P=0.015）；奈达铂同步化疗与不化疗在第6~7周RISRAS评分总分有统计学差异（第6周：调整均差3.75，95%CI：1.54~5.96，P=0.001；第7周：调整均差4.41，95%CI：2.12~6.70，P=0.001），详见表5。

治疗伴随措施与鼻咽癌粒子治疗患者发生ARD的关联性分析

Log-rank分析显示，不同的皮肤清洁方式、是否使用沐浴液、不同皮肤用药，ARD发生时间有统计学差异（P<0.001），是否体重下降>5%与ARD发生无统计学关联（P=0.125），详见表6，生存曲线参见图4。

多因素Cox回归纳入人口学与行为特征、疾病史、治疗史、主要治疗措施作为协变量在Cox回归多个模型中，不同的皮肤清洁方式、是否使用沐浴液、不同皮肤用药、治疗期间是否体重下降>5%与ARD发生无统计学关联（表7）。

讨论

持续关注鼻咽癌粒子治疗ARD的动态变化

本研究全面评估鼻咽癌粒子治疗患者ARD的发生情况以及随时间推移发生的变化。结果显示，鼻咽癌粒子治疗引起的ARD发生率高，但症状程度较轻。大部分患者的皮肤反应相关症状表现为首先出现的皮肤红斑，随着放疗次数的增加，继而出现干性脱屑，严重时出现斑片状或融合性的湿性脱屑。与光子放疗相比，粒子治疗引起的重度ARD出现时间更晚，发生率更低。既往研究显示，光子放疗在4周以后可出现湿性脱屑，6周以后出现溃疡，≥3级ARD的发生率为40.11%^［16-17］。本研究中3级ARD均发生在放疗第7周之后，且发生率为4.2%。而在Hu等^［8］的研究中，运用光子与碳离子束混合放射治疗非转移性鼻咽癌患者的ARD发生率较高，但是症状程度更轻，其中3级ARD发生率仅为2.9%。这可能是由于该研究的随访时间为放疗期间每周（放疗第1~7周）和放疗结束后1个月，且仅采用临床医务人员观察的方法评估皮肤反应。在此阶段，患者出院后加重的皮肤反应可能未被记录，也存在低估皮肤反应程度的可能。因此，即使放射治疗结束，临床医务人员仍需要提醒患者持续关注皮肤损伤问题，在患者出院时加强皮肤护理的健康教育，提高鼻咽癌患者对皮肤反应的自我护理能力。

识别鼻咽癌粒子治疗患者ARD的影响因素

本研究中为鼻咽癌患者提供的粒子治疗以光子/质子+重离子混合束放疗，以及单一的质子/重离子放疗为主，同期联合或不联合顺铂/奈达铂静脉化疗，部分患者接受尼妥珠单抗靶向治疗。研究结果显示，质子/重离子放疗相较于光子/质子+重离子发生ARD的风险较低，同期顺铂/奈达铂静脉化疗是ARD发生的危险因素。

多年来，质子调强放疗与光子调强放疗在鼻咽癌治疗中的剂量学优势已被反复证明。而之前发表的关于鼻咽癌粒子治疗的研究主要探讨质子治疗技术或复发性鼻咽癌的再照射^［18］。近年来，相关研究探讨了质子放疗作为非转移性鼻咽癌根治性治疗手段的临床价值。研究发现，在接受质子和光子调强治疗的鼻咽癌患者中，放射性皮炎的发生率和严重程度无显著差异^［19］。本研究在国内鼻咽癌粒子治疗场景下，分析不同的粒子放疗方式对放射性皮炎的影响，发现与光子/质子+重离子相比，质子/重离子发生ARD的风险更低，放疗第7周的皮肤反应评分最高。

既往研究显示，接受顺铂静脉化疗的风险是奈达铂的4.106倍（95%CI：1.626~10.368，P=0.003），同期使用奈达铂发生的皮肤损伤程度较顺铂明显减轻^［20］。在此基础上，本研究通过线性混合模型检验了同期使用顺铂、奈达铂和不化疗与时间之间的交互作用，初步结果显示不同化疗方案在不同时间发生ARD的显著差异，为临床医护人员识别危险因素并实施精准干预提供依据。

基于现有证据，粒子放疗联合尼妥珠单抗靶向治疗并没有增加发生ARD的风险。虽然表皮生长因子受体拮抗剂的影响可引起上皮细胞修复能力降低，但尼妥珠单抗与正常组织结合不稳定的特性使其不良反应较轻，主要为发热、皮疹和腹泻等^［21］。有研究显示使用表皮生长因子受体拮抗剂会增加重度放射性皮炎的风险^［22］。本研究中采用尼妥珠单抗靶向治疗的样本量较少，也未对更高级别皮炎的影响因素进行进一步分析。今后可通过严格设计的随机对照试验或建立长期的队列随访，以验证尼妥珠单抗与更高级别放射性皮炎之间的关联。

