“互联网+”家庭医生签约服务模式对社区中青年患者动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的防控效果

Effect of “internet +” family doctor contract service model on controlling risk factors of atherosclerotic cardiovascular disease in young and middle-aged patients in the community

摘要

目的 探讨“互联网+”家庭医生签约服务模式对社区中青年患者的高血压、糖尿病、血脂异常等动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）相关危险因素的防控效果。 方法 回顾分析2020年1—12月上海市杨浦区新江湾城社区卫生服务中心签约和诊治的231例中青年ASCVD患者，根据干预方式不同分为常规传统家庭医生签约服务的传统组和“互联网+”家庭医生签约服务模式的互联网组。比较两组患者在干预前、干预3个月、干预1年时组内和组间的收缩压、舒张压、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）的变化情况，对比分析两种干预模式的防控效果。 结果 231例患者中，传统组113例，互联网组118例；两组患者的性别、年龄、高血压人数、糖尿病人数、血脂异常人数之间均无统计学差异。干预前，两组患者的收缩压、舒张压、FPG、LDL-C、TG、TC等均无统计学差异；干预3个月，两组患者的收缩压、舒张压、FPG、LDL-C、TG、TC较干预前均明显下降（P均<0.05），且互联网组的收缩压和舒张压较传统组下降更显著（P均<0.05），而两组间FPG、LDL-C、TG、TC无统计学差异；干预1年，两组患者的收缩压、舒张压、FPG、LDL-C、TG、TC较干预前均明显下降（P均<0.05），且互联网组各项指标较传统组下降更显著（P均<0.05）。 结论 “互联网+”家庭医生签约服务对社区中青年患者ASCVD相关危险因素的防控效果优于传统签约模式，使患者受益更多。

Abstract

Objective To explore the efficacy of “internet +” family doctor contract service model on controlling risk factors related to atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） such as hypertension， dyslipidemia， and diabetes in young and middle-aged patients in the community. Methods A total of 231 young and middle-aged patients with ASCVD who were contracted and treated regularly in Shanghai Yangpu District Xinjiangwancheng Community Health Service Center from Jan to Dec 2020. According to the different intervention models， they were divided into the traditional group receiving the conventional family doctor contract service and the Internet group taking “internet +” family doctor contract service mode for intervention. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， fasting plasma glucose （FPG）， low density lipoprotein （LDL-C）， triglyceride （TG） and total cholesterol （TC） were compared within and between the two groups before intervention， three months after intervention， and one year after intervention， to evaluate the control effects of the two intervention modes. Results The 231 patients， of which 113 cases in traditional group and 118 cases in Internet group， were recruited in the study. there were no significant differences in gender， age and proportions of hypertension， diabetes and dyslipidemia between the two groups. Before intervention， there were no significant differences in systolic blood pressure， diastolic blood pressure， FPG， LDL-C， TG and TC between the two groups. Three months after intervention， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure， FPG， LDL-C， TG and TC of the two groups were significantly lower than those before the intervention （all P<0.05）， and the systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the Internet group were significantly lower than those of the traditional group （all P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups in FPG， LDL-C， TG and TC. One year after the intervention， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure， FPG， LDL-C， TG and TC of the patients in the two groups decreased significantly compared with those before intervention （all P<0.05）， while the Internet group decreased more significantly （all P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional contract model， “internet +” family doctor contract service had better management effect on ASCVD-related risk factors in young and middle-aged patients in the community， and benefits the patients to a higher degree.

Graphical abstract

关键词

互联网 / 家庭医生 / 社区医疗 / 动脉粥样硬化 / 心血管疾病 / 危险因素 / 防控效果

Key words

Internet / family doctor / community medical care / atherosclerosis / cardiovascular disease / risk factor / control effect

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是导致城乡居民死亡的首要原因^［1］。随着国家社会经济发展和居民生活方式变化，ASCVD相关危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常等常见慢性疾病的流行趋势愈加明显，并呈现出年轻化的趋势^［2］，中青年患者亟需正规化的慢性病管理^［3］。国家制定了“以基层为重点，以预防为主”的方针，将防治ASCVD的主战场转移至社区，通过社区卫生服务中心实现对中青年的心血管疾病危险因素的管理是防治ASCVD关口前移的重要手段。目前，家庭医生签约服务已基本覆盖老龄化人口，针对中青年人群的慢性病管理将成为下一步的工作重点。

