亚高原地区异常子宫出血住院患者的临床特征及治疗方式影响因素分析

Characteristics and factors affecting treatment in hospitalized patients with abnormal uterine bleeding in sub-plateau region

摘要

目的 探讨亚高原地区异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）住院患者的临床特点，并分析影响其治疗方法的因素。方法 选取2018年1月1日至2022年12月31日期间，在云南省永平县人民医院（平均海拔1 620米的亚高原地区）住院治疗的AUB患者。总结患者的一般临床特征，将患者按FIGO推荐的病因分类指南分为2大类（有或无子宫结构性病变）9个亚型（PALM-COEIN），在此基础上，分别针对汉族和少数民族、药物保守治疗和手术治疗、有输血和未输血，采用二元Logistic回归分析影响治疗方法的因素。结果 共纳入481例AUB患者，延迟就诊率高达80.46%，超重及肥胖比例为49.90%，高于我国女性平均水平。病因以异常子宫出血-排卵障碍（AUB-ovulatory dysfunction,AUB-O）最为常见（78.59%），延迟就诊患者手术治疗比例高于未延迟就诊患者（82.17%vs. 74.47%），输血患者的年龄、血红蛋白（hemoglobin,HGB）水平、妊娠次数和BMI均显著低于未输血患者（P<0.05）。单因素分析显示，手术治疗组的年龄、发病时间、HGB水平、孕次/产次、BMI、汉族患者比例、无输血比例、高血压患病率和子宫结构性病变比例均高于药物保守治疗组。多因素回归分析发现，有输血治疗降低了手术治疗的概率。年龄和子宫结构性病变是需要手术治疗的高危因素，回归分析显示患者年龄每增加1岁，进行手术治疗的风险增加10%。患者有子宫结构性病变需要手术治疗的风险是无子宫结构性病变的2.987倍。结论 该亚高原地区AUB患者的延迟就诊率高，超重及肥胖比例高，AUB-O为主要病因，年龄较大和存在子宫结构性病变的患者是需要手术治疗的高危因素。

关键词

异常子宫出血(AUB) / 亚高原 / 延迟就诊 / 治疗

Key words

abnormal uterine bleeding （AUB） / sub-plateau / delayed consultation / treatment

地理学上海拔500米以上的地区即被定义为高原。而在医学领域，根据人体暴露于高原环境时发生生理反应的强弱分为高原（海拔2 500米以上的地区）和亚高原地区（海拔1 500~2 500米地区）。目前全球约5亿人生活在海拔≥1 500米的地区，8 160万人生活在海拔≥2 500米的地区，我国生活在这两个海拔的人口数量在世界范围均名列前茅^［1］。随着海拔的升高，气压逐渐降低，空气含氧量逐渐减少，紫外线强度增高。长期生活在这种环境下会导致身体慢性缺氧，引起人体全身各系统生理功能的改变^［2-4］，进而影响疾病的患病率和严重程度。

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是女性常见疾病，患病率为11%~13%^［5］，青春期及围绝经期女性患病率可高达1/3^［6］。AUB严重影响患者健康状况和生活质量，其发病率、临床表现、病因类型、治疗方法等受患者生活环境、文化程度、经济状况等诸多因素影响。因此，临床诊治须集合患者年龄、病因及个体差异，制定精准化治疗方案。

有研究显示，高海拔环境导致月经初潮年龄延迟、绝经时间提前^［7］，生育能力降低^［8］，月经不规则的发生率也更高，当这些女性迁移到低海拔地区时，相应的情况会得到改善^［9］。亚高原地区呈现出平原到高原地区的过渡特性。当前，针对海拔与AUB之间关系的研究主要聚焦于高原地区，而在常见的中英文数据库中，尚未见有关亚高原地区AUB特征的文献报道。我们在前期调研中发现，处于亚高原地区的云南省大理白族自治州永平县人民医院近十年妇产科住院患者中AUB患者增加最为明显（绝对数量增加13.8倍，占比增加4.94倍），这一趋势显示在亚高原独特环境和人口结构下，AUB的患病率存在上升趋势，为了应对这一变化并提供有效参考数据，本研究深入探讨了该地区2018—2022年诊断为AUB患者的临床特点，并分析治疗方法的影响因素，为亚高原地区AUB患者的治疗和保健提供科学指导依据。

