超声引导下单次肋间神经阻滞与椎旁阻滞对耳廓再造自体肋软骨移植术患儿术中阿片类药物用量和术后镇痛的影响

Ultrasound-guided single-shot intercostal nerve block versus paravertebral block for intraoperative opioid consumption and postoperative analgesia in children received autologuous rib cartilage graft for auricular reconstruction

摘要

目的评估超声引导下单次注射肋间神经阻滞（intercostal nerve block,ICNB）和胸椎旁阻滞（paravertebral block,PVB）对于接受耳廓再造自体肋软骨移植术的小耳畸形患儿的阿片类用量和术后镇痛的影响。方法 择期行耳廓再造自体肋软骨移植术患儿120名，按照区组随机法分为3组（每组40例）：单纯全麻组（GA组）、超声引导下肋间神经阻滞组（ICNB组）和超声引导下椎旁神经阻滞组（PVB组）。GA组仅接受全身麻醉；ICNB组和PVB组均在麻醉诱导后使用利多卡因单次神经阻滞。3组患者术后均接受48 h的静脉自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA）。记录术中阿片类用量、各时间点的心率（heart rate,HR）和平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）；评估首次获得视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分时间和麻醉复苏室（postanesthesia care unit,PACU）停留时间；记录术后48 h内静息和深呼吸时的VAS疼痛评分；比较3组患儿术后48 h内患者阿片类用量和术后镇痛相关不良反应（包括恶心呕吐、瘙痒和低氧）。结果 与GA组相比，ICNB组和PVB组的术中阿片类用量（P=0.02,P<0.01）、首次获得VAS评分时间（P<0.01,P=0.02）、PACU停留时间（P<0.01,P<0.01）、取第一根肋软骨时的HR(P=0.04,P<0.01)均显著降低，但ICNB和PVB组之间差异无统计学意义；在术后的疼痛评分、阿片类用量及镇痛相关不良反应方面，3组差异无统计学意义。结论 使用利多卡因行超声引导下单次ICNB和PVB均可减少耳廓再造自体肋软骨移植患儿术中阿片类用量、维持术中血流动力学稳定和加快苏醒，但不能减轻术后疼痛。

关键词

肋间神经阻滞(ICNB) / 椎旁阻滞(PVB) / 小耳畸形 / 镇痛 / 儿童

Key words

intercostal nerve block （ICNB） / paravertebral block （PVB） / microtia / analgesia / child

先天性小耳畸形是一种主要累及外耳的缺陷性疾病，全球发病率约为（0.84~17.4）/10 000新生儿^［1］。小耳畸形不仅影响外观、听觉，甚至影响儿童的心理健康。在耳廓重建手术中，自体肋软骨移植是作为耳整形修复金标准中的一个关键步骤^［2］。然而，截取肋软骨这一操作通常伴随心率血压剧烈升高，一般认为这是操作导致的相关应激反应^［3］，此时需要追加镇痛药物抑制伤害性刺激。术后患儿会经历1~2天的剧烈疼痛，在临床实践中，通常通过术中和术后静脉追加阿片类药物作为镇痛手段，但高剂量的阿片类药物可能导致苏醒延迟、恶心呕吐、瘙痒等一系列不良反应^［4-5］。此外，有部分患儿术后仍会主诉明显痛感。即使全身使用高剂量的镇痛药物，镇痛效果仍然可能不佳，特别是在术后早期和活动增加时^［6-7］。因此，需要寻求新的方法抑制伤害性刺激同时减少镇痛相关副作用。

目前，全身麻醉时复合区域阻滞已被证明能够减少围术期阿片类药物用量及其相关不良事件，并减轻疼痛^［8］。然而，关于耳廓重建自体肋软骨移植术中应用区域阻滞的研究很少，Woo等^［9］和Niiyama等^［10］关于肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）以及Shafer等^［11］关于椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）的研究表明，两种阻滞方式均能有效且安全地减轻术后疼痛，但这些研究均未调查阿片类药物节约效应，此外Shafer等^［11］的研究样本量偏小（PVB组和对照组共15例），这可能影响结果的可靠性。目前尚无比较ICNB和PVB在耳廓重建手术围术期镇痛功效的报道。

