针刺联合间歇性导尿治疗宫颈癌根治术后尿潴留的疗效分析：一项单臂回顾性研究

Efficacy of acupuncture combined with intermittent catheterisation in the treatment of urinary retention after radical cervical cancer surgery： a single-arm retrospective study

摘要

目的 分析针刺联合间歇性导尿治疗宫颈癌根治术后尿潴留的临床疗效和安全性，为术后尿潴留的临床治疗提供参考。 方法 回顾性分析2019年9月至2021年12月在复旦大学附属妇产科医院行宫颈癌根治术且术后发生尿潴留并予针刺联合间歇性导尿治疗患者的临床资料，观察残余尿量、针灸治疗时间、泌尿道感染情况，对针刺联合间歇性导尿方案的有效性和安全性进行评价。分析治疗时间与患者年龄、病理类型、手术病理分期、手术方式、治疗前保留尿管的时间、治疗前残余尿量、有无术后放疗、有无术后化疗、治疗前是否存在泌尿道感染和是否行输尿管支架置入术等情况的关系，从而分析影响治疗时间的相关因素。 结果 本研究共纳入156例患者，治疗后残余尿量<100 mL 132例、100~200 mL 7例、>200 mL 15例，治疗后排尿仍然非常困难者2例，总有效率89.1%，无明显不良事件发生。治疗时间2~17天，平均治疗时间为6.2天。治疗时间与术前尿管留置时长、残余尿量及术后放疗存在相关性（P<0.05）。 结论 针刺联合间歇性导尿治疗宫颈癌根治术后尿潴留具有较好的疗效，治疗时间较短，无明显不良反应，可作为术后尿潴留治疗的选择。

Abstract

Objective To analyse the clinical efficacy and safety of acupuncture combined with intermittent catheterisation in treating postoperative urinary retention after radical surgery for cervical cancer， and provide reference for the clinical treatment of postoperative urinary retention. Methods A retrospective analysis was conducted based on the clinical data of patients who underwent radical hysterectomy for cervical cancer at Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， from Sept 2019 to Dec 2021 and subsequently developed urinary retention. The patients were treated with a combination of acupuncture and intermittent catheterization. We observed residual urine volume， duration of acupuncture treatment， and urinary tract infection status to evaluate the effectiveness and safety of the acupuncture combined with intermittent catheterization regimen. We examined the relationship between treatment duration and various factors such as age， pathological type， surgical-pathological staging， surgical method， pre-treatment catheter indwelling time， pre-treatment residual urine volume， presence or absence of postoperative radiotherapy and chemotherapy， pre-existing urinary tract infection， and whether ureteral stenting was performed， in order to analyze the factors affecting the treatment duration. Results A total of 156 patients were reviewed. After treatment， 132 cases had a post-treatment residual urine volume <100 mL， 7 cases had a volume of 100-200 mL， and 15 cases had a volume >200 mL. Two cases still had great difficulty in urination after treatment， resulting in an overall effectiveness rate of 89.1%. No significant adverse events occurred in the patients. The treatment duration ranged from 2 to 17 days， with an average treatment time of 6.2 days. The treatment duration was a correlated with the preoperative indwelling catheter duration， residual urine volume and postoperative radiotherapy. Conclusion Acupuncture combined with intermittent catheterisation in treating urinary retention after radical surgery for cervical cancer has good efficacy， short treatment time and no obvious adverse effects， and can be an option for treating postoperative urinary retention.

关键词

针刺 / 间歇性导尿 / 宫颈癌根治术 / 尿潴留

Key words

acupuncture / intermittent catheterisation / radical cervical cancer surgery / urinary retention

宫颈癌是全球女性发病率最常见的恶性肿瘤之一^［1］。在中国，每年新增病例约14万例，死亡约3.7万例，严重威胁女性健康^［2］。广泛子宫切除术作为早期宫颈癌的标准治疗手段，虽能有效控制肿瘤，但因手术范围广泛常导致术后并发症，其中尿潴留是最常见的功能障碍之一^［3-4］。现有证据表明，手术对盆腔自主神经丛的损伤、膀胱逼尿肌功能抑制、长期留置导尿管等因素共同导致术后尿潴留，其发生率为7.5%~45%^［5-6］，严重影响患者术后康复和生活质量。

目前临床管理策略存在明显局限性：药物治疗（如胆碱能激动剂、α受体拮抗剂等）有效率欠佳，且可能引发恶心、腹泻等不良反应^［7-10］；虽然间歇性导尿被国际尿控协会推荐为神经源性膀胱管理的“金标准”^［10］，但国内临床实践显示，因认知不足和操作不规范，适应症患者接受规范间歇性导尿治疗率低^［9-10］，且单纯间歇性导尿无法解决神经损伤导致的膀胱功能障碍这一根本问题。近年研究认为，联合康复治疗可显著提高间歇性导尿疗效^［10-14］，但现有指南对具体联合方案缺乏明确推荐。