2018年，国家卫健委提出促进“互联网+医疗健康”发展的意见，鼓励发展“互联网+”医疗服务，支持医疗卫生机构开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务。中青年群体相较老年人而言，信息掌握能力更强，对互联网熟悉程度更高，“互联网+”医疗服务在中青年群体中的适用性更好。目前，家庭医生签约服务的慢性病管理已实现常态化，但尚缺乏基于“互联网+”的慢性病管理数据。因此，本研究在家庭医生签约服务的基础上，探讨新形势下的“互联网+”家庭医生签约服务模式对社区中青年患者ASCVD危险因素的管理效果，以期为临床慢性病的防控提供相关的依据和参考。

资 料 和 方 法

研究对象

回顾性分析2020年1—12月上海市杨浦区新江湾城社区卫生服务中心签约和诊治的231例中青年ASCVD患者，其中男性97例（42%），女性例134例（58%），平均年龄（49.16±9.36）岁（22~60岁），中位数51岁。根据干预方式不同分为传统家庭医生签约服务的传统组（n=113）和“互联网+”家庭医生签约服务模式的互联网组（n=118）（图1）。其中，高血压诊断依据《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》中相关标准，糖尿病诊断依据《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》中相关标准，血脂异常诊断依据《血脂异常基层诊疗指南（实践版2019）》中相关标准。纳入标准：（1）本社区常住签约的中国籍居民，长期在本中心接受诊治和随访，居住时间≥1年，且将继续居住≥1年；（2）年龄18~60岁，能熟练使用手机并自愿配合为期1年的随访和复诊；（3）患者及其家属同意参加研究，并签署知情同意书；（4）全程参与研究，并于门诊统一完成一般资料的采集以及血压（收缩压、舒张压）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）等指标的测定，临床资料完整并建立完整的健康档案。排除标准：（1）既往有脑卒中或急性冠脉综合征等重大心脑血管病史；（2）有明显残疾，脑卒中改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分>3分；（3）合并其他严重疾病，如严重精神障碍、认知功能障碍、心功能不全、慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等；（4）依从性差，拒绝配合研究，无法完成随访导致临床资料缺失。本研究经上海市杨浦区新江湾城社区卫生服务中心医学伦理委员会批准（审批号：2021-02）。

干预措施

所有患者均采取家庭医生签约服务，首次就诊时评估了解基线情况并建立健康档案，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、身份证号、既往慢性病患病情况、具体用药情况、饮食及运动情况等；研究周期内根据复诊情况及时对档案进行更新；按照家庭医生团队管理模式进行日常诊疗、指导用药、健康宣教、健康观测等，并进行为期1年的随访。传统组采用传统门诊随访模式进行干预，患者每月1次电话或门诊随访，每3个月复查1次。互联网组患者采取“互联网+”家庭医生签约服务模式进行干预：（1）通过微信定向内容推送、定期视频讲座、微信群小组讨论等多种形式，完成疾病教育、营养教育、心理健康咨询、用药咨询、行为干预、病友交流等，每日定时提醒患者服药，并及时解答患者疑问，提供饮食、运动等相关健康管理建议；（2）每月1次监测各项指标并上传，包括自我监测血压血糖记录、服药、饮食、运动、心理情况等，根据数据分析指导以及危险提醒，实时推送给患者，当患者出现明显病情改变，积极联系复诊或转诊；（3）每3个月提醒预约线下门诊复查。

临床指标

对两组患者干预前、干预3个月、干预1年时的血压（收缩压、舒张压）、FPG、LDL-C、TG、TC分别进行组内及组间对比。患者在晨起未服用降压药的安静状态下测量血压。在患者晨起空腹时静脉采血，检测FPG、LDL-C、TG、TC。

统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用$\bar{x} \pm s$表示，干预前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐的组间比较采用Welch’s t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P₂₅，P₇₅）表示，组内及组间比较采用非参数检验，分类变量采用频数和百分率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床资料