资料和方法

研究对象

选取2018年1月1日至2022年12月31日在云南省永平县人民医院住院治疗且第一诊断为AUB的患者为研究对象。永平县是隶属云南省大理州白族自治区的一个山区多民族县，平均海拔1 620米，属于亚高原地区，其中少数民族约占人口的44.30%。该地区有2所医院设置了妇科，分别为永平县人民医院和永平县妇幼保健院，其中永平县妇幼保健院以产科为主，永平县人民医院为该地区唯一一家二级甲等医院，接收了全县90%以上的妇科住院患者。纳入标准：住院第一诊断为AUB（AUB定义为绝经前女性月经周期、经期、经期出血量任意一项出现异常^［10］）。排除标准：住院后拒绝治疗、自行要求出院或转上级医院；经血hCG检查确诊为妊娠。

研究方法

本研究为回顾性分析，使用医院的电子病历系统提取研究对象的临床信息，本研究获永平县人民医院医学伦理委员会批准（批准号：ypxrmyy1120230002），包括年龄、主诉、现病史、既往史、生育史、BMI、民族、血常规、住院天数、治疗经过、病理报告、医嘱等，总结所有患者的一般临床特征。按照国际妇产科联盟（FIGO）推荐的病因分类指南，将患者分为2大类（有或无子宫结构性病变）9个亚型（PALM-COEIN），其中病因PALM为有子宫结构性病变，病因COEIN为无子宫结构性病变^［11］，根据民族将患者分为汉族和少数民族，将治疗方法分为药物保守治疗组（止血药物/激素类药物治疗）和手术治疗组（诊刮/宫腔镜检查/全子宫切除），根据是否输血将患者分为输血组和未输血组，进一步分析影响最终治疗方法的因素。

统计学分析

计量资料以x±s表示，符合正态分布的计量资料使用独立样本t检验，若不符合正态分布组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用 χ²检验。采用二元Logistic回归分析进行多因素分析，共线性诊断分析各变量之间是否存在多重共线性。采用 SPSS 26.0统计软件进行数据整理和分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般临床特征

共计481例患者纳入研究：医院信息系统初筛患者487例，排除2例要求上级医院就诊，1例住院后拒绝治疗，3例住院后发现血hCG阳性。患者平均年龄（42.30±9.99）岁，包含汉族及6个少数民族，少数民族患者比例为35.76%，24例患者接受了输血治疗。就诊前出血时间平均为（26.28±35.33）天，最短1天，最长360天，延迟就诊患者（>7天）比例为80.46%，平均住院时间为（6.23±3.50）天。BMI平均值为（24.35±3.89）kg/m²，最小16.38 kg/m²，最大36.58 kg/m²。血红蛋白（hemoglobin，HGB）平均为（117.11±28.06）g/L（最低24.3 g/L），血小板（platelet count，PLT）平均为（260.81±77.74）×10⁹/L（最低21×10⁹/L），孕次平均为（2.68±1.40）次（最多9次），产次平均为（1.82±0.87）次（最多8次）。根据BMI分类标准，超重患者（24 kg/m²≤BMI<28 kg/m²）比例为31.39%，肥胖患者（BMI≥28 kg/m²）比例为18.50%。术后病理排名前3位的分别为单纯性增生（305例，63.41%）、子宫内膜息肉（29例，6.03%）、增生过长（11例，2.29%）。根据FIGO的PALM-COEIN病因分类系统，本研究中所有病因排名前3位的分别是排卵障碍（ovulatory dysfunction，O）、子宫内膜息肉（polyp，P）和子宫腺肌病（adenomyosis，A），子宫结构性病变占比19.54%，详见表1。

输血与未输血患者的临床特征比较

24例患者接受了输血治疗，占4.98%（手术患者均发生在手术治疗前）。输血患者的年龄、HGB平均水平住院天数、孕次及产次、BMI、接受手术治疗的比例与未输血患者相比，差异均有统计学意义（P均<0.05，表2）。输血患者中血小板计数、少数民族的比例、高血压及糖尿病患病率、子宫结构性改变的比例与未输血患者相比差异均无统计学意义（表2）。

汉族和少数民族患者的临床特征比较

本研究共纳入汉族患者309例，少数民族患者172例。汉族患者的平均年龄、产次及手术治疗比例高于少数民族患者，差异有统计学意义（P均<0.05，表3）。汉族患者的就诊前出血时间、HGB、PLT、住院天数、孕次、延迟就诊率、输血治疗率、高血压合并率、糖尿病合并率、合并子宫结构性改变比例和少数民族患者相比差异均无统计学意义（表3）。

