上海市社区精神分裂症患者共病慢性躯体疾病的状况及影响因素分析

Prevalence and influencing factors of chronic somatic comorbidities in patients with schizophrenia in Shanghai communities

摘要

目的 探索上海市社区精神分裂症（schizophrenia，SCZ）患者共病慢性躯体疾病的流行特征，并探究共病的影响因素。 方法 基于上海市严重精神障碍社区队列，纳入社区SCZ患者5 422例，根据患者自报慢病史对12种常见慢性躯体疾病的共病特征进行分析，并采用Logistic回归模型分析患者共病数量的影响因素。 结果 5 422例患者的慢性躯体疾病共病率为37.0%，高血压（22.6%）和糖尿病（13.1%）最普遍。年龄增长是社区SCZ患者共病慢性躯体疾病最主要的影响因素，其中≥60岁患者共病1~2种和≥3种的风险分别是<45岁患者的3.34（95%CI：2.74~4.07）倍和3.27 （95%CI：2.11~5.09）倍。女性、已婚、吸烟、长病程也是患者共病的危险因素，绝经女性的共病风险高于未绝经女性。 结论 上海市社区SCZ患者共病以心血管疾病和代谢性疾病常见，年龄增长、女性、已婚、吸烟、长病程是共病增加的危险因素。

Abstract

Objective To investigate the prevalence of chronic somatic comorbidities in schizophrenic patients in Shanghai communities， and to explore the factors influencing comorbidities. Methods Based on Shanghai community-based severe mental disorders cohort， 5 422 patients with schizophrenia （SCZ） were included in the study. 12 common chronic somatic diseases， defined by patients’ self-report， were selected to analyze the prevalence of comorbidity， and Logistic regression model was used to analyze the factors influencing the number of somatic comorbidities. Results The total prevalence of somatic comorbidity was 37.0% in 5 422 patients with SCZ， with the highest prevalence of hypertension （22.6%） and diabetes mellitus （13.1%） among 12 somatic diseases selected. Older age was the main factor associated with chronic somatic comorbidities in community schizophrenic patients. The risk of 1-2 comorbidities in patients aged ≥60 years was 3.34 （95%CI： 2.74-4.07） times higher than those aged<45 years， while the risk of ≥3 comorbidities was 3.27 （95%CI： 2.11-5.09） times higher， correspondingly. Female gender， marriage， smoking， and longer duration of illness were also risk factors for comorbidity. Women after menopause had higher risk of comorbidity than perimenopausal women. Conclusion Cardiovascular and metabolic diseases were common somatic comorbidities among schizophrenic patients in Shanghai communities. Older age， female gender， marriage， smoking， and longer duration of illness were risk factors for increasing number of comorbidities.

关键词

精神分裂症（SCZ） / 躯体疾病 / 共病 / 社区精神病学

Key words

schizophrenia （SCZ） / somatic diseases / comorbidity / community psychiatry

精神分裂症（schizophrenia，SCZ）是一种以精神病理学和社会功能恶化为特征、反复发作的重性精神疾病，全球成年人群中的患病率为0.45%^［1］。我国流行病学研究显示，SCZ的终身患病率为0.54%^［2］，其中90%的患者生活在社区^［3］。共病躯体疾病是导致SCZ患者生活质量下降和过早死亡的主要原因，与一般人群相比，SCZ患者的期望寿命缩短近20年^［4］。研究显示，SCZ患者共病躯体疾病检出率低、治疗状况较差^［5］，因此亟需提高对患者躯体健康的重视程度，尤其在社区层面加强稳定期SCZ患者共病的预防、筛查、治疗和管理，以维持和促进患者健康及社会功能。目前国内关于SCZ患者共病躯体疾病状况的研究以住院患者为主^［6-9］，基于大样本社区患者的躯体疾病共病特征研究有限。本研究旨在了解上海市社区SCZ患者的共病慢性躯体疾病的数量与种类，并分析共病的影响因素，为改善SCZ患者的社区管理、提高患者生活质量提供参考。