本研究拟采用前瞻、单中心、随机对照、双盲的临床研究方法，比较评估超声引导下单次注射ICNB和PVB这两种阻滞方式对接受耳廓再造自体肋软骨移植术的小耳畸形患儿的术中阿片类药物用量、术后镇痛效果及镇痛相关不良反应的影响，并与单纯全麻进行对比分析，从而为优化耳廓再造手术的围术期镇痛策略提供科学依据。

资料和方法

研究对象和分组

选择2022年11月至2023年9月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行全麻下耳廓再造自体肋软骨移植的患者，性别不限，年龄8~16岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：对局麻药或者非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID）过敏；凝血功能障碍者；合并心肺肝肾疾病者；神经阻滞部位存在皮肤病者；无法清晰表述术后疼痛或恶心严重程度；截取肋软骨数量不足3根者。本研究经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准（批准号：2019040），所有患者监护人均签署知情同意书。

采用区组随机方法（区组大小为6，1∶1分配）将患者分为单纯全麻组（GA组）、超声引导下ICNB组和超声引导下PVB组，在网站https://www.randomizer.org/生成全部区组。分组信息保存于不透明信封内，由不参与后续研究的工作人员根据信封内分组准备药物。分组信息对麻醉操作者不设盲，而对患者、数据收集人员和统计人员设盲。

术前为患者讲解患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的使用方法及如何根据视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）表述自己疼痛严重程度。

麻醉方法

患者入室后常规给予心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监测。诱导采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3.0 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg。2 min后，置入合适尺寸的喉罩。麻醉维持采用吸入七氟醚（呼气末浓度1 MAC，吸入氧浓度50%）。如果平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）或心率（heart rate，HR）超过基线值20%，则追加芬太尼0.5 μg/kg。GA组患者只接受全麻，而ICNB组和PVB组患者在全麻诱导后手术开始前由一名麻醉医师在一名麻醉护士协助下进行神经阻滞操作。术中取下全部肋软骨后，由外科医师采用4分量表^［12］评价手术视野（0分：无血，极好的手术视野；1分：微量出血，间断吸引；2分：弥漫性出血，反复吸引；3分：大量出血，持续吸引）。

诱导后，ICNB组患者取侧卧位，高频线阵探头（7~13 MHz）置于腋中线上扫查相关解剖结构。识别出肋骨、肋间肌和胸膜，使用平面内技术，置入穿刺针，针尖朝向肋骨尾侧缘进针直至针尖位于肋间内肌和肋间最内肌之间，回抽无血后注入3 mL 1%利多卡因和1/200 000肾上腺素混合液。在其他两个肋间隙重复如上操作。

诱导后，PVB组患者取侧卧位，椎旁阻滞在T7~T8胸椎节段之间。高频线阵探头（7~13 MHz）与T7胸椎横突平行放置，首先确认T7胸椎棘突、横突和第7肋。然后，探头向尾侧移动直到由横突、胸膜及肋间内膜包围的椎旁间隙被呈现出来。使用平面内技术，置入穿刺针直至进入椎旁间隙，回抽无血后注入9 mL 1%利多卡因和1/200 000 肾上腺素混合液。

术后随访

手术结束后患者统一转送至术后麻醉监测室（post-anesthesia care unit，PACU））苏醒并立刻接受PCIA治疗，PCIA配置：芬太尼15 μg/kg，背景输注量0.1 μg·kg^-1·h^-1，单次给药剂量0.2 μg/kg，锁定时间为10 min。当患者恢复自主呼吸且完全清醒后，拔出喉罩。

一名对分组不知情的护士会要求患者表述耳和胸部在深呼吸和静息状态时的VAS评分（0分：无痛，10分：能想象的最痛程度）。如果VAS>5分，立刻给予PCIA一个单次剂量，如果仍然没有缓解，再给予芬太尼0.5 μg/kg。该护士记录下VAS评分、芬太尼和PCIA用量，并采用分级评分法（verbal rating scale，VRS）（0分：无恶心，10分：最严重的恶心）评定术后48 h内的恶心严重程度，同时记录术后48 h内的呕吐次数，呕吐程度采用4分评分法：（0分：无呕吐，1分：1~2次/天，2分：3~5次/天，3分：5次/天）。

