MPOWER政策在中国的实施：不同社会群体间的感知差异及其对吸烟行为与戒烟意愿的影响

Implementation of MPOWER policy in China： perceived differences of policy implementation and its impact on smoking behavior and quitting intentions

摘要

目的 分析MPOWER控烟政策在中国不同地区、不同人群中的实施情况，以及控烟政策感知对个体吸烟行为与戒烟意愿的影响，促进控烟政策实施公平性和对弱势群体的保护。 方法 利用中国成人烟草调查原始数据建立多因素回归模型，分析个体感知的MPOWER实施情况在不同社会群体间的差异及其对吸烟行为与戒烟意愿的影响。 结果 在保护公众免受烟草烟雾（P）方面，当地经济水平、城乡差异与全面禁烟规定的感知相关；在提供戒烟帮助（O）方面，所在地烟草营业收入、个体年龄与获得医师戒烟建议相关；在警示烟草危害（W）方面，当地经济水平、地理位置、城乡差异与健康警示可见性相关；针对禁止烟草广告、赞助和促销（E），地理位置与烟草广告数量相关，所在地烟草业营业收入与能否见到卷烟促销活动相关；针对烟草税问题（R），与烟草可负担性显著相关的变量为个体学历、年龄。感知到全面禁烟规定的受试者吸烟可能性更小（OR=0.69， 95%CI：0.59~0.81）， 而感知到烟草促销行为的受试者更可能成为吸烟者（OR=2.51， 95%CI：2.00~3.17）。此外，感知到全面禁烟规定和烟草警示信息的吸烟者具有更高的戒烟意愿（OR=1.70， 95%CI：1.25~2.31； OR=2.09， 95%CI：1.48~3.01）。 结论 经济弱势地区和社会弱势群体（低收入、农村居民及老年人）对我国控烟政策实施的感知相对较低，对控烟政策的感知可影响其吸烟行为与戒烟意愿。未来应加强这类人群的控烟立法与政策执行力度，提高控烟政策公平性。

Abstract

Objective To analyze the implementation of MPOWER tobacco control policies in different regions and populations in China， as well as the impact of perceptions of tobacco control policies on individual smoking behavior and quit intentions， to promote the fairness of policy implementation and protection for vulnerable groups. Methods A multivariable regression model was constructed utilizing raw data from the China Adult Tobacco Survey to analyze disparities in perceived MPOWER policy implementation among various social demographics and its impact on smoking behavior and quitting intentions. Results Regarding protection from tobacco smoke （P）， local economic level， urban-rural divide were significantly correlated with awareness of comprehensive smoking bans. For offering help to quit smoking （O）， local tobacco industry revenue and individual age were associated with the doctor’s advice for quitting. As to the warning about the harm of tobacco （W）， economic level， geography and urban-rural disparity were correlated with the visibility of health warnings. About the tobacco advertising， promotion and sponsorship （E）， geography was related to the exposure to tobacco advertisements， local tobacco industry revenue was associated with the tobacco promotion. For tobacco taxes （R）， education level and age were significantly correlated with tobacco affordability. People who perceived comprehensive smoking bans （OR=0.69， 95%CI：0.59-0.81） was associated with less smoking behavior， while people perceiving tobacco promotional activities （OR=2.51， 95%CI：2.00-3.17） were more likely to smoke. Additionally， people who perceived comprehensive smoking bans （OR=1.70， 95%CI：1.25-2.31） and health warning （OR=2.09， 95%CI：1.48-3.01） had higher intention to quit smoking. Conclusion In economically disadvantaged regions and among specific socially vulnerable groups （such as low-income individuals， rural residents， and the elderly） in China， the perception of tobacco control policy implementation is relatively low， the perception of tobacco control policies can influence smoking behavior and quitting intentions. Legislative and enforcement efforts should be increased targeting these groups with lower perceptions of the policies to enhance the fairness of tobacco control measures.