资 料 和 方 法

研究对象

基于上海市严重精神障碍社区队列，于2022年1—12月对上海市徐汇区、虹口区、金山区、闵行区的六大类严重精神障碍患者开展调查，共纳入9 790例社区严重精神障碍患者^［10］。选取其中的社区SCZ患者5 791例，纳入标准：（1）符合国际疾病分类第10版（International Classification of Diseases，10^th Revision，ICD-10）SCZ的诊断标准；（2）年龄18~75岁；（2）纳入上海市精神卫生信息管理网络（简称“精防网”）管理；（4）能够和社区医师正常交流、参与本研究；（5）患者病情处于临床稳定期（即过去3个月内未出现精神病性症状加重，或所使用的主要精神类药物的剂量改变均<50%）^［11-12］；（6）研究对象及监护人知情同意。排除标准：（1）既往有颅脑损伤和（或）神经功能障碍史；（2）既往有因颅脑外伤导致的意识丧失史；（3）妊娠期；（4）非法药物滥用史；（5）交流困难，无法配合完成调查内容；（6）非上海常住人口或6个月内计划迁出上海。剔除慢病史、人口学信息、病情和治疗情况等数据不完整者（n=369），最终纳入5 422例研究对象。本研究经上海市精神卫生中心伦理委员会批准（批准号：2021-67）。

调查内容

采用自行设计的结构式问卷，由调查员现场面对面询问研究对象的人口学信息（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭年收入、女性月经史）、慢性躯体疾病史、生活习惯（吸烟、饮酒、体力活动）、精神障碍病情和治疗情况等。

由于慢性躯体疾病患病情况受年龄影响较大^［13］，将研究人群按<45岁、45~59岁、≥60岁分为3个亚组。慢性躯体疾病史涵盖22种常见疾病类型，调查研究对象既往被确诊疾病的患病情况。“共病躯体疾病”定义为：研究对象除SCZ外同时患有≥1种慢性躯体疾病，根据患者自报慢病史排除患病率<1%者，最终将高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脂肪肝、慢性胃炎、脑卒中、甲状腺疾病、慢性支气管炎、恶性肿瘤、痛风、胆部疾病等12种疾病纳入分析。体力活动水平和服药依从性分别应用国际体力活动调查问卷^［14］和8项Morisky药物依从性量表^［15］进行评估。

统计学分析

对共病数量（0、1、2、3、≥4种）、中位共病数、整体及不同种类疾病共病率随年龄组别增长的变化趋势进行分析，分别采用Mantel-Haenszel卡方检验、Mann-Kendall趋势检验和Cochran-Armitage趋势检验。采用无序多分类Logistic回归模型分析共病数量的影响因素，以共病0种（对照）、1~2种、≥3种为因变量，将单因素分析中P<0.05的自变量纳入多因素分析；并按性别和SCZ首次诊断年龄（<25岁、25~39岁、≥40岁）进行分层分析，以检验不同性别和首诊年龄分组的效应值是否存在差异；剔除长病程（>45年）的研究对象后进行敏感性分析。使用R 4.3.1软件进行数据清洗和统计分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

研究对象基本特征

5 422例研究对象的男女性别比为0.92：1，年龄中位数为57.0（44.0，65.0）岁；病程0~67年，中位数为21.0（12.0，33.0）年。文化程度、婚姻状况、家庭年收入、既往吸烟史、既往饮酒史、体力活动水平、病程、服药状况等特征在不同年龄组间的分布差异有统计学意义（P<0.05， 表1）。

SCZ患者共病慢性躯体疾病现状共病慢性躯体疾病数量

上海市社区SCZ患者的慢性躯体疾病共病率为37.0%，中位共病数为0.0（0.0，1.0）种。患者的共病慢性躯体疾病数量和共病率均随年龄增长而逐渐上升，且高龄组患者中共病数≥3种的比例最高（P<0.05，表2）。