研究分析证实，针灸可使脊髓损伤后尿潴留患者的自主排尿率提高^［11-14］，其机制可能与调节骶髓排尿中枢、改善膀胱血流灌注相关^［12-14］。既往研究多针对中风后或脊髓损伤导致的尿潴留，对于手术损伤导致的尿潴留尚缺乏足够证据。本研究首次系统评估针刺联合间歇性导尿治疗宫颈癌术后尿潴留的临床疗效和安全性，报道如下。

资 料 和 方 法

病例来源

收集2019年9月至2021年12月在复旦大学附属妇产科医院行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者，术后确诊尿潴留并接受针刺联合间歇性导尿治疗。

诊断标准

根据手术后病理确诊为宫颈鳞癌/腺癌。尿潴留西医诊断标准参照《外科学》^［15］，（1）临床症状：术后72 h拔除导尿管后无法自主排尿或排尿不畅；（2）体格检查：耻骨上区膨隆伴压痛，叩诊浊音；（3）超声证实：残余尿量>100 mL^［16］。中医癃闭诊断标准参照《中医内科学》^［17］，（1）主症：排尿困难、点滴而出（癃），或闭塞不通（闭）；（2）次症：少腹胀满、腰膝酸软；（3）舌脉：舌淡胖有齿痕，脉沉细。

纳排标准

纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄20~80岁（基于生殖功能及手术耐受性考虑）；（3）宫颈癌根治术后>4周的患者（排除术前已存在排尿功能障碍）；（4）接受标准化根治术（手术范围经病理确认）；（5）病例资料完整。排除标准：（1）非手术因素所致尿潴留（如脊髓损伤、糖尿病神经源性膀胱）；（2）合并严重心/肺/肾功能不全；（3）凝血功能障碍；（4）存在针刺禁忌（如局部感染、金属过敏等）；（5）精神障碍无法配合评估。

样本量估算

采用单组设计的有效率差异性检验的样本含量进行样本量估算。文献报道，针刺治疗妇科肿瘤术后尿潴留的有效率在65%~94%，取p0=0.75，p=0.85，允许误差为0.1，α=0.05时，检验水准1-β=0.8，N=133；设脱落率为15%，最终样本量（N）=156。

治疗终止标准

满足以下任一条件即停止针灸治疗：（1）残余尿量<100 mL；（2）治疗满3周仍未恢复自主排尿（判定为无效）；（3）出现严重不良反应（如持续血尿、晕针等）。

处理方法

针灸治疗

选穴与定位：根据《腧穴名称与定位》（GB/T 12346—2006）标准，选取中极、三双侧阴交、双侧阴陵泉、双侧次髎、双侧中髎、双侧膀胱俞、双侧秩边等穴位。针具：一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司），规格为0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm、0.30 mm×100 mm。电针仪：G6805-2B型低频电子脉冲治疗仪（上海华谊医用仪器有限公司）。操作规范：患者取仰卧位，术者手部及穴位局部皮肤严格消毒，导尿排空膀胱以避免针刺损伤。中极、阴陵泉、三阴交直刺1.0~1.5寸，得气后行平补平泻手法，留针30 min；膀胱俞直刺或斜刺0.8~1.0寸；次髎、中髎采用芒针深刺2.0~3.0寸；秩边直刺1.5~3.0寸。得气后连接电针仪，同侧次髎/中髎、膀胱俞/秩边分别配对，疏密波（2/10 Hz），强度以患者耐受为限，每日1次，留针30 min。

无菌性间歇性导尿法

由培训合格的执业医师执行；每日饮水量控制在1 500~1 800 mL，均匀分配；初始每4~6 h 1次，导尿前30 min鼓励患者自行排尿；详细记录排尿量、导尿量及时间，动态调整饮水计划以优化导尿频率。

治疗周期

以残余尿量<100 mL为治疗终点，最长不超过3周（避免穴位疲劳及住院时间延长）。

观察指标与疗效评价

主要结局指标

残余尿量（治疗后排尿后通过导尿或B超测定，Mindray Resona 7超声诊断仪，凸阵探头1~5 MHz）。

次要结局指标

针刺治疗天数；治疗前尿常规、双肾输尿管B超（排除感染或结构异常）。

疗效评定标准

治愈：自主排尿，症状消失，残余尿<100 mL；好转：症状缓解，残余尿100~200 mL；无效：排尿困难，残余尿≥200 mL或无改善。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