关键词

控烟 / MPOWER / 无烟政策 / 政策公平性

Key words

tobacco control / MPOWER / smoke-free policies / policy equality

烟草危害是全球最严重的公共卫生问题之一，烟草使用每年造成870万人死亡^［1］。2019年，全球吸烟者数量达到11.4亿人，大部分居住在低收入和中等收入国家^［2］。研究发现，受教育程度低等弱势群体的吸烟现象更加严重^［3］，烟草所带来的疾病与经济负担对弱势群体的威胁更加严峻。为了应对烟草带来的危害，WHO发布《WHO烟草控制框架公约》，并于2008年提出MPOWER综合战略，具体包括：监测烟草使用和预防政策（monitor tobacco use and prevention policies，简称M）；保护人们免受烟草烟雾危害（protect people from tobacco smoke，简称P）；提供戒烟帮助（offer help to quit tobacco use，简称O）；对烟草的危害进行警示（warn about the dangers of tobacco，简称W）；执行禁止烟草广告、促销和赞助的禁令（enforce bans on tobacco advertising，promotion，and sponsorship，简称E）；提高烟草税（raise taxes on tobacco，简称R）^［1］。

虽然近年来控烟政策在很多国家取得了进展，但其实施的力度和全面性差异较大^［1］。既往研究提示，不同性别^［4-5］、学历^［6-7］、年龄^［8］、所在地经济发展水平^［9］和烟草业的干扰^［10］对MPOWER控烟政策的响应存在显著差别。然而，现有MPOWER政策公平性的研究主要来自欧洲发达国家，我国对控烟政策的研究多以城市为单位进行政策效果评估^［8］，而对于控烟政策公平性的研究较少。个体感知的控烟政策是评价控烟政策公平性的重要指标，受多种社会环境因素的影响，如不同地理位置和经济发展水平的差异^［11］，同时也受职业等因素影响^［12］。本研究旨在分析全国范围内MPOWER控烟政策在不同社会群体间的实施情况差异，以期识别当前各项控烟政策实施中的弱势群体，判断个人政策感知对其吸烟行为和戒烟意愿的影响，并针对性提出帮助各个社会群体公平受益于控烟相关的公共卫生策略，从而减少吸烟防控领域的健康不平等问题。

资 料 和 方 法

数据来源

本研究利用中国疾病预防与控制中心组织的2018年中国成人烟草流行调查的原始数据^［13］。该调查采用分层多阶段随机整群抽样设计。首先，按地理区域和城乡将全国划分为12层。每层内选择与该地区的户籍总数成正比的200个初级抽样单位。在选定的各县区内，采用容量比例概率抽样方法选择2个村或居委会。使用简单随机抽样方法从每个选定片区的住户名单中选出55户，全国共选出2.2万户家庭，调查员根据抽样住户名单进行入户调查，按照调查问卷对家庭成员信息进行登记后，电脑后台自动随机抽取每户家庭的一名受访者。参与该调查的调查员经过统一培训，且配有督导员全程监督调查过程。共有19 376人完成了调查，个人应答率为98.7%。调查内容包括个人信息、吸烟情况、戒烟、二手烟暴露情况、卷烟购买情况、烟草相关媒体接触情况以及其知识、态度和认识（纳入本次研究分析的具体题目详见补充材料1）。

研究变量

人群对控烟政策的感知受到个人和社会环境因素的共同影响。本研究按照WHO对MPOWER政策的定义和评估标准，在中国疾控中心的调查问卷中选择了最相关的问题进行分析。研究纳入了以下变量：（1）群体分类相关变量。本研究结合中国统计年鉴、中国经济普查年鉴从社会环境因素和个体人口学特征出发选择变量（表1）。（2）控烟政策相关变量。由于监测烟草使用（M）本身不是干预性措施，且本研究的数据来源于全国性的烟草使用监测，因此该变量不纳入考量范围。依据MPOWER各维度的内涵，在中国成人烟草调查中选择含义相符的问题作为个人感知的控烟政策相关变量，并参考WHO对MPOWER政策的评价标准制定控烟政策相关变量的赋分规则（表2）。（3）吸烟状态变量。当被问及是否吸烟时，受试者回答每天吸或不是每天吸，被归类为“吸烟”；受试者回答不吸烟则被分类为“不吸烟”。（4）戒烟意愿变量。当被问及戒烟想法时，受试者回答“我准备在1个月内戒烟”和“我考虑在12个月内戒烟”被分类为有戒烟意愿；回答“我会戒烟，但不会在12个月内”和“我不想戒烟”被分类为无戒烟意愿。

