真实场景中妇产科住院医师的顺产接生学习曲线

Learning curves of normal real-life vaginal delivery for residents in department of obstetrics and gynecology

摘要

目的 探讨真实场景中妇产科住院医师的顺产接生学习曲线，包括难点步骤及影响因素，以优化顺产接生培训计划。 方法 2020年9月25日至2022年3月12日在复旦大学附属妇产科医院招募无接生经验的妇产科住院医师规范化培训的学员，经培训后在带教老师的指导下完成顺产接生。使用表现分对接生整个过程及9个步骤进行评价，并采用Logistic回归分析与接生熟练度相关的影响因素。 结果 共收集60名学员的233例接生表现情况并进行分析。结果表明，需要10次以上的接生才能使70%的学员达到最低能力要求。会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出和会阴缝合是接生的4个难点步骤。单因素分析显示，接生次数、观摩次数、模拟训练次数、人文关怀水平与总表现分有关（P均<0.05）；多因素分析显示，更多的接生次数（OR=1.43，95%CI：1.22~1.67）和观摩次数（OR=1.02，95%CI：1.00~1.04）与学员更高的总表现分相关。 结论 要达到顺产接生的最低能力要求，需至少10次以上的真实接生实践。在实践机会有限的情况下，加强对4个难点步骤的培训有助于提高接生的学习效率。

Abstract

Objective To investigate the learning curve of real-life vaginal delivery， including its difficult steps and influencing factors， to optimize the future training of vaginal delivery for residents in department of obstetrics and gynecology. Methods From 25 Sep 2020 to 12 Mar 2022， OBGYN residents without previous experiences in vaginal delivery were prospectively enrolled in Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University. Residents performed normal vaginal delivery under the supervision of senior obstetricians and midwives. The performance score （PS） of vaginal delivery and its 9 steps were evaluated via a questionnaire fulfilled by the supervisor once each delivery was finished. Logistic regression models were performed for univariate and multivariate analyses to evaluate the factors that might be correlated with the PS. Results Eventually， 233 deliveries performed by 60 residents were analyzed. Results showed that more than 10 deliveries were needed for 70% of residents to obtain minimal competence of vaginal delivery. Perineal protection， delivery of the fetal head， delivery of the fetal shoulders and repair of episiotomy or laceration were found to be the most difficult steps， which required more practices to achieve minimal competence level. Univariate analyses showed the delivery experience， the times of observation/simulation/training， and humanistic care skills might influence the total PS （P<0.05）. However， only delivery experience （OR=1.43， 95%CI：1.22-1.67） and the times of observation （OR=1.02，95%CI：1.00-1.04） were found to be independently correlated with the total PS in multivariate analyses. Conclusion More than 10 real-life practices were required to achieve the minimal competence of normal vaginal delivery. Enhancing the training on the four difficult steps of vaginal delivery might improve the learning efficiency when delivery opportunities are limited.

Graphical abstract

关键词

顺产 / 接生 / 学习曲线 / 模拟训练 / 妇产科，住院医师

Key words

vaginal / delivery / learning curve / simulation training / department of obstetrics and gynecology，resident

顺产接生是妇产科住院医师的必备核心技能之一，但需要一定数量的实践操作才能掌握这项重要技能。由于目前普遍剖宫产率高，医学生、低年资医师能参与的产科值班时间少，且孕妇不愿意接受无经验的医师参与接生，即使在美国、加拿大的医学培训生能参与的真实接生机会也非常有限^［1-3］。近年来国内生育率下降，孕妇对高质量医疗服务需求却不断增高^［4-6］，导致低年资住院医师能够参与的接生机会日益减少。因此，如何在有限的实践机会中快速掌握顺产接生这一技能，已经成为妇产科住院医师培养过程中一个重要问题。

目前关于接生学习的研究主要集中于模拟培训^［7-10］，但基于真实场景的研究目前少有报道。学习接生的难点步骤尚不明确，关于掌握接生需要的最少练习次数也缺乏数据支持。因此，如果能明确接生学习的最少实践次数及难点步骤，并针对这些步骤进行强化训练，可能有助于提高顺产接生的学习效率。因此，本研究旨在研究顺产接生的学习曲线，并确认难点步骤，为优化妇产科住院医师规范化培训计划提供依据。

资 料 和 方 法

研究对象

本研究为前瞻性研究。研究对象为在复旦大学附属妇产科医院产房轮转的妇产科住院医师规范化培训的学员（以下简称为学员）。纳入标准：2020年9月25日至2022年3月12日在本院产房接受接生培训的学员。排除标准：在住培前有过真实顺产接生经验的学员。