安全性评价

记录不良事件。针刺相关：断针、晕针、血肿、感染、持续疼痛（>2 h）；全身反应：疲劳、心悸、头晕等；其他未预见事件。

变量定义与赋值

为分析治疗时间的影响因素，预先定义以下变量及其赋值规则，因变量（治疗时间）：≤7天=0，>7天=1；年龄：<50岁=0，≥50岁=1；病理类型：腺鳞癌=0，鳞癌=1，腺癌=2，小细胞神经内分泌癌=3，疣状癌=4；手术病理分期：ⅠA1=0，ⅠA2=1，ⅠB1=2，ⅠB2=3，ⅠB3=4，ⅡA1=5，ⅡA2=6，ⅡB=7，ⅢC1=8，ⅢC2=9；手术方式：开腹=0，腹腔镜=1；尿管留置时间：≤30天=0，30~59天=1，60~90天=2，>90天=3；术后放疗：无=0，有=1；术后化疗：无=0，有=1；治疗前残余尿量：≤500 mL=0，>500 mL=1；治疗前尿路感染：无=0，有=1；输尿管支架置入：无=0，有=1。

统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用中位数（四分位数）表示，数据不符合正态分布，组间比较采用Wilcoxon秩和检验（α=0.05，β=0.2）；计数资料以n（%）表示，χ²检验评估差异；单因素分析筛选变量；采用多因素Logistic回归分析，以治疗时间（≤7天=0，>7天=1）为因变量，纳入年龄、病理类型等协变量。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料

本研究纳入宫颈癌根治术后尿潴留病例共159例，3例因不耐受针感不能坚持针刺治疗者予剔除，最终纳入156例。对患者年龄、病理类型、手术病理分期、手术方式、治疗前保留尿管的时间、治疗前残余尿量、有无术后放疗、有无术后化疗、治疗前是否存在泌尿道感染和是否行输尿管支架置入术等情况进行统计。患者中位年龄54岁（32~76岁），主要病理类型为鳞癌（109例，69.9%）；手术分期以ⅠB1~ⅠB3期为主（95例，60.9%）；97.4%患者接受腹腔镜手术，详见表1。

治疗前后患者排尿及残余尿量情况

治疗前患者排尿后B超检测残余尿量为170~1 095 mL，平均残余尿量412.5 mL。治疗前无患者残余尿量<100 mL的患者治疗前无，治疗后132例（84.6%）；残余尿量100~200 mL的患者治疗前11例（7.1%），治疗后7例（4.5%）；残余尿量>200 mL的患者治疗前141（90.4%），治疗后15例（9.6%）；排尿非常困难治疗前4例（2.5%）；治疗后仍然排尿非常困难，仅能点滴解尿者2例（1.3%）。总有效率为89.1%。

治疗时间

156例患者的治疗时间为2~17天，平均6.2天。治疗时间≤7天的患者110例，>7天的患者46例。

治疗时间影响因素分析

对于治疗有效的139例患者，我们分析了针灸治疗时间与患者年龄、病理类型、手术病理分期、手术方式、治疗前保留尿管的时间、治疗前残余尿量、有无术后放疗、有无术后化疗、治疗前是否存在泌尿道感染和是否行输尿管支架置入术等情况的关系。结果如表2所示，单因素分析表明治疗时间与术前尿管留置时长、残余尿量及术后放疗存在相关性（P<0.05）。对筛选的3个因素进行Logistic多因素回归分析，结果显示术后放疗和治疗前残余尿量（<500 mL或≥500 mL）组的治疗时间显著延长，详见表3。

安全性评价

治疗期间无不良事件发生。

讨 论

本研究通过回顾性分析156例宫颈癌根治术后顽固性尿潴留患者的临床资料，系统评估了针刺联合间歇性导尿这一中西医结合治疗方案的临床疗效。研究人群具有典型代表性，均为保留导尿时间较长（平均71.2天）的疑难病例，且多数患者（88例，56.4%）合并尿路感染，充分反映了临床上术后尿潴留治疗的挑战性。

研究结果显示，该联合治疗方案疗效显著，总体有效率达89.1%（139/156），平均治疗时间仅需6.2天（2~17天），且治疗过程中未发生严重不良事件，这一结果明显优于传统单一疗法。多因素分析证实治疗前保留尿管时间、残余尿量及术后放疗是影响疗效的关键因素（P<0.05）。保留尿管时间与尿路感染率呈正相关（本研究感染率56.4%）。时间因素方面，长期留置尿管不仅增加感染风险（本研究显示留置时间与感染率呈显著正相关），还会导致膀胱逼尿肌功能退化。这与Smith等^［18］的研究结果相互印证，提示早期干预的必要性。残余尿量的影响可能与膀胱过度扩张导致的肌纤维机械性损伤有关。动物实验显示，当膀胱容量超过生理限度时，可诱发平滑肌细胞凋亡^［18-20］，这可能是大残余尿量患者疗效较差的结构基础。放疗有损膀胱功能^［21-23］，本研究发现放疗患者的治疗时间平均延长3.5天，进一步提示在放疗前恢复膀胱功能的重要性。与传统治疗方法相比，本方案具有独特优势：相较于单纯间歇导尿，联合针刺可显著提高治疗耐受性；与骶神经调控相比（有效率为31%~76%^［24-26］），但本方案在疗效（89.1%）、可及性和医疗成本方面更具优势；从作用机制看，针刺可能通过调节膀胱局部微循环和神经反射，与间歇导尿形成协同效应，这为后续机制研究提供了方向。