实施科学的皮肤管理措施减轻ARD的严重程度

放射性皮炎的影响因素复杂。本研究构建多个COX回归模型，尽最大努力调整了潜在的偏差，发现治疗过程中的皮肤护理措施和体重下降等伴随症状与ARD的发生无统计学关联。虽然与既往研究相比，本研究中ARD的总发生率和重度ARD的发生率更低，一定程度反映了近年来放射性皮炎管理的进步，但现有措施仍存在不足。目前的循证资源丰富，但是各项措施未根据患者皮肤的具体情况进行处理。各部门和临床医务人员之间在干预措施和护理方法的时机、频率、内容等方面尚未达成共识。患者采取的皮肤护理方式不尽一致，皮肤用药方面也存在差异，容易造成患者的困扰。同时，在患者出现瘙痒、疼痛等不适症状时，外用皮质类固醇等干预措施未能被实施。由于医务人员对粒子治疗放射性皮炎的认识不足，对患者提供的健康教育信息也不足。

研究显示^［23］，橄榄油、软聚硅酮薄膜敷料、含过氧化脂肪酸的皮肤保护膜喷剂、三乙醇胺乳膏等均是ARD预防和治疗的有效措施。使用肥皂和清水清洁皮肤已不再被限制^［24-25］，乳液、面霜等温和的保湿产品也被允许在皮肤上使用^［26］。皮质类固醇可用于预防重度放射性皮炎的发生，对减轻皮肤瘙痒有效^{［22， 27］}；以皮肤清洁和保湿为主的皮肤基础护理方法可以减轻皮肤反应的严重程度，缓解皮肤干燥和瘙痒^［25］。运用“斯金纳”理论的健康教育程序^［28］ 和团队健康教育^［29］的方法均有利于患者理解和接受放射性皮炎相关知识，提高患者的自我应对能力。基于粒子治疗放射性皮炎的动态变化规律和现有证据，建议临床医护人员制定符合粒子治疗鼻咽癌患者的放射性皮炎管理方案，以日常护理为基础，结合具体的临床情景实施科学的皮肤管理措施。

目前的研究为观察性设计，并不是评估干预措施有效性的最佳设计。为了减少混杂因素，最好能进行随机对照研究，以形成标准化和同质化的治疗组。另一个局限性是质子+重离子治疗的患者数量少，未能将光子+重离子和质子+重离子进行亚组分析。今后可扩大队列规模，使数据更全面，从而检验光子或质子联合重离子混合束治疗与放射性皮炎之间的关联。

近年来，粒子治疗蓬勃发展，已在鼻咽癌患者中取得了一些成果。本研究对我国鼻咽癌粒子治疗患者的放射性皮炎发生情况进行描述，并分析粒子治疗对放射性皮炎的影响。质子/重离子治疗发生放射性皮炎的风险更低，顺铂/奈达铂同步化疗是发生放射性皮炎的危险因素。临床医护人员需要重点关注放疗联合化疗患者第5~8周的皮肤变化情况。目前鼻咽癌放射性皮炎的管理已取得一定的进步，临床医护人员仍需要结合临床情境，科学实施皮肤管理策略，以改善鼻咽癌患者粒子治疗就医体验，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中华医学会放射肿瘤治疗学分会.中国鼻咽癌放射治疗指南（2022版）［J］.中华肿瘤防治杂志，2022，29（9）：611-622.

[2] LI Y， LI X， YANG J，et al.Flourish of proton and carbon ion radiotherapy in China［J］.Front Oncol，2022，12：819905.

[3] TARA B， PIERLUIGI B， PARTHA P，et al.Multinational Association of Supportive Care in Cancer （MASCC） clinical practice guidelines for the prevention and management of acute radiation dermatitis：international Delphi consensus-based recommendations［J］.Lancet Oncol，2023，24（4）：e172-e185.

[4] 李娇娇.头颈部恶性肿瘤放射性皮肤损伤患者身体意象现状及影响因素研究［D］.辽宁中医药大学，2022.

[5] CHUNG CF， HUANG BS， WANG YM，et al.Quality of life in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving IMRT vs. IMPT：a multicenter prospective longitudinal study［J］.Support Care Cancer，2024，32（3）：203.

[6] FANG KC， LEE CH， CHUANG HC，et al.Acute radiation dermatitis among patients with nasopharyngeal carcinoma treated with proton beam therapy：prognostic factors and treatment outcomes［J］.Int Wound J，2023，20（2）：499-507.