延迟就诊与未延迟就诊患者的临床特征比较

本研究中有387例患者延迟就诊。延迟就诊患者手术治疗比例高于未延迟就诊患者（82.17% vs. 74.47%），差异有统计学意义（P<0.05，表4）。延迟就诊与未延迟就诊患者的平均年龄、HGB、PLT、产次、BMI、是否为少数民族、输血比例、高血压合并率、糖尿病合并率、子宫结构性改变比例的差异均无统计学意义（表4）。

药物保守治疗和手术治疗组患者的临床特征比较

本研究中共93例患者采用药物保守治疗，388例患者采用手术治疗。经Mann-Whitney U检验和χ ²检验或Fisher’s精确检验发现，两组患者PLT、糖尿病患病率的差异无统计学意义（表5）。手术治疗组的年龄、就诊前出血时间、HGB、孕次、产次、BMI、汉族患者比例、无输血、有高血压、有子宫结构性病变的比例均高于保守治疗组（P均<0.05，表5）。

药物保守治疗和手术治疗组的多因素回归分析

以药物保守治疗和手术治疗为因变量，将药物保守治疗和手术治疗的单因素分析中有差异的指标，包括年龄、发病时间、HGB、生育史孕次、生育史产次、BMI、民族分类、有无输血、高血压、子宫结构性病变作为自变量进行二元Logistic回归分析，进入方法选择“后退法”。共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.933~0.989，方差膨胀因子为1.011~1.072，考虑自变量之间不存在多重共线性。结果发现年龄大和有子宫结构性病变是需要手术治疗的高危因素，有输血治疗是需要手术治疗的保护因素（表6）。年龄大的患者接受手术治疗的可能性更高，回归分析显示年龄每增加1岁，进行手术治疗的可能增加10%；有输血患者进行手术治疗的概率为未输血患者的0.187，有子宫结构性病变需要手术治疗的风险是无子宫结构性病变的2.987倍（表6）。

讨论

本研究共纳入481例研究对象，患者就诊前出血时间差异很大，平均时间为（26.28±35.33）天，最长可达360天。有国外研究^［12］报道估计超过一半的AUB患者不会进行就诊治疗，提示该疾病的认知与就医行为仍需改善。本研究所属地区的AUB患者延迟就诊比例高达80.46%，延迟就诊患者中手术比例更高，既往研究^［13］发现AUB的延迟就诊和患者的受教育程度、健康意识、经济状况以及家庭工作环境密切相关，应针对该地区患者延迟就诊治疗的原因进一步调查分析，针对性地采取措施，提高AUB患者的早期就诊率，改善患者的治疗效果和生活质量。

本研究纳入的患者中超重及肥胖患者比例为49.90%，这一比例与我国目前成年人的超重肥胖率（50%）^［14］基本持平，但高于女性平均超重及肥胖率（37%）^［15］。在采取了手术治疗的患者中，病理报告中比例最高的为单纯性增生，病因分类中比例最高的为AUB-O，提示该地区女性AUB最常见的原因为排卵异常、孕激素分泌不足导致的内膜单纯性增生。近年来，激素治疗已成为AUB，尤其是AUB-O、AUB-子宫内膜局部异常（endometrial，E）、AUB-全身凝血相关疾病（coagulopathy，C）的一线治疗方法^［16］，激素治疗方法包括孕激素、短效口服避孕药、左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂等^［17］，应进一步提高基层医务人员对激素类药物的正确认识和使用能力。

本研究结果显示，当地患者的民族属性不影响输血治疗比例，是否为少数民族并不影响该地患者接受输血治疗的意愿。输血患者的孕次及产次均明显低于未输血患者，提示妊娠次数的增加降低了AUB患者输血治疗的概率。关于妊娠次数与AUB的因果关系存在争议，有些学者认为妊娠本身是AUB中AUB-P的高危因素^［18］，也有些学者认为AUB-P会明显损害生育能力，导致患者的妊娠次数降低，从而表现为临床上妊娠次数少的患者AUB-P的合并率更低^［19］。输血患者的BMI小于未输血患者，由于BMI低的患者血容量低，耐受出血的能力差，所以输血治疗的比例增高。AUB中的月经大量出血（heavy menstrual bleeding，HMB）影响约1/4的女性^［20］，会导致严重的贫血并增加输血风险，系统综述表明LNG-IUS是其最佳一线治疗方法，其次分别为氨甲环酸和长周期孕激素疗法^［21］。对于HMB的患者，应结合具体情况合理普及这些治疗方法的使用，降低严重贫血和输血的风险。