统计学分析

采用R4.3.1软件进行分析。对研究对象和感知的MPOWER政策实施的基本情况进行描述，连续性变量采用均数和标准差描述，分类变量用频数和百分比描述。建立多因素二元Logistic回归模型，将群体分类相关变量作为自变量，个人感知的控烟政策实施情况作为因变量，分析MPOWER实施情况在不同社会群体间的差异；将群体分类相关变量和个人感知的MPOWER政策的实施情况作为自变量，分别将个人是否吸烟和吸烟者是否有戒烟意愿作为因变量，分析感知的MPOWER政策实施情况与个体吸烟行为和吸烟者戒烟意愿的关联。

成人烟草调查中部分题目有前提条件（详见补充材料1），因此针对不同的控烟政策，纳入多因素回归模型的样本量存在差异。由于有效样本量基数充足，在个人感知的控烟政策实施情况题目中选择“拒绝回答”或“未作答”的受试者在多因素分析中被删除。由于答题条件限制，并非所有当前吸烟者都被问及 “是否获得过戒烟服务”和“是否获得医师戒烟建议”，且样本量少，故上述两变量未纳入影响吸烟行为和戒烟意愿的多因素模型中。

结 果

一般情况

本研究共分析15岁及以上中国居民19 376人对MPOWER控烟政策的响应情况。研究人群性别分布较为均衡，男性占比47%，年龄段在40~50岁的人群人数最多（占33.7%），56.9%的受试者居住在城市。另外，25.6%的受试者属于当前吸烟者，其中有16.3%表示存在戒烟意愿；在室内工作或学习的人中，接近一半的受试者（45.3%）感知到全面禁烟规定；58.2%的受试者见到过吸烟有害警示；8.5%的试图戒烟的吸烟人群获得过戒烟帮助。

不同人群感知MPOWER政策的多因素分析

将群体分类相关变量作为自变量，个人感知的MPOWER政策的实施情况作为因变量构建多因素模型，发现不同社会环境和人口学特征的人群对MPOWER政策实施情况的感知不同（表3）。

在感知P（免受烟草烟雾危害）政策方面，高人均年GDP省份居民（≥6.5万元）二手烟暴露更低（OR=0.70，95%CI：0.64~0.78）、感知到的全面禁烟规定更多（OR=1.29，95%CI：1.09~1.53）；高中毕业及以上学历的人群更容易感知到全面禁烟规定（OR=1.77，95%CI：1.47~2.15）。在感知O（提供戒烟帮助）政策方面，居住在烟草业高营收省份的吸烟者获得医师的戒烟建议更少（OR=0.51，95%CI：0.30~0.87）；年龄<25岁的吸烟者看病时更少被医务人员建议戒烟（OR=0.36，95%CI：0.15~0.94）。在感知W（警示烟草危害）政策方面，女性和农村居民关注到的烟草有害警示信息更少（OR=0.82，95%CI：0.77~0.87；OR=0.71，95%CI：0.67~0.77）；学历较高的群体更多注意到烟草有害警示信息（OR=2.71，95%CI：2.46~2.99）。在感知E（禁止烟草广告、促销和赞助）政策方面，年龄较小的人群感知到的烟草广告和促销活动更多（OR=2.34，95%CI：1.93~2.84；OR=2.12，95%CI：1.62~2.75）；所在地烟草制品营业收入高的居民更容易见到烟草促销活动（OR=1.30，95%CI：1.08~1.55）。在感知R（提高烟草税）政策方面，高人均年GDP地区和学历较高的人群烟草可负担性更强（OR=1.48，95%CI：1.21~1.80；OR=1.57，95%CI：1.31~1.89）。

影响吸烟行为和戒烟意愿的多因素分析

将群体分类相关变量和个人感知的MPOWER政策的实施情况作为自变量，个体是否吸烟为因变量，构建多因素模型，发现经历二手烟暴露（OR=2.31，95%CI：1.87~2.87）和见过烟草促销活动（OR=2.51，95%CI：2.00~3.17）的人群中吸烟者更多；感知到全面禁烟规定的人群更少吸烟（OR=0.69，95%CI：0.59~0.81）（表4）。

