全子宫切除术后残端阴道病变诊断的影响因素分析

Analysis of influencing factors in diagnosis of stump vaginal lesions

摘要

目的 对全子宫切除术后再次接受阴道壁切除术患者的临床资料进行比较，探讨残端阴道病变诊断的影响因素。 方法 采用回顾性研究方法，纳入复旦大学附属妇产科医院2013年1月1日至2022年9月30日因残端阴道病变 ［包括高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial lesion，HSIL）/癌］行阴道切除术的患者。根据残端阴道切除术后病理明确诊断，分为阴道HSIL组及阴道癌（vaginal cancer，VC）组，对其临床特征进行组间差异分析，并评估各项指标对阴道癌诊断的辅助价值。在VC组内，将阴道镜活检病理为HSIL但残端阴道切除术后病理升级为浸润癌的患者归为高级别病变-浸润癌组（HSIL-Cancer组，HC组）。对HSIL组和HC组进行组间差异分析，评估各项指标对病理升级的预测价值。 结果 HSIL组和VC组患者年龄、既往子宫切除病因、出现临床症状比例、查体异常比例、影像学表现异常比例、乳头状病变占比、阴道顶病变占比及鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）差异有统计学意义（P<0.05），而生育情况、既往子宫切除术式及HPV感染率无统计学差异。查体异常及影像学表现异常辅助诊断效果更好（AUC值均>0.7）。HC组阴道顶病变占比大于HSIL组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 既往因宫颈癌行子宫切除术、存在临床症状、查体异常、影像学表现异常及阴道顶端病变是残端阴道癌诊断的重要影响因素。阴道镜检查是主要诊断方法，当存在上述高危因素时，即使阴道镜活检病理提示HSIL，仍需考虑行阴道切除术以排除浸润癌。

Abstract

Objective To explore influencing factors in diagnosing stump vaginal lesions by comparing the clinical data of patients with vaginal wall resection after total hysterectomy. Methods This retrospective study included patients who underwent vaginectomy due to stump vaginal lesions ［including high-grade intraepithelial lesion （HSIL） or cancer］ in Obstetrics and Gynecology Hospital，Fudan University between Jan 1， 2013 and Sep 30， 2022. The diagnosis was confirmed based on pathology results after vaginal stump resection， then patients were categorized into HSIL group and vaginal cancer （VC） group. We analyzed the differences in clinical features between the groups and evaluated the diagnostic value of various indicators for vaginal cancer. Additionally， within the VC group， patients whose colposcopic biopsy showed HSIL while whose pathology upgraded to invasive cancer after stump colpotomy were classified as the high-grade pathologic invasive cancer group （HC group）. We then compared the HSIL group and the HC group to assess the predictive value of each index for pathological escalation. Results Significant differences were observed between the HSIL and VC groups in terms of age， etiology of previous hysterectomy， proportion of clinical symptoms， proportion of abnormal physical examination findings， proportion of abnormal imaging findings， proportion of papillary lesions， proportion of vaginal roof lesions， and squamous cell carcinoma antigen （SCCA） （P<0.05）. However， there were no significant differences in fertility， previous hysterectomy， or HPV infection rate. Abnormal physical examination and imaging findings demonstrated better diagnostic performance （AUC>0.7）. The proportion of vaginal apex lesions was significantly higher in the HC group compared with the HSIL group （P<0.05）. Conclusion Previous hysterectomy for cervical cancer， presence of clinical symptoms， abnormal physical findings， abnormal imaging manifestations， and lesions at the vaginal apex are significant influencing factors in the diagnosis of vaginal stump carcinoma. Although colposcopy remains the primary diagnostic method， vaginal resection should be considered to rule out invasive carcinoma when high-risk factors exist， even if colposcopic biopsy pathology suggests HSIL.