药物保守治疗和手术治疗两组患者的PLT、糖尿病患病率差异无统计学意义。手术治疗组的年龄、就诊前出血时间、HGB、孕次、产次、BMI、汉族患者比例、无输血、有高血压、有子宫结构性病变均高于药物保守治疗组。多因素回归分析显示年龄大和有子宫结构性病变是影响预后、需要手术治疗的高危因素，有输血治疗会降低手术治疗的可能性。对于需要输血治疗的患者，因其HGB较低，术前可能会评估为风险较大而不适合手术治疗，从而导致接受了输血治疗的患者手术治疗率更低。

年龄大的患者接受手术治疗的可能性更高，回归分析显示年龄每增加1岁，进行手术治疗的风险增加10%。有研究^［22］显示41~60岁的AUB患者接受手术治疗的可能性是21~40岁女性的4.8倍。年龄、BMI、高血压和糖尿病均是子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌的独立高危因素^［23］，因此面对年龄大、BMI高、合并症多的患者，医务人员会更倾向于对患者进行手术治疗。手术治疗组的就诊前出血时间更长，这部分患者可能既往存在长时间的出血却未能通过药物治疗控制，因此更加需要手术进行干预。手术治疗组中汉族患者比例更高，可能与汉族患者在医疗选择、文化、经济因素等方面的偏好有关。

对比我国部分平原地区AUB患者的调查资料^［24］，该亚高原地区的子宫结构性病变比例为19.54%，低于平原地区的33.1%。在该亚高原地区，AUB的前三大病因分别是AUB-O、AUB-P和AUB-A，而在平原地区，前三大病因分别是AUB-O、AUB-E和AUB-P，两个区域的AUB病因构成存在差异。相比平原地区37.07%的AUB-O比例，该亚高原地区的AUB-O比例高达78.59%，提示虽然亚高原环境不会使人体产生明显的高原反应，但仍对女性的内分泌系统产生了不良影响，并成为了该地区AUB的首要原因。平原地区39.18%的患者进行了诊断性刮宫，而在该亚高原地区高达74.43%的患者进行了诊断性刮宫，可能由于该地区缺乏有效的早期干预手段，导致更多患者在症状严重时才接受诊断和治疗。此外可能由于该地区患者随访困难，医师更倾向于采用侵入性手段进行诊断，以便明确病因。

综上所述，亚高原地区AUB患者延迟就诊率高，应进一步研究相关原因，提高AUB患者的及时就诊率，改善患者的健康状况。是否为少数民族患者不影响接受输血治疗，但手术治疗组中汉族比例更高。超重及肥胖患者比例高于女性的平均水平，病理报告中以单纯性增生最常见，病因分类中以AUB-O最为常见，年龄大、有子宫结构性病变是需要手术治疗的高危因素。激素治疗目前是AUB的一线治疗方法，应提高基层医务人员对激素类药物的正确认识和使用能力，并针对患者普及此类治疗方法的使用。据估计我国居住在亚高原及高原地区的人口约1亿人，亚高原地区的独特地理条件可能导致女性在生理上与其他地区的女性存在差异，且亚高原地区多民族聚居，不同的文化和生活习惯也影响了AUB的表现和治疗方式，研究这些因素有助于优化治疗策略，并为其他相似地理环境的地区提供参考。

本研究仅选取了亚高原特定地区的患者作为研究对象，且医师的判断和患者意愿对治疗方法的影响较大，导致研究结果具有一定的局限性。本研究为回顾性描述研究，未来研究应扩大样本范围，纳入更多亚高原地区和其他海拔环境下的女性进行对比分析，进一步验证本研究结果的准确性和普遍性。

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基金资助

云南省永平县人民医院吴志勇专家基层科研工作站项目(2022.11-2025.11)

上海市青浦区卫健委第五轮学科人才专项-高峰学科项目(GF2023-3)

名医项目(MY2023-3)