将群体分类相关变量和个人感知的MPOWER政策的实施情况作为自变量，吸烟者是否有戒烟意愿为因变量，构建多因素模型，发现居住在烟草制品业营业收入更高省份的吸烟者戒烟意愿更低（OR=0.34，95%CI：0.17~0.66）。有二手烟暴露（OR=2.64，95%CI：1.46~5.13）、感知到自己工作的室内场所有全面禁烟规定（OR=1.70，95%CI：1.25~2.31）和见到吸烟有害警示信息（OR=2.09，95%CI：1.48~3.01）的吸烟者戒烟意愿更高。

讨 论

本研究利用2018年中国成人烟草调查的横断面数据，首次在全国范围内对不同人群感知控烟政策的差异进行描述。研究发现，不同的社会环境因素与个体人口学特征会影响个体对MPOWER政策的感知情况，并且该感知会影响个体的当前吸烟情况以及戒烟意愿。

在感知P（免受烟草烟雾危害）政策方面，居住地经济发展水平较高的人群二手烟暴露较少，感知到的全面禁烟规定更多，这与既往研究一致。Skeer等^［15］发现收入水平更高的地区更容易通过无烟法律且执行力度更大，可能是立法与执法者更加关注法律带来的健康效应，同时这样的地区也拥有更丰富的人力资源与物质资源进行全面执法。在个人层面，高学历群体的二手烟暴露更加严重，推测高学历群体更能意识到二手烟问题的严重性，更加关注二手烟暴露问题；同时，学历越高，对社会时事关注度增加，伴随着对全面禁烟条例的知晓，公共场所控烟意识也有所增加。

在感知O（提供戒烟帮助）政策方面，居住在烟草制品营业收入更高省份的吸烟者，获得医师的戒烟建议更少，这一现象可能与烟草产业经济效应对区域社会文化的渗透相关，当地基层医疗工作者提供戒烟建议的主动性可能受到抑制。年龄更大的吸烟者获得的医师戒烟建议更多，因为年龄增大就医频率会增加，当医师面对严重健康问题时更易强调戒烟的重要性，这种差异与来自英国的270万患者的数据分析结果一致^［16］。事实上，越早戒烟获得的健康效益越高，延长的预期寿命越长^［17］。医师不能仅仅关注老年群体的吸烟问题，对年轻吸烟群体提出戒烟建议同样重要。

在感知W（警示烟草危害）政策方面，女性、农村居民和老年人见到的烟草有害警示信息更少，提示我国现有的烟草危害宣传渠道未能有效覆盖这些群体。烟草流行情况表明，我国女性吸烟率在逐年上升，农村吸烟率高于城市^［18］，这两类群体的烟草健康风险都不容忽视。老年群体因为对新媒体使用不便等原因，其接触到的烟草危害警示信息相对较少。针对上述群体烟草危害警示需要增强可及性的同时，还需确保信息的易读性和说服力，以传达有效的健康警示。

在感知E（禁止烟草广告、促销和赞助）政策方面，居住在烟草制品业营业收入更高的省份的人群见到的烟草促销活动更多，该地区的烟草市场较为活跃，烟草公司可能会投入更多营销资源来维护和扩大市场份额，包括增加促销活动的频率和规模^［19］。此外，年轻群体见到的烟草广告、赞助和促销活动更多，这项结果与来自欧洲的一项横断面调查分析一致^［20］。这一现象应该引起警惕，烟草行业正越来越多地将营销策略侧重于年轻群体加入吸烟队伍^［21］。随着智能手机的普及，烟草企业针对性地利用短视频、植入性广告等影响年轻群体^［22］，烟草广告和促销活动是导致青少年开始吸烟以及成年后继续吸烟的重要原因^［23］。

在感知R（提高烟草税）政策方面，低学历、居住在经济发展水平较低省份的人群烟草可负担性较弱，这与既往研究一致，年轻人和低收入人群对烟草产品税收和价格的变化更敏感^［24-25］。Brown等^［26］的综述表明，提高烟草税政策对社会弱势群体产生影响更加强烈，与本研究结果一致。