Graphical abstract

关键词

阴道癌 / 临床特征 / 阴道镜 / 阴道切除术 / 影响因素

Key words

vaginal carcinoma / clinical characterization / colposcopy / vaginal resection / influencing factors

阴道癌是一种临床发病率相对较低的恶性肿瘤，主要见于老年及绝经后女性^［1-2］。然而，阴道癌的病因学因素仍未明确^［3-5］。部分研究表明，该病可能与阴道反复损伤、免疫抑制治疗、吸烟、宫颈放疗史、多次妊娠（≥2次）及阴道异常分泌物长期刺激等因素相关^［6-9］。子宫切除术也可能作为一个重要的高危因素^［10-13］，既往因癌前病变或宫颈癌行子宫切除术的患者，其阴道上皮内病变进展为浸润癌的风险更高^{［7，10-11］}。因此，阴道残端癌正日益受到临床医师的关注。阴道镜检查及活检是诊断阴道残端病变的有效微创手段。然而，阴道镜引导下活检仍存在漏诊情况。对于阴道镜未能确诊的患者，阴道切除术是明确病理的有效手段。尽管部分/全阴道切除术可作为阴道恶性肿瘤诊断与治疗的双重手段，但鉴于阴道解剖部位的特殊性，该术式更具创伤性且会显著影响患者生活质量^［14-15］。阴道邻近直肠和膀胱，手术可能损伤间隙空间。切除主骶韧带虽可逐步恢复排尿功能，但也可引发尿潴留。关键问题在于，目前依赖阴道切除术进行诊断确认的现状源于阴道镜活检在评估阴道高级别鳞状上皮内病变（high-grade intraepithelial neoplasia，HSIL）中的局限性。研究显示，阴道病变的活检结果与最终手术病理之间存在33.3%的差异率^［16］，可能导致治疗不足（漏诊恶性肿瘤）或过度治疗（不必要的手术）。这种诊断不确定性凸显了对改进术前风险分层工具的迫切需求。在临床实践中，阴道切除术需选择性应用于符合高危标准的阴道HSIL患者，且当无法排除浸润时应实施该手术。根据复旦大学附属妇产科医院数据（2013—2022年），符合手术指征的残端阴道HSIL病例接受腹腔镜阴道切除术，主要适应症包括持续HPV感染、MRI/阴道镜提示潜在浸润可能。这些标准与近期倡导风险适应性管理的共识指南相契合^［17］。

基于上述原因，本研究通过整合临床及影像学预测指标，旨在帮助临床医师优先对具有高危特征的阴道HSIL患者实施阴道切除术，同时对低风险亚组患者通过强化随访安全避免手术。

资 料 和 方 法

研究对象

本研究回顾性分析2013年1月1日至2022年9月30日于复旦大学附属妇产科医院因阴道残端病变（HSIL/癌）行腹腔镜阴道切除术的患者。纳入标准：有全子宫切除术史；术后随访经阴道镜活检诊断为阴道残端HSIL/癌；于我院行腹腔镜阴道切除术。排除标准：病历资料严重缺失；既往子宫切除术后病理提示宫颈阴道切缘阳性（HSIL/癌）。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会审查批准（伦理号：2023-148）。因研究为回顾性设计，仅使用去标识化病历数据，且不涉及额外干预或患者隐私泄露风险，伦理委员会豁免患者知情同意要求。所有数据提取与分析过程均遵守医院数据安全管理规范。

研究方法

根据阴道残端切除术后最终临床病理诊断，将研究对象分为HSIL组与阴道癌组（vaginal cancer，VC组），分析组间各项临床特征的差异，并计算ROC曲线下面积以评估不同因素对阴道癌诊断的辅助价值。在VC组内，将阴道镜活检病理为HSIL但术后诊断为浸润癌的患者归类为HSIL-癌组（HSIL-Cancer组，HC组），分析HSIL组与HC组间的差异，评估各指标对病理升级的预测价值。术中操作关键步骤为充分下推膀胱（图1A）和显露输尿管路径并分离宫旁组织（图1B）。本回顾性研究遵循观察性研究报告规范，流程图用于透明展示病例筛选逻辑。