顺产接生培训方案

根据学员的学历和轮转申请，产房轮转时长为1~3个月。在产房轮转的第1天每个学员接受45 min的顺产接生模拟培训，内容包括顺产接生的各个步骤，培训采用PROMPT Flex分娩模型（LT-80000）。在轮转期间，鼓励学员多观摩真实的接生过程，并积极参与模拟训练，但对这些学习方式无强制性次数或时长要求。

参与指导学员接生的带教老师是具有5年以上临床经验的产科医师或助产士。每位学员每次接生时均由1名带教老师全程指导，以保证孕产妇的安全和学员的学习质量。本研究中所有学员参与接生的孕妇均无严重的妊娠合并症和并发症，也不存在阴道手术助产或剖宫产的指征。

为了评估学员在每次接生过程中的表现，了解影响学习效率的因素，我们根据学员接生考核要求，并参考我院学员接生出科考核评分表，设计了一份在线调查表，这份调查表经过了本院两名产科主任医师和两名高级助产士的审核修订。调查表主要包括基本情况（性别、学历）、既往接生经历（观摩、模拟训练及真实接生次数）、接生熟练度评价及人文关怀4个部分。每次完成接生后，若学员愿意参与本研究，则由其带教老师在30 min内完成该线上调查表。

接生熟练度评价

评价条目

接生熟练度评价表共含9个条目，根据顺产接生的操作顺序，每个条目分别对应接生的一个步骤，包括消毒铺巾、会阴阻滞麻醉、会阴侧切、会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出、新生儿护理、胎盘娩出、会阴缝合。

评价标准

采用表现分（performance score，PS）对每个条目进行评分，以评价操作步骤的熟练度。根据带教老师在每个步骤中提供的协助，表现分可评为1~6分：1分，全程需要协助完成；2分，超过50%的时间需要协助完成；3分，少于50%的时间需要协助完成；4分，可仅在语言指导下完成；5分，学员独立完成；6分，学员能够指导他人。

总表现分为各条目分值的平均值。由于我院采用限制性会阴切开，因此如果接生时不需要进行会阴阻滞麻醉、会阴切开术或会阴缝合术，则在评分时对无需进行的步骤不做评分，并将总体表现分计算为其余各步骤表现分的平均值。

我们将顺产接生单项步骤的最低能力要求定义为操作熟练度的表现分达到4分，即能仅在语言指导下完成。由于所有步骤对于安全完成接生都很重要，因此我们将顺产接生的最低能力要求定义为所有步骤的熟练程度均达到4分及以上。

人文关怀水平评价

通过观察学员在第二产程及接生过程中与孕妇沟通的情况，评估学员的人文关怀水平。评分标准为：0分，全程无沟通；1分，偶尔交流；2分，能持续鼓励孕妇并指导用力。

统计学分析

所有统计分析均采用SPSS 25.0软件进行。数值变量用中位数和总范围表示，分类变量用频数和百分比表示。采用Logistic回归模型进行单因素和多因素分析，评估与操作熟练度相关的影响因素。双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料

在研究期间共纳入60名学员完成的233例顺产接生。学员中男性9名（15%），女性51名（85%）；学历为本科35名（58.3%），硕士7名（11.7%），博士18名（30.0%）。学员的中位接生次数为3例（1~16例），中位模拟练习次数为3次（0~23次），中位观摩次数为19次（1~100次），中位总表现分为3.9分（1.0~5.1分）。

接生学习曲线及影响因素

中位总表现分随着学员接生次数的增加而升高（图1），从接生1~2次时的3.0分（1.0~4.8分）增加到接生≥10次时的4.8分（4.6~5.0分）。

单因素分析显示，接生次数、观摩次数、模拟训练次数、人文关怀水平与总表现分有关（P均<0.05），但学员的性别、学历与总体表现分无相关性（图2）。多因素分析显示，更多的接生次数（OR=1.43，95%CI：1.22~1.67，P<0.001）和观摩次数（OR=1.02，95%CI：1.00~1.04，P=0.001）与学员更高的总表现分相关（图2）。

各步骤学习曲线

在接生3~4次时，50%的学员能够在消毒铺巾、会阴阻滞麻醉、会阴切开、新生儿护理、胎盘娩出这些步骤的熟练度达到4.0分及以上。对于掌握会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出、会阴缝合这4个步骤需要更多的经验累积，实践5~6次后，也只有50%的学员这4个单项的表现分达到4.0分及以上（图3，表1）。随着接生次数继续增加，在接生≥10次时，80%以上的学员才在4个难点步骤上获得了4.0分及以上（表1），并且在这个阶段，70%的学员达到了接生的最低能力要求（所有步骤的表现分都达到4.0分以上）。