[7] HU J， HUANG Q， GAO J，et al.Clinical outcomes of carbon-ion radiotherapy for patients with locoregionally recurrent nasopharyngeal carcinoma［J］.Cancer，2020，126（23）：5173-5183.

[8] HU J， HUANG Q， GAO J，et al.Mixed photon and carbon-ion beam radiotherapy in the management of non-metastatic nasopharyngeal carcinoma［J］.Front Oncol，2021，11：653050.

[9] HU J， HUANG Q， HU W，et al.Tumor volume instead of recurrent T category predicts clinical outcome of patients with locally recurrent nasopharyngeal carcinoma salvaged by carbon ion radiation therapy［J］.Oral Oncol，2024，151：106683.

[10] SCANDURRA D， MEIJER TWH， FREE J，et al.Evaluation of robustly optimised intensity modulated proton therapy for nasopharyngeal carcinoma［J］.Radiother Oncol，2022，168：221-228.

[11] BARCIKOWSKI RS， ROBEY RR.Sample size selection in single group repeated measures analysis［C］.Educational Research Association，Chicago，1985：1-31.

[12] COX JD， STETZ J， PAJAK TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group （RTOG） and the European Organization for Research and Treatment of Cancer （EORTC）［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31（5）：1341-1346.

[13] NOBLE-ADAMS R.Radiation-induced reactions.1：an examination of the phenomenon［J］.Br J Nurs，1999，8（17）：1134-1140.

[14] NOBLE-ADAMS R.Radiation-induced skin reactions.2：development of a measurement tool［J］.Br J Nurs，1999，8（18）：1208-1211.

[15] NOBLE-ADAMS R.Radiation-induced skin reactions.3：Evaluating the RISRAS［J］.Br J Nurs，1999，8（19）：1305-1312.

[16] YAO Z， ZHANG B， HUANG J，et al.Radiation-induced acute injury of intensity-modulated radiotherapy versus three-dimensional conformal radiotherapy in induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma：a prospective cohort study［J］.Sci Rep，2021，11（1）：7693.

[17] 中华医学会医学美容与美学分会皮肤美容学组.放射性皮炎诊疗专家共识［J］.中华医学美学美容杂志，2021，27（5）：353-357.

[18] NAM H，AHN YC， YANG K，et al.Re-irradiation with moderate hypo-fractionation using intensity modulated photon or proton radiation therapy in locally recurrent squamous cell carcinoma of nasopharynx［J］.Cancer Res Treat，2022，54（1）：96-108.

[19] LI X， KITPANIT S， LEE A，et al.Toxicity profiles and survival outcomes among patients with nonmetastatic nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated proton therapy vs intensity-modulated radiation therapy［J］.JAMA Netw Open，2021，4（6）：e2113205.

[20] 姚泽欣.调强放疗和三维适型放疗致鼻咽癌患者皮肤损伤的队列研究［D］.广东药科大学，2021.

[21] 朱秋霞，张振勇.尼妥珠单抗联合同步放化疗对局部晚期头颈部鳞状细胞癌的疗效分析［J］.中国医科大学学报，2021，50（6）：556-559.

[22] 范铭，冯梅，袁双虎.放射性皮炎的预防与治疗临床实践指南［J］.中华肿瘤防治杂志，2023，30（6）：315-323.

[23] 王园园，荆凤，袁书琪，头颈部肿瘤患者放射性皮炎预防及管理的最佳证据总结［J］.护士进修杂志，2024，39（4）：401-407.

[24] GOSSELIN T， GINEX PK， BACKLER C，et al.ONS guidelines™ for cancer treatment-related radiodermatitis［J］.Oncol Nursing Forum，2020，47（6）：654-670.

[25] WAN CDC，YIP WHC， AHMED RM，et al.Prevention of radiation dermatitis with skin hygiene and washing：a systematic review and meta-analysis［J］.Support Care Cancer，2023，31（5）：294.

[26] TRACY G， GINEX PK， CHELSEA B，et al.ONS Guidelines™ for cancer treatment-related radiodermatitis［J］.Oncol Nurs Forum，2020，47（6）：654-670.

[27] TAM S， ZHOU G， TROMBETTA M，et al.Topical corticosteroids for the prevention of severe radiation dermatitis：a systematic review and meta-analysis［J］.Support Care Cancer，2023，31（7）：382.

[28] 丁茹蕾.“斯金纳”式健康教育对鼻咽癌患者放射性皮炎自我管理的影响［D］.南华大学，2020.

[29] SONG Y， ZHANG R， YAO T，et al.Effect of team health education on radiodermatitis in patients with head and neck tumor radiotherapy under the joint committee international standards［J］.Semin Oncol Nurs，2021，37（3）：151148.