数据收集 通过我院病历管理系统获取患者基本信息，包括患者姓名、出院日期、年龄、妊娠次数、既往全子宫切除术式（腹腔镜、经腹、阴式）、既往全子宫切除术因（良性病变/宫颈癌前病变及宫颈癌）、是否伴随相关症状（阴道不规则出血、性生活后出血、白带异常、体重减轻等）、是否查体异常（溃疡或新生物、触诊肿块、接触性出血等）、是否存在影像学异常（包括盆腔B超、增强MRI或CT提示阴道顶端占位异常）、阴道镜病理结果、阴道残端切除术后病理结果、是否存在乳头状病变、阴道病变部位（病理诊断描述为阴道顶端或其他部位）。此外，通过万达病历管理系统获取患者阴道切除术前的近期临床鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）检测值及HPV检测结果。

统计学分析

采用SPSS 25.0软件分析数据。正态分布数据以$\bar{x} \pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验。分类变量以n（%）描述，组间差异通过χ²检验或Fisher确切检验法评估。采用多因素Logistic回归分析计算比值比（odds ratio，OR）及其95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料

研究期间符合纳入标准患者281例，根据排除标准，共排除39例子宫全切术后病理提示切缘阳性的患者。在全子宫切除术后切缘阴性的242例患者中，4例为阴道低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial lesion，LSIL），149例为阴道高级别鳞状上皮内病变（HSIL），89例为阴道癌（VC），均经阴道切除术最终确诊。根据最终临床诊断结果，研究对象被分为HSIL组与VC组（排除LSIL诊断病例）（图2）。

HSIL组与VC组间差异比较单因素分析及比较

采用单因素分析法对HSIL组与VC组患者的年龄、妊娠次数、既往全子宫切除术式及原因、相关症状、查体异常、HPV感染、影像学异常、乳头状病变、阴道顶端病变、SCCA等临床特征进行分析比较（表1）。基于上述结果分析，VC组患者因宫颈癌行全子宫切除的比例显著高于HSIL组（P<0.05），提示术后阴道残端VC更常见于宫颈癌患者。VC组患者的SCCA值、临床表现比例、查体异常比例、影像学异常比例、乳头状病变比例及阴道顶端病变比例均显著高于HSIL组（P<0.05）。然而，两组患者在既往生育史及HPV感染率方面无显著差异。HSIL组中手术病理与阴道镜活检病理的一致率为96.6%（144/149），而阴道癌组为58.4%（52/89），组间差异有统计学意义（P<0.001）。

多因素分析与比较

基于先前单因素分析中P<0.05的变量，我们构建了多因素Logistic回归模型。多因素分析结果（表2）显示：VC组患者年龄更小（OR=0.933，95%CI：0.881~0.987）；有宫颈癌子宫切除史（OR=3.418，95%CI：1.260~9.273）、存在临床症状（OR=5.480，95%CI：1.571~19.116）、体格检查异常（OR=3.584，95%CI：1.180~10.884）、影像学检查异常（OR=4.348，95%CI：1.536~12.307）、阴道顶端存在病灶（OR=3.289，95%CI：1.215~8.905）的患者发生VC的风险增加。

ROC曲线分析 对先前单因素分析中P<0.05的变量进行ROC曲线分析（图3，表3）。各变量的AUC显示：临床症状、体格检查异常、影像学异常、乳头状病变、阴道顶端病灶及SCCA的AUC值均>0.5；年龄的AUC值<0.5；体格检查异常与影像学异常的AUC值均>0.7，表明这两项指标的诊断效能优于其他因素。基于ROC分析中AUC较高的变量（即体格检查异常和影像学异常），通过Logistic回归模型构建联合预测模型。该联合模型的AUC为0.727（95%CI：0.639~0.815），优于单一指标，提示其诊断效能较独立参数有所提升。