共病慢性躯体疾病种类

在纳入分析的12种慢性躯体疾病中，共病率最高的是高血压（22.6%）和糖尿病（13.1%）。高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性胃炎、脑卒中、慢性支气管炎和恶性肿瘤的共病率随年龄增长均呈上升趋势，而脂肪肝共病率随年龄变化的趋势则相反（P<0.05，表3）。

SCZ患者共病慢性躯体疾病的影响因素

无序多分类Logistic回归分析显示，年龄增长是社区SCZ患者共病慢性躯体疾病最主要的影响因素，其中60岁以上（含）患者共病1~2种和≥3种的风险分别是45岁以下患者的3.34（95%CI：2.74~4.07）倍和3.27（95%CI：2.11~5.09）倍。此外，女性、已婚、吸烟、长病程也是共病的危险因素，均对共病≥3种的影响程度更高。文化程度增高和家庭年收入>15万元显著降低共病1~2种的风险，但均与共病≥3种无统计学关联（表4）。进一步按性别分层发现，自我报告已绝经女性的共病风险高于未绝经者，且共病≥3种的风险更高；除此之外男女性共病躯体疾病的影响因素无明显差异。将患者按SCZ首次诊断年龄早（<25岁）、中（25~39岁）、晚（≥40岁）分层，上述影响因素未见明显差异，年龄≥60岁仍是多种共病的主要危险因素。剔除病程>45年的患者（n=408）后进行敏感性分析，年龄增长、女性、已婚、吸烟、长病程与共病数量增加显著相关，且与上述整体分析结论一致，提示社区患者躯体共病数量的影响因素结果较为稳定。

讨 论

本研究基于上海市4个区社区SCZ患者的调查数据，发现社区SCZ患者共病慢性躯体疾病以心血管和代谢性疾病较为普遍，年龄增长、女性、已婚、吸烟、长病程是患者共病数量增加的影响因素。

本研究所依托的上海市严重精神障碍社区队列采取分层整群抽样方法，在全市选取了2个中心城区（虹口、徐汇）、1个近郊区（闵行）及1个远郊区（金山），4区在管患者约占全市的21%。队列基于研究对象纳入排除标准、样本量要求等，确定了抽样比例及各区的调查数量，进而开展后续调查，对上海市的情况具有一定的代表性。

本研究显示，上海市社区SCZ患者的慢性躯体疾病共病率为37.0%，高于国内一般成年人群的25.4%^［16］。Pizzol等^［17］的Meta分析显示，严重精神障碍患者躯体共病风险为一般人群的1.84倍，本研究结果与此趋势相符。相较于我国中老年抑郁症状人群（61.7%）^［18］，SCZ患者的躯体疾病共病率仍稍低；另外，上海市社区患者的共病率远低于国内住院患者的52.7%~86.3%^［6-9］。由于不同研究在纳入的慢性躯体疾病数量、种类和研究人群基本特征等方面存在差异，故而报道的共病率水平呈现较大异质性。本研究纳入的中、老年患者比例较高，且病程中位数较上述住院患者更长，则进一步支持社区稳定期SCZ患者的躯体健康状况明显优于住院患者。自2009年起，我国将严重精神障碍患者服务管理纳入国家基本公共卫生服务项目，每年为患者提供1次健康检查服务^［19］；上海市“精防网”系统实现了对社区严重精神障碍患者就诊、体检等电子健康信息的动态管理^［20］，有助于从多方面了解患者的健康状况，提高对慢性躯体疾病早期识别和干预的可行性，这可能是本市社区SCZ患者躯体共病水平较低的重要原因。此外，上海市通过整合社区精神卫生资源，已在全市建立221家社区精神康复机构，为病情相对稳定的精神障碍患者提供专业康复服务^［21］。社区康复对改善SCZ患者的长期症状和促进功能恢复有积极影响^［22］。基于现有成果，可考虑进一步优化精神卫生资源配置，完善对患者的共病管理，这不仅有助于提高患者的生活质量，也将显著改善其长期预后。

