肺癌患者心理弹性在睡眠质量与生存质量间的中介效应

The mediating effect of resilience between sleep quality and quality of life in lung cancer patients

摘要

为探讨肺癌患者心理弹性水平在睡眠质量指数与生存质量之间的中介效应，采用便利抽样法，于2023年11月至2024年2月选取复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科的218名肺癌患者，应用一般资料调查表、匹兹堡睡眠质量指数量表、心理弹性量表、中文版记忆症状评估量表和肺癌患者生存质量测定量表进行调查，运用结构方程模型深入剖析肺癌患者心理弹性在睡眠质量与生存质量间的中介效应。本次调查的肺癌患者总体睡眠质量处于轻度睡眠障碍，肺癌患者的睡眠质量指数与生存质量呈负相关（P<0.05），患者的心理弹性水平在睡眠质量指数与生存质量之间起部分中介作用，中介效应值为0.826，占总效应的28.47%。医护人员应重视提升肺癌患者的心理弹性水平，改善肺癌患者睡眠障碍对生存质量的影响。

Abstract

To explore the mediating effect of resilience between sleep quality index and quality of life in lung cancer patients， we used General data questionnaire， Pittsburgh Sleep Quality Index， Connor-Davidson Resilience Scale， Chinese version Memorial Symptom Assessment Scale and functional Assessment of Cancer Therapy-Lung to investigate 218 lung cancer patients in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Zhongshan Hospital，Fudan University during Nov 2023 to Feb 2024. A structural equation model was constructed to analyze the mediating effect of resilience between sleep quality index and quality of life. The sleep quality of lung cancer patients was in mild sleep disturbance. There was a negative correlation between sleep quality index and quality of life. Resilience of the patients partly mediated the relationship between sleep quality index and quality of life with an effect of 0.826， accounting for 28.47% of the total effect. Doctors and nurses should pay attention to enhancing the resilience level of lung cancer patients and improving their impact of sleep disturbance on the quality of life.

Graphical abstract

关键词

肺癌 / 睡眠障碍 / 心理弹性 / 生存质量 / 中介效应 / 结构方程模型

Key words

lung cancer / sleep disturbance / resilience / quality of life / mediating role / structural equation model

全球癌症统计报告显示，2022年全球新发肺癌病例近250万例，占癌症总新发病例的12.4%，成为癌症患者死亡的首要原因^［1］，肺癌在中国所有癌症中患病率和死亡率均居首位^［2］。癌症患者会出现不同程度的睡眠障碍，研究显示，高达79%的癌症患者自我报告在癌症治疗期间有睡眠障碍^［3］，约20%的患者治疗后10年内仍自诉睡眠质量差，癌症患者睡眠障碍的患病率比正常人高32%^［4］。与其他癌症患者或健康人群相比，肺癌患者的睡眠质量最差^［5］。心理弹性是指个体能够在逆境中复原的能力和特质，提高心理弹性水平能够使癌症患者积极地应对情绪，提升生存质量^［6］。已有研究证明，心理弹性水平与癌症患者睡眠质量和生存质量有关^［7-8］，但在睡眠质量与生存质量间是否存在中介效应尚不明确。本研究旨在肺癌患者中建立睡眠质量、心理弹性和生存质量的中介效应模型，以揭示其中的机制和过程，为制定干预措施提供依据。

方法

研究对象

采用便利抽样法，选取复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科于2023年11月至2024年2月收治的肺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经病理学检查确诊为肺癌；（3）接受免疫治疗、化疗、靶向治疗的患者，包括单一治疗及联合治疗；（4）意识清楚，沟通能力良好；（5）自愿参与本次调查。排除标准：（1）合并有其他更严重的癌症类型；（2）伴有多器官功能衰竭等严重并发症；（3）既往有精神疾患或者存在严重认知障碍。本次调查采用PASS 2021进行样本量计算，根据相关文献报道^［9］及两个率比较估算样本量需207例，最终纳入232例患者。研究相关伦理已通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审核（批准号：B2021-125R）。

研究工具

本次调查使用一般资料调查表、匹兹堡睡眠质量指数量表、心理弹性量表、中文版记忆症状评估量表、肺癌患者生存质量测定量表进行数据收集。一般资料调查表收集患者的人口统计学基本资料。匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）用于评定研究对象最近1个月的主观睡眠质量^［10］，总分为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差，PSQI<7表示无睡眠障碍，7≤PSQI<13表示轻度睡眠障碍，13≤PSQI<18表示中度睡眠障碍，PSQI≥18表示重度睡眠障碍^［11］，PSQI量表具有良好的信效度，Cronbach’s \alpha系数为0.84。心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）共25个条目，包括力量性、坚韧性和乐观性3个维度^［12］，量表的Cronbach’s \alpha系数为0.90。中文版记忆症状评估量表（Chinese version Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS-Ch）是多维度、多症状评估工具，用于评估调查对象过去1周内的症状发生率及严重程度，量表的Cronbach’s \alpha系数为0.87^［13］。肺癌治疗功能评价量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L）用于测定肺癌患者生存质量^［14］，本研究选取FACT-L（V4.0）用于评定肺癌患者生存质量，总分为0~144分，得分越高说明患者生存质量越好，量表的Cronbach’s \alpha系数为0.81。