HSIL组与HC组的差异比较

两组患者全子宫切除术原因、临床症状、体格检查异常、影像学异常、SCCA值及阴道顶端病灶差异均有统计学意义（P<0.05），年龄、生育情况、子宫切除术式、HPV感染率、乳头状病变比例差异无统计学意义（表4）。腹腔镜下阴道顶缝合易形成隐窝，而阴式缝合可避免黏膜凹陷。HC组56.8%（21/37）的病灶位于阴道顶，显著高于HSIL组（22.8%，P<0.001），提示缝合方式可能与病变检出率相关（图4）。

讨 论

在这一包含242例接受阴道切除术患者的回顾性研究中，36.8%（89/242）的病例确诊为阴道癌。这一发现突显了该高危人群中阴道癌患病率可能高于既往认知。阴道残端HSIL患者的手术病理与阴道镜活检病理结果具有高度一致性（96.6%），表明阴道镜活检在识别高级别病变方面具有可靠的诊断价值。与之形成鲜明对比的是，VC组的一致性率显著降低（58.4%，P<0.001），这可能与病变异质性增强及阴道镜活检采样深度不足有关。这种差异强调了手术切除对于可疑恶变患者确诊的必要性。

对比分析显示，相较于阴道HSIL患者，VC组中因癌症接受子宫切除术的比例更高。对于因宫颈癌接受子宫切除术的患者，应特别警惕阴道残端癌的发生。

研究发现，VC组患者的临床症状、查体异常、影像学异常及SCCA值均显著高于HSIL组（P<0.05）。这表明对于存在阴道不规则出血、接触性出血、白带异常或体重减轻等阳性症状的患者需密切随访，即使阴道镜活检病理未提示浸润癌证据时仍需保持警惕。必要时可通过手术切除阴道病灶实现明确诊断与早期干预，避免因漏诊导致病情进展。影像学异常是阴道镜诊断阴道残端癌的有利因素，但两组患者的影像学异常比例均较低，可能与患者术后规律随访、病灶早期发现有关。

在本研究中，HC组病灶位于阴道顶端的比例高于HSIL组，差异有统计学意义（P<0.05）。临床观察表明，不同早期子宫切除术式可能在残端两侧形成旁顶角结构，这可能导致阴道残端缝合时形成难以暴露的隐窝，或使阴道黏膜被埋入术后瘢痕中^［18-19］，从而对临床诊疗产生不利影响。但本研究采用的腹腔镜、经腹或经阴道子宫切除术式组间未观察到显著差异，提示阴道镜诊断准确性可能与上述手术方式无显著相关性。

本研究数据存在一定的局限性，仅纳入2013年至2022年间接受手术治疗的患者。现阶段腹腔镜手术在我院广泛应用，而经阴道全子宫切除术或经阴道辅助腹腔镜子宫切除术患者数量较少，统计结果的可靠性有待验证。未来研究应增加样本量或设计前瞻性随机对照试验，以进一步探讨阴道顶端缝合方式对阴道残端病变阴道镜诊断的影响。此外，本研究为回顾性研究，无法完全控制临床管理策略随时间变化的异质性。尽管我院在研究期间（2013—2022年）保持了统一的手术指征，但个体化决策中存在的细微差异（尤其是低风险HSIL病例手术阈值的把握）可能引入未测量的混杂变量，这些差异可能与诊断技术的演进及风险分层模式的更新相关。未来需开展多中心前瞻性研究，采用跨时间和跨地域的标准化方案，以更全面地评估此类因素对诊疗结果的影响。

本研究分析了阴道残端癌的临床特征，为阴道镜检查中诊断阴道残端病变时应关注的病史提供了依据，同时对额外阴道壁切除的必要性提出了指导建议。

参考文献

[1] JHINGRAN A.Updates in the treatment of vaginal cancer ［J］.Int J Gynecol Cancer，2022，32（3）：344-351.

[2] WEI KX， HOANG LN.Squamous and glandular lesions of the vulva and vagina：what’s new and what remains unanswered［J］.Surg Pathol Clin，2022，15（2）：389-405.