231例患者中，传统组113人，其中女性67例（59.3%），男性46例（40.7%），平均年龄（49.6±8.7）岁（27~60岁），中位数52岁；互联网组118人，其中女性67例（56.8%），男性51例（43.2%），平均年龄（48.7±10.0）岁（22~60岁），中位数50岁。两组患者间性别（P=0.699）、年龄（P=0.663）、高血压人数（P=0.104）、糖尿病人数（P=0.793）、血脂异常人数（P=0.353）均无统计学差异，两组患者具有可比性（表1）。所有患者均按时完成随访，互联网组资料上传率达100%。

干预前后血压比较

干预前，两组患者收缩压和舒张压均无统计学差异（P=0.414和0.066）；干预3个月，互联网组收缩压、舒张压均低于传统组（P均<0.001），两组患者收缩压、舒张压较干预前均明显降低（P均<0.001），且互联网组收缩压（d=-4.94，95%CI：-7.99，-1.89，P=0.002）和舒张压（d=-4.02，95%CI：-5.42，-2.61，P<0.001）较传统组降低更显著（d=-4.94，95%CI：-7.99，-1.89，P=0.002）；干预1年，互联网组患者收缩压和舒张压均低于传统组（P均<0.001），两组患者收缩压和舒张压较干预前进一步降低（P均<0.001），且互联网组收缩压（d=-8.26，95%CI：-12.09，-4.42，P<0.001）和舒张压（d=-4.76，95%CI：-6.71，-2.81，P<0.001）较传统组降低更显著，详见表2~3。

干预前后FPG比较

干预前，两组患者FPG无统计学差异（P=0.649）；干预3个月，两组患者FPG无统计学差异（P=0.763），较干预前均显著降低（传统组：P=0.001；互联网组：P=0.001），但两组间FPG降低值差异无统计学意义（d=0.04，95%CI：-0.34，0.42，P=0.839）；干预1年，互联网组FPG低于传统组（P<0.001），两组患者FPG较干预前均显著降低（P均<0.001），互联网组较传统组降低更显著（d=-0.81，95%CI：-0.12，0.01，P<0.001），详见表2~3。

干预前后血脂比较

干预前，两组患者LDL-C、TG和TC均无统计学差异（P=0.942、0.763和0.243）。干预3个月，两组患者LDL-C、TG和TC均无统计学差异（P=0.612、0.290和0.06），两组患者LDL-C、TG、TC均显著低于干预前（传统组：P<0.001、P=0.01和0.001；互联网组：P均<0.001），但两组患者之间LDL-C（d=-0.48，95%CI：-0.14，0.04，P=0.303）、TG（d=-0.05，95%CI：-0.12，0.01，P=0.081）和TC（d=-0.06，95%CI：-0.18，0.56，P=0.295）降低值均无统计学差异。干预1年，互联网组LDL-C、TG、TC均显著低于传统组（P<0.001、P=0.011、P<0.001），两组患者LDL-C、TG、TC较干预前进一步降低（传统组：P均<0.001；互联网组：P均<0.001），互联网组LDL-C（d=-0.344，95%CI：-0.51，-0.18，P<0.001）、TG（d=-0.12，95%CI：-0.21，-0.03，P=0.008）和TC（d=-0.30，95%CI：-0.47，-1.33，P=0.001）较传统组降低更显著，详见表2~3。

讨 论

本研究发现，传统干预模式和“互联网+”干预模式均能够显著降低ASCVD患者的收缩压、舒张压、FPG、LDL-C、TG、TC，与其他研究的结论相一致^［4-6］。在3个月的短期随访和1年的长期随访时，互联网组相比传统组，收缩压和舒张压降低更显著；在3个月的短期随访时，互联网组FPG、LDL-C、TG和TC均低于传统组，但差异无统计学意义，在1年的长期随访时互联网组降低更为显著。可见，“互联网+”家庭医生签约服务模式比传统家庭医生签约服务模式对社区中青年患者ASCVD危险因素防控的效果更突出。