针对控烟政策在不同地区的执行情况，本研究发现相较于华北地区，东北、华东、华中、西北地区的烟草促销活动严重，未来应该更加重视对烟草业营销的监测，加强反对烟草营销的力度；而华中、华南、西南地区的居民感受到更严重的室内二手烟暴露现象，感知到全面禁烟规定更少，该地区应重视对全面禁烟法律的建立、执行与普及，保护公众免受烟草威胁；此外，全国各地区在整体的戒烟服务方面均存在显著不足，仅有8.5%的吸烟者报告曾接受过专业戒烟帮助服务^［13］。如何提高戒烟服务的可及性与可负担性是全国各地区的控烟工作重点内容。

本研究结果提示MPOWER政策感知可以影响个体吸烟行为，有二手烟暴露和见过烟草促销活动的人群中吸烟者更多，感知到全面禁烟规定的人群中吸烟者更少。吸烟行为意向受个体感知吸烟社会规范影响显著^［27］，当个体感知到控烟政策的实施，控烟政策被广泛宣传并得到社会多数人的认同和支持时，不吸烟逐渐成为被期待的行为，使个体为了避免负面评价而逐渐减少吸烟行为。全面禁止烟草促销活动，推进全面禁烟立法与执法均可一定程度减少吸烟行为^［28］。此外，存在二手烟暴露、感知到自己室内工作场的全面禁烟规定和见到吸烟有害警示信息的吸烟者戒烟意愿更高。这一现象提示MPOWER政策感知可以提高吸烟者的戒烟意愿，与其他国家的研究结论一致^［6，29］。

综合上述研究结果，为了提高我国控烟政策公平性，未来的控烟工作可以重点关注：（1）无烟政策制定与执行。倡导全面无烟立法与执法，扩大全面无烟立法城市的覆盖范围，保证无烟立法的监督执行。既往研究证实，扩大禁烟规定所管辖的场所范围，达到国际烟草控制框架公约规定的全面禁烟法规要求可以更好地减少因烟草带来的健康差异^［30］，我国无烟立法应尽可能全面覆盖到每一种公共场所。（2）无烟城市普法教育。我国应聚焦东北、华中、华南和西南地区的禁烟政策普及工作，尤其是经济欠发达省份的农村地区。同时应加大对低收入和低学历群体的禁烟政策宣传力度。（3）戒烟帮助。提高医务人员提供简短戒烟干预^［31］的意识和能力，尤其针对年轻吸烟者，结合移动健康技术（如APP、短信提醒等）提高干预的可及性和时效性^［32］。（4）健康传播。政府应加大对低学历、农村和女性群体的烟草健康教育，并以更加通俗易懂的形式进行健康宣传，图像/视频信息的可读性优于纯文本形式，针对受教育程度较低人群的健康传播，建议优先采用可视化媒介（如图表、动画短视频）替代传统文字说明^［33］，真正实现烟草危害警示的有效性。（5）监管烟草广告、赞助和促销。应警惕烟草业针对年轻群体的营销策略并提高烟草制品业高营收和经济发展较弱省份的烟草广告、促销活动监管力度。（6）提高烟草税。我国烟草税的提升力度不足，离WHO的要求还有一定距离^［1］。国家应统一提高烟草税，向WHO规定的75%烟草税率看齐。

本研究仍存在一些局限性，数据来源为国家成人烟草调查的单次横断面调查，无法确认变量间的因果关系。待最新版国家烟草成人调查数据进一步公布后，未来可将不同版本的数据结合形成纵向数据库，进一步分析控烟政策的公平性及其与吸烟行为的因果关联。

综上所述，本研究发现，不同社会环境特征与个体差异对二手烟暴露、禁烟政策的认知、戒烟建议的获得及烟草警示信息的在我国感知存在明显差异：当地经济水平低者对全面禁烟规定的感知较少；所在地烟草营业收入更高者和年轻群体获得医师戒烟建议更少；经济欠发达地区的居民暴露于烟草健康警示的机会较少；地理位置与烟草广告数量相关，所在地烟草业营业收入更高者见到卷烟促销活动更多；与烟草可负担性显著相关的变量为个体学历和年龄。此外，感知到全面禁烟规定的人群吸烟可能性更小，而感知到烟草促销行为的人群更可能成为吸烟者；感知到全面禁烟规定和烟草警示信息的吸烟者具有更高的戒烟意愿。各种控烟政策需针对性地调整，以填补弱势群体在MPOWER政策受益上的空白，从而推动吸烟防控领域的健康公平性。

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