[3] VACCINE AND IMMUNIZATION BRANCH， CHINESE PREVENTIVE MEDICINE ASSOCIATION.Expert consensus on immunoprophylaxis of human papillomavirus-related diseases［J］.Chin J Prev Med，2019（8）：761-803.

[4] HORN LC， HÖHN AK， HAMPL M，et al.Interdisciplinary S2k guidelines on the diagnosis and treatment of vaginal carcinoma and its precursors-recommendations on surgical pathology for histopathological workup，diagnostics，and reporting［J］.Pathologe，2021，42（1）：116-124.

[5] LIMA M，RIO G， HORTA M，et al.Primary vaginal malignancies：a single oncology centre experience［J］.J Obstet Gynaecol，2019，39（6）：827-832.

[6] ZENG Y， LIAO T， CHEN LL，et al.Prognosis-relevant factors in primary vaginal carcinoma［J］.Chin J Clin Oncol，2017，44（12）：612-615.

[7] 廖婷.阴道癌的治疗方法和预后因素的临床及Meta分析研究［D］.广西医科大学，2014.

[8] GONZALEZ-BOSQUET E， MAZARICO E， LORENTE N，et al.Risk factors to develop multicentric lesions of the lower genital tract［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2017，38（1）：10-13.

[9] KIM JW， SONG SH， JIN CH，et al.Factors affecting the clearance of high-risk human papillomavirus infection and the progression of cervical intraepithelial neoplasia［J］.J Int Med Res，2012，40（2）：486-496.

[10] CHEN YQ， HE CN， HONG XR.Approach on treatment of vaginal intraepithelial neoplasia after total hysterectomy［J］.J Int Obstet Gynecol，2018，45（5）：523-526.

[11] KALLIALA I， ATHANASIOU A， VERONIKI AA，et al.Incidence and mortality from cervical cancer and other malignancies after treatment of cervical intraepithelial neoplasia：a systematic review and meta-analysis of the literature［J］.Ann Oncol，2020，31（2）：213-227.

[12] LYU XD， YANG JF， ZHANG K.Clinical features of vaginal intraepithelial neoplasia at the stump［J］.Oncol Prog，2020，18（16）：1631-1633.

[13] 张玥月，张新.残端阴道病变的诊疗进展［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2018（96）：26-27.

[14] ALFONZO E， HOLMBERG E， SPARÉN P，et al.Risk of vaginal cancer among hysterectomised women with cervical intraepithelial neoplasia：a population-based national cohort study［J］.BJOG，2020，127（4）：448-454.

[15] SCHOCKAERT S， POPPE W， ARBYN M，et al.Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia：a retrospective study［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：113，e1-e5.

[16] SOPRACORDEVOLE F， DE PIERO G， CLEMENTE N，et al.Vaginal intraepithelial neoplasia：histopathological upgrading of lesions and evidence of occult vaginal cancer［J］.J Low Genit Tract Dis，2016，20（1）：70-74.

[17] KESIC V， CARCOPINO X， PRETI M，et al.The European Society of Gynaecological Oncology （ESGO），the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease （ISSVD），the European College for the Study of Vulval Disease （ECSVD），and the European Federation for Colposcopy （EFC） Consensus Statement on the management of vaginal intraepithelial neoplasia［J］.J Low Genit Tract Dis，2023，27（2）：131-145.

[18] 陈丽梅，张宏伟，汪清，等.阴道内镜在隐匿性阴道顶角高级别鳞状上皮内病变诊治中的应用［J］.中华妇产科杂志，2021，56（8）：569-575.

[19] GUO L， LI C， HUA K.Occult vaginal cancer recurrence after hysterectomy：a case report and literature review［J］.J Int Med Res，2020，48（12）：300060520973901.

基金资助

上海市卫计委中医药科研项目(2018LP002)

上海市科委“科技创新行动计划”医学创新研究专项(22Y11920300)

上海市科委“科技创新行动计划”医学创新研究专项(23Y11921200)