观察指标

主要指标：术中阿片类药物用量，即术中芬太尼用量；次要指标：手术野质量；术中基线时（T0）、手术开始时（T1）、取第1根肋软骨时（T2）、取第3根肋软骨后30 min（T3）、术毕（T4）时的HR、MAP；术后阿片类用量，包括PACU中芬太尼用量和术后3、6、24、48 h的PCIA用量；当第一个VAS评分可以被评估时、术后3、6、24、48 h的静息和深呼吸时的耳部及胸部VAS评分；首次获得VAS评分时间（定义为入PACU到第一个VAS评分可以被评估时）和PACU停留时间；术后镇痛相关不良事件包括术后48 h内的恶心、呕吐评分，低氧（定义为SpO₂<92%）发生情况，首次排尿时间（定义为入PACU到首次排尿时）；神经阻滞相关不良事件包括气胸和血肿。

统计学分析

使用PASS 16.0软件估算样本量，既往临床实践中，我们观察到GA组术中芬太尼用量是（3.0±1.0）μg/kg，假定在PVB组和ICNB组中用量会下降20%。当检验水准为0.05，检验效能为80%时，计算得到每组样本量为34例，考虑脱落率为17%，每组需40例，最终拟纳入120例患者。

使用SPSS 23.0和Graphpad Prism 9.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，事后检验采用Turkey检验；偏态分布的计量资料以中位数（全距）［M（R）］表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，事后检验采用Dunn’s检验；术中MAP、HR、PCIA用量、VAS评分，组间比较采用混合效应模型，事后检验采用Turkey检验；P<0.05为差异有统计学意义。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ ²检验或Fisher确切概率法，事后检验采用χ ²分割检验，P<0.05/3（0.016 6）为差异有统计学意义。

结果

患者的一般资料

120例患者纳入本研究。剔除3例患者：2例患者术中截取了4根肋软骨，1例患者术后拒绝配合随访。最终117例患者（GA组39例，ICNB组40例，PVB组38例）完成研究。3组患者的性别比、年龄、体重、身高、BMI、ASA分级、截取肋软骨部位、术中补液量及手术时间均无统计学差异（表1）。

手术视野质量

截取肋软骨后，各组患者的手术视野质量无显著性差异［GA组：1（1~2）；ICNB组：1（0~2）；PVB组：1（0~2），P=0.59］。

术中阿片类用量和复苏时间

各组患者的术中芬太尼用量有显著差异。与GA组相比，ICNB组（平均秩差=24.84，P=0.02）和PVB组（平均秩差=33.76，P<0.01）的用量均较低。3组患者PACU中的芬太尼用量差异无统计学意义（表2）。

各组患者的首次获得VAS评分时间有显著性差异。与GA组相比，ICNB组（均值差=12.28，P<0.01，95%CI：5.31~19.24）和PVB组（均值差=8.25，P=0.02，95%CI：-1.25~15.25）时间均较短。

PACU停留时间在各组间同样有显著性差异。与GA组相比，ICNB组（均值差=7.46，P<0.01，95%CI：1.88~13.05）和PVB组（均值差=8.14，P<0.01，95%CI：2.51~13.77）的时间均较短（表2）。

术中血流动力学参数

与GA组相比，当截取第一根肋骨时（T2），ICNB组的HR较低（P=0.04）；与GA组相比，PVB组的HR较低（P<0.01）；其余各时间点各组间HR无统计学差异。各组间各时间点MAP无统计学差异（图1）。