资料收集

调查前取得患者同意并签署知情同意书；调查时对于因体力虚弱、视力障碍等原因无法独立完成问卷的患者，由研究者当面阅读问卷内容，并根据患者的回答代为完成。完成整份问卷约10~20 min。问卷完成后当场回收并核查，以提高调查结果的准确度及完整度。本研究实际发放问卷232份，回收有效问卷218份，有效回收率为93.97%。

资料分析

采用单人录入、双人核对、第3者复查的方式建立Excel数据库。将数据导入SPSS 25.0中进行描述性和相关性分析。呈正态分布的资料采用均数、标准差表示，非正态分布的资料采用四分位数表示。使用相关性分析描述调查对象症状严重度、睡眠质量、心理弹性和生存质量间的相互关系。采用AMOS 28.0软件构建结构方程模型，探究睡眠质量、心理弹性和生存质量间的作用路径，采用Bootstrap法检验心理弹性在睡眠质量和生存质量间的中介效应。检验水准\alpha=0.05。

结果

218例研究对象中，男174例，女44例；年龄32~81岁；教育程度为小学及以下的55例，初中87例，高中或中专47例，大学及以上29例；家庭月收入≤3 000元的58例，3 001~5 000元的47例，5 001~10 000元的79例，≥10 001元的34例；有合并症的176例，无合并症的42例。

此次调查的肺癌患者症状严重度总分为（18.41\pm13.34）分，睡眠质量指数总分为（8.45\pm4.03）分，心理弹性总分为（64.99±17.38）分，生存质量总分为（103.14\pm18.64）分。肺癌患者症状严重程度、睡眠质量指数、心理弹性及生存质量的相关系数见表1。

以PSQI为自变量，生存质量为因变量，心理弹性为中介变量建立结构方程模型，通过AMOS 28.0软件极大似然估计法对模型进行验证，采用修正指数>7作为条件对模型进行修正，删除无统计学意义的路径，增加相关残差变量之间的相关，重新进行模型拟合。修正后的模型各拟合指数为：X²/df=1.632，RMSEA=0.067，CFI=0.939，NFI=0.859，TLI=0.923。模型中所有路径的标准化系数差异均具有统计学意义。修正后的最终结构方程模型见图1。采用Bootstrap法对中介效应进行检验。抽取5 000个样本对中介效应进行估计，间接效应的95%CI不包括0，表明中介效应具有统计学意义（表2）。

讨论

肺癌患者的睡眠质量处于轻度睡眠障碍，患者的睡眠质量与生存质量呈负相关

睡眠障碍在癌症患者中较为常见，且发生率高于正常人群^［15］，研究显示，全球平均PSQI得分为7.81分，本次调查显示肺癌患者睡眠质量得分为（8.44±4.03）分，为轻度睡眠障碍，高于全球平均得分；调查对象中139名肺癌患者存在不同程度的睡眠障碍，占63.76%，高于全球癌症患者平均睡眠障碍患病率^［16］，可见肺癌患者的睡眠障碍情况应引起医护人员的关注。本次调查中肺癌患者的睡眠障碍与生存质量呈负相关，提示睡眠障碍会降低肺癌患者的生存质量。相关研究^［17］显示，肺癌患者的呼吸道症状和睡眠障碍是生活质量的重要影响因素，而呼吸道症状对生活质量的部分影响是由睡眠障碍介导的。肺癌患者的睡眠障碍不仅会直接影响生活质量，并且睡眠质量差的患者疼痛、疲劳和呼吸困难症状严重程度更高，进一步导致患者生存质量下降，与本次肺癌患者中睡眠障碍负向影响生存质量的调查结果基本一致。

肺癌患者的心理弹性在睡眠障碍和生存质量间产生部分中介作用，心理弹性是直接或间接影响肺癌患者生活质量水平的重要变量

本研究的结构方程模型结果说明，心理弹性在睡眠障碍与生活质量间产生中介作用，中介效应大小为0.826，占总效应的28.47%，提示心理弹性在肺癌患者的睡眠障碍与生存质量间扮演重要角色。多项研究表明，心理弹性、症状负担、社会支持、睡眠质量等变量是生活质量的重要预测因子^［18-19］。本次调查中肺癌患者症状严重度水平得分为（18.41\pm13.34）分，与结直肠癌患者化疗期间的症状严重度得分相近^［20］。经相关性分析显示，肺癌患者的心理弹性与症状严重程度显著相关，心理弹性水平高的肺癌患者症状较轻，提升肺癌患者的心理弹性或可减轻患者的症状负担。Lee等^［19］研究表明，心理弹性可直接影响生活质量，也可在生活质量与其他变量间产生重要的间接作用，例如，心理弹性可通过焦虑抑郁症状及症状负担间接影响生活质量，说明心理弹性是生活质量的影响路径中不可或缺的要素，医护人员在临床工作中应当重视提升肺癌患者的心理弹性水平，改善患者生活质量。本次调查结果显示肺癌患者的教育程度与心理弹性呈正相关，教育程度越高的人群其心理弹性水平越高。其次，不同月收入患者之间心理弹性具有显著性差异，月收入≤3 000元的肺癌患者心理弹性水平远低于月收入为3 000元以上的人群，说明肺癌患者家庭经济水平与其心理弹性之间有较为密切的联系，医务工作人员与社会工作者可对家庭月收入低于3 000元、文化水平较低的肺癌群体给予专业的心理干预，以促进和提升患者的健康相关结局。

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