难点步骤的影响因素

多因素分析观摩次数、模拟训练次数及人文关怀水平与各难点步骤表现分的相关性，结果显示，模拟训练次数多（OR=1.89，95%CI：1.03~3.45，P=0.039）、人文关怀水平高（OR=2.41，95%CI：1.21~4.82，P=0.013）与更高的会阴保护表现分相关；而更多的观摩次数与更高的胎肩娩出表现分（OR=2.05，95%CI：1.12~3.74，P=0.019）及更高的会阴缝合表现分（OR=2.69，95%CI：1.42~5.09，P=0.002）相关。但对胎头娩出这个步骤，观摩次数、模拟训练次数及人文关怀水平均与其表现分无明显相关性。

讨 论

接生学习曲线的形成 本研究聚焦于既往无真实接生经验的妇产科住培学员的接生学习曲线。我们发现50%的学员至少需要5~6次接生才能达到每个步骤的最低能力要求，超过10次接生可以使70%的学员满足接生技能的最低能力要求。会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出和会阴缝合是所有接生步骤中最难的4个步骤。未来的接生培训可加强这些难点步骤的训练，有助于加速顺产接生的学习进展。

影响接生学习的因素

一些研究表明，经过模拟训练后，医学生在模型操作时的总体熟练度显著提高，并可提升他们对真实接生的信心^{［1，8-10］}。Nitsche等^［7］报道，至少需要5次模拟训练才能保证大部分学生熟练掌握接生技能。我们也在单因素分析时发现模拟训练次数与总表现分相关，但多因素分析时未能显示两者的相关性。这可能是由于本研究中学员的模拟练习次数少，中位练习次数只有3次，可能不足以达到影响真实接生的熟练程度。

本研究结果显示接生次数是唯一影响接生所有难点步骤得分的因素。Shumard等^［8］发现，在真实接生经验相似的情况下，接受接生模拟训练的医学生在会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出等关键步骤的表现与接受宫颈检查培训的对照组之间无统计学差异。而本研究也发现模拟训练无法提高所有难点步骤的熟练度。这进一步说明了真实场景的实践是掌握接生这一重要技能不可替代的方法，尤其对于难点步骤。因此，在住院医师培训计划中应安排适当的产房轮转时间，以确保有足够的接生实践机会。同时，本研究还发现，学员的学历与接生水平无显著相关，说明产房轮转时间不能因为学历高而缩短。

恢复会阴解剖是会阴缝合须遵循的基本原则之一^［11］，而了解女性盆腔解剖有助于掌握助产技术^［12］。本研究结果表明，会阴缝合的熟练度与观摩次数相关，这可能是因为观摩学习加强了学员对会阴解剖的认识，从而提高了会阴缝合的熟练度。

医患双方的彼此信赖、互相配合是达到理想医疗效果的重要条件^［13］。Crofts等^［14］在肩难产模拟训练的研究中发现，良好的沟通有利于医患合作。而沟通合作正是学员所需培养的核心胜任力之一^［15］。本研究显示，注重人文关怀的学员在会阴保护中有更好的表现，可能是由于学员与孕妇间良好的沟通，建立了医患信任，使孕妇在分娩过程中能更好地配合指导完成操作。所以在技能培训的同时，也需加强人文素质的培养，这不仅有利于医患关系，也有助于提高技能水平。

因此，我们认为在实践机会有限的情况下，提供更多的观摩机会、加强模拟训练并注重人文关怀有助于接生的学习。

优势与局限

本研究是一项在真实的临床环境中开展的前瞻性研究，描述了真实接生的整个过程和每个步骤的学习曲线。与其他研究^［9，16］不同的是，我们对学员的表现不是采用“正确”或“错误”来评价，而是评估在真实的临床环境中进行，学员的失误可能会严重影响产妇的安全，所以每次接生都由一名高年资带教老师严格督导。根据整个过程中带教老师的协助程度来评价学员的熟练度，学员需要的协助越少，其获得的表现分越高。这种评价方法操作简便，也能更客观地反映学员的实际熟练程度。

本研究也存在一定的局限性，如样本量小，完成10次以上接生的学员人数少可能会对结果产生偏差，这也和目前低年资医师的实践机会大大减少有关。此外，在我们的研究中，没有对学员在观摩次数或模拟训练的次数、时长作限制要求，导致这些干预措施对接生学习曲线的影响尚不明确。未来有足够样本量的随机对照试验可能对研究接生学习的影响因素更有利。

综上所述，要达到顺产接生的最低能力要求，至少需要10次以上的真实接生实践。加强对会阴保护、胎头娩出、胎肩娩出以及会阴缝合的训练，有助于提高接生的学习效率。这些结果可以帮助学员和带教老师在接生的培训过程中建立合理期望，而不会在完成最低训练数之前影响其对学会这一技能的信心。未来需要进一步的研究来验证这些发现，并研究哪些干预措施可以在有限的实践机会下改善接生的学习曲线。

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