本研究发现，社区SCZ患者共病心血管疾病和代谢性疾病的比例较高，与住院患者中的结果基本一致^［8-9］，也与高收入国家严重精神障碍人群最常见的慢性疾病谱（肥胖、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、代谢综合征等）相吻合^［23］。研究表明SCZ与心血管和代谢性疾病之间存在共同分子机制，例如通过易感基因分析发现，IL18、APLNR、NGFR、TYMP、SPRED1、HPSE等共病基因的表达使SCZ与2型糖尿病在血管生成、炎症反应、活性氧代谢等过程中形成重要交叉通路^［24］。Andreassen等^［25］研究发现25个基因位点与SCZ和心血管疾病危险因素有关。另外，抗精神病药物的广泛应用也导致SCZ患者易发生代谢紊乱，如体重增加、血压升高、血糖升高、血脂异常等，加剧共病心血管疾病和代谢性疾病的风险^［26］。以上发现提示在社区和临床实践中需要加强对患者心血管和代谢相关指标的监测，以降低共病相关的长期致残和死亡风险。

年龄增长是社区SCZ患者共病数量增加最主要的影响因素，尤其老年人的共病风险明显高于青中年人，这一趋势与国内外SCZ患者及一般人群均相似^［27］，提示可优先针对老年患者制定个性化管理方案。性别对于共病的影响在既往研究间存在差异，女性在绝经阶段经历卵巢功能衰竭和雌激素水平波动，导致内分泌、心血管、神经等多系统发生功能紊乱，增加疾病风险^［28］，本研究显示绝经与女性患者共病数量增加显著相关。此外，已婚与共病数量正相关，而高文化程度及家庭年收入水平与共病数量负相关，这些社会人口学因素对共病的影响与既往研究结果相符^［29］。生活习惯方面，本研究表明吸烟是社区SCZ患者共病的危险因素，而饮酒、体力活动与共病数量增加无明显关联。吸烟是心血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等公认的危险因素，同时烟草中含有的精神活性物质也会加重精神症状，加重患者疾病状态的复杂性^［30］。然而，本研究中社区患者的吸烟率11.8%低于一般人群水平^［31］，低于既往研究中SCZ患者的吸烟率水平。已有研究表明，吸烟可导致SCZ患者住院风险增高^［32］或过早死亡^［33］，这提示重度吸烟患者可能更易转为住院治疗或过早死亡，而未被纳入本研究样本中，可能造成吸烟率及其与躯体共病的关联被低估。社区SCZ患者的共病数量也随病程延长而增加，这与既往研究结果一致。基于此，建议在基层精神卫生工作中应重点关注符合上述特征的患者群体，改善躯体疾病共病的防治策略。

与既往针对SCZ患者躯体健康状况的研究相比，本研究的优势在于社区患者处于SCZ稳定期，且样本量较大。本研究仍存在以下局限性：（1）躯体慢病史基于患者自报，可能存在漏报、误报；对患者的治疗情况不详，可能排除了因严重躯体疾病而近期调整抗精神病药物剂量的患者，导致对躯体疾病共病率的低估^［34-35］。后续研究将考虑结合电子医疗信息系统，以提高诊断准确性并追溯用药调整原因。（2）由于调查时未收集关于患者病情严重程度以及既往长期服用抗精神病药物类型的信息，本研究无法评估将这两种因素对共病的影响。（3）本研究基于单次调查结果，进一步可利用队列随访数据对患者共病躯体疾病的长期健康影响进行探讨。

综上，本研究发现上海市社区SCZ患者共病心血管疾病和代谢性疾病的状况较为普遍，年龄增长、女性、已婚、吸烟、长病程与多重共病密切相关，提示当前上海市对于SCZ患者的社区管理效果较好，但仍须提高对患者躯体健康状况的重视，做好定期随访，开展疾病早期筛查并实施有针对性的健康教育和行为干预，以期改善患者预后，降低社会经济负担。

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