研究表明，心血管疾病的发病人数仍将快速增长^［7］。及时、正规防控各类危险因素，对于降低心血管疾病的致死率具有重要意义。中青年群体罹患高血压、血脂异常、糖尿病等慢性病的人数增多^［8］，但受限于工作时间长、就诊不规律、只配药不复查等因素，社区卫生服务中心对这部分患者开展的健康管理面临着挑战。相对于传统的家庭医生签约服务，“互联网+”模式以移动APP、微信等网络平台为媒介，打破时间和空间的限制，可以为患者在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务。本研究结果也提示，“互联网+”模式对于ASCVD危险因素的防控效果更显著，这可能是由于家庭医生经常性、即时性线上服务和分析指导提高了患者的健康素养和自我健康管理能力。

从本质上看，家庭医生签约服务属于对慢性病患者的个性化管理^［9］。而在“互联网+”模式的加持下，个性化管理的内容更丰富、推送更频繁、警醒更及时，不仅提高了患者对疾病的认知和健康知识水平，而且有助于提高患者的自我管理意识和主动就医意愿，将传统签约服务的粗放式管理^［10-11］转变为精细化管理，从而达到了更好的疾病防控效果。另一方面，随着社会经济的快速发展和生活方式的变迁，慢性病患病人群不断增长，并呈现出年轻化趋势，结合互联网尤其是移动互联网的发展优势，在中青年阶段利用“互联网+”签约服务提前进行有效防控，对于减少ASCVD相关的并发症和死亡率也有积极的意义。

本研究存在以下局限性：回顾性研究的数据来源于单社区诊疗中心，病例选择存在一定的偏倚；仅对中青年ASCVD整体指标管理水平进行对比，下一步将对高血压、糖尿病、血脂异常患者分别进行“互联网+”精准干预后，再对相关指标的控制效果进行分析。

综上所述，“互联网+”家庭医生签约服务对社区中青年患者ASCVD相关危险因素的防控效果优于传统签约模式，使患者受益程度更高。在临床应用过程中，可以根据患者具体情况逐步推广、因地制宜、量身定制，使传统签约服务向精细化方向发展，从而提高慢性病的防控效果。

参考文献

[1] 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要［J］.中国循环杂志，2021，36（6）：521-545.

[2] YI Q， ZHA M， YANG Q，et al.Trends in the prevalence of hypertension according to severity and phenotype in Chinese adults over two decades （1991-2015）［J］.Clin Hypertens （Greenwich），2021，23（7）：1302-1315.

[3] 刘靖，卢新政，陈鲁原，等.中国中青年高血压管理专家共识［J］.中华高血压杂志，2020，28（4）：316-324.

[4] 尹朝霞，罗友连，谈思雯，等.个性化家庭医生签约服务对动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群危险因素的干预效果研究［J］.中华全科医学杂志，2022，21（7）：642-648.

[5] 陈妮娜，吴浩，于海洋，等.智慧家医结合家庭医生签约服务模式对社区中青年高血压患者的管理效果［J］.中华高血压杂志，2019，27（6）：575-578.

[6] 李敏，陈垦，王艳辉，等.家庭医生签约服务模式对老年2型糖尿病患者大血管病变相关危险因素存在率的影响［J］.中国老年学杂志，2021，41（6）：1318-1322.

[7] 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2019概要［J］.中国循环杂志，2020，35（9）：833-854.

[8] HOWAIDY SH， CHALOOB EK， ABOUD GAT.Age-related changes in blood pressure among young adults［J］.J Pharm Negat Results，2022，13（7）：317-320.

[9] 钱芳，戴文芸，谢文倩，等.杭州市四季青街道社区卫生服务中心精准式家庭医生签约服务效果评价［J］.中华全科医师杂志，2018，17（6）：434-436.

[10] 胡小墣，候乐荣，周驰，等.家庭医生签约服务的政策知晓及服务利用研究——基于杭州主城区签约居民调查［J］.卫生经济研究，2020，37（1）：52-55.

[11] 崔梦雨，于倩倩，尹文强，等.我国家庭医生签约服务政策实施效果的文献分析［J］.中华医院管理杂志，2019，35（8）：652-656.