术后疼痛控制

各组患者在静息时和深呼吸时的耳部和胸部VAS评分均无统计学差异（表3、图2、图3）。

术后阿片类用量

各组患者PACU内的芬太尼用量无统计学差异（表2），PCIA用量也无统计学差异（图4）。

术后镇痛相关不良事件

各组患者恶心呕吐评分差异均无统计学意义（表4）。未观察到低氧、瘙痒等镇痛相关不良事件。

神经阻滞相关不良事件

本研究中ICNB和PVB组中均未观察到气胸、血肿等局麻药中毒事件。

讨论

本研究发现，与单纯全麻组相比，超声引导下单次肋间神经阻滞组（ICNB组）和椎旁神经阻滞组（PVB组）患者术中芬太尼用量均显著减少，且术后苏醒加速；而PVB组和ICNB组患者在芬太尼节约效应和术后镇痛效果方面无显著差异。

在实施手术等伤害刺激时，操作导致的应激反应会使得心率和血压升高^［3］。当心率或血压超过基线值的20%时，常被认为抑制伤害感受不足^［13］，此时常需要增加镇痛药物（如阿片类）来抑制伤害性刺激，因此同类手术术中阿片类用量降低和稳定的术中血流动力学参数可证明应激反应控制良好。在本研究中，取第一根肋软骨时心率和血压的稳定性及术中芬太尼用量均再次证实ICNB和PVB操作都能有效实现术中镇痛。

单纯依靠大量阿片类药物来维持术中及术后镇痛，可导致呼吸抑制、药物成瘾、镇静、恶心和便秘^［14］等不良事件的发生。本研究中，术中使用较低剂量的芬太尼后，首次获得VAS评分时间和PACU停留时间缩短，由此证实神经阻滞组患者苏醒恢复更快。

在PACU中，各组芬太尼用量相似，术后3、6、24、48 h的PCIA用量和VAS评分均无统计学差异，这些结果与其他关于ICNB和PVB进行术后镇痛的研究相异。单次ICNB后较低的疼痛评分可以持续到术后3~6 h^［15-16］，而单次PVB可以减轻术后6~48 h的疼痛^［17］。我们选用的局麻药为利多卡因，作用时间短，这可能是造成术后组间药物用量和评分无差异的原因，即便在局麻药液中添加了肾上腺素以减少局部血流和注射部位的局麻药吸收速度，使得神经阻滞持续时间延长^［18］，镇痛持续时间仍然不尽如人意。一项关于使用利多卡因进行坐骨神经阻滞的研究表明，完全阻滞的持续时间为1 h，而阻滞后2 h就基本恢复了^［19］。本研究中，神经阻滞在手术完成前2 h以上进行，所以阻滞作用在患者苏醒时可能已经消退。

目前PVB和ICNB都已广泛用于胸科手术镇痛，PVB因为采用盲穿法，需依赖解剖标志和阻力消失确定进针深度和针尖位置，难度大、危险性高，而使用超声可视化技术后，可以直接观察到椎旁间隙和进针轨迹，操作的安全性、可靠性大大提升^［20］。一项Meta分析表明规范的操作和超声引导可以大大减少穿刺引起的气胸、血肿等风险，无论是超声引导下的PVB还是ICNB都是安全的镇痛手段^［21］。本研究中未发生穿刺引起的不良事件，也证实了上述观点。

在本研究中，我们只做了单点注射PVB，有些学者推荐采用多点注射，因为单点注射的失败率是12%^［22］且阻滞效果难以预料^［23］。但另一项尸体研究中，无论单点或双点注射，对比剂扩散的范围都相似（3~4个脊椎节段）^［24］。

本研究中对儿童的疼痛评估选用的是VAS，但VAS需要患者具有一定的抽象思维能力，因而用于儿童疼痛评估有所争议。本研究中患者年龄在8~16岁，既往研究认为该年龄段的儿童已经具有良好的认知能力及表达能力，能够准确地提供有关疼痛的相关信息，可以采用VAS方法进行评估^［25］。

综上所述，使用利多卡因行超声引导下使用利多卡因进行单次ICNB和PVB阻滞可以减少术中芬太尼用量，维持血流动力学稳定，加速苏醒和恢复，但是不能减少术后芬太尼用量和疼痛评分，且两种阻滞方式之间也不存在芬太尼用量和术后疼痛评分的显著差异。

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