针刺治疗可疏通经络、调畅气血、平衡阴阳，针刺选穴是取得疗效的关键因素之一。根据古代文献结合临床实践经验，临床选取中极、三阴交、阴陵泉、次髎、中髎、膀胱俞、秩边进行治疗。三阴交为足三阴经交会穴，可健脾利湿、调补肝肾、调节水液代谢、通利小便。三阴交位于L5~S3神经节段支配区域内，穴位的神经传入支与膀胱的神经支配具有一定的重合性，穴位刺激可调节神经的兴奋性，促进神经修复，改善神经功能，从而调节膀胱功能的作用^［27］。任脉统管阴液，水湿之邪驻留于下焦，必取任脉以通利下焦^［28］。中极，《针灸甲乙经》载为“足三阴、任脉之会”，且为膀胱经募穴，中极穴针刺可刺激膀胱功能的恢复。阴陵泉为足太阴脾经合穴，《针灸大成》中提到：“小便不通，阴陵泉、气海、三阴交……”。《杂病穴法歌》亦有：“小便不通阴陵泉”的记载。膀胱俞内应膀胱，为膀胱之气转输之处，是治膀胱疾患的重要穴位。膀胱俞与中极为俞募配穴，可提高膀胱气化作用，通利小便。秩边穴亦为治疗癃闭要穴，《千金方》记载：“秩边、胞肓，主癃闭下重，大小便难”。张灿等^［29］研究认为，秩边-水道穴位处盆丛神经丰富，芒针透刺秩边-水道一方面可刺激盆丛神经内的交感神经与副交感神经，调节逼尿肌-括约肌紊乱，同时又能改善局部微血管和淋巴循环，从而刺激膀胱排尿反射的发生，恢复其排尿功能。《普济方》中便有八髎穴“主大小便不利”的记载。中髎穴，《针灸大成》云“主大小便不利，腹胀下利，五劳七伤六极，大便难，小便淋漓”。针刺取效穴下神经分布对针刺取效具有重要意义，膀胱俞、次髎、中髎穴下神经与盆神经（副交感神经）出入的脊髓节段重叠，对排尿功能的调节多表现为增强逼尿肌收缩，升高膀胱内压，增加排尿频率^［30-32］。沈建武等^［33］认为中髎穴定位和骶3神经孔位置是一致的，准确针刺中髎穴即针刺刺入骶3神经孔，从而可能发挥刺激骶3神经的作用，达到调节排尿的效果^［34-35］。这些研究表明，针刺八髎穴与骶神经调控术具有相同的作用位点，体现了祖国传统医学与现代医学认识的相统一，是中西医学融汇相通的一种方式。电针治疗融合了现代神经电刺激技术与中医穴位刺激，较单纯的针刺更能激发穴位经气，同时避免了骶神经调控术治疗过程中的侵入性和创伤性。因此，我们认为针刺八髎穴不失为骶神经调控术的一种简便、安全、经济、可向基层医疗机构推广的替代方案。

本研究存在一定局限性。（1）选择偏倚：回顾性单中心设计可能导致病例选择缺乏代表性，纳入对象均为专科医院就诊患者，且排除了不耐受针刺者，其结果外推到基层医疗机构或不同人群需谨慎。（2）信息偏倚：部分指标（如残余尿量）依赖病历记录，存在测量方法或记录标准不一致的风险。尤其尿管留置时间等历史数据可能受回忆偏倚影响。（3）混杂因素控制不足：尽管通过多因素分析调整已知协变量，但未系统收集并控制所有潜在混杂因素（如盆腔神经损伤程度、患者依从性、合并用药等），可能影响治疗时间关联性的因果推断。（4）疗效评估维度单一：主要依赖残余尿量这一客观指标，缺乏尿动力学参数（如膀胱顺应性、逼尿肌压力）和生活质量评估，难以全面反映膀胱功能恢复情况。另外，本研究的主要目的是评估针刺联合间歇性导尿治疗宫颈癌根治术后尿潴留的疗效和安全性，其观察性设计和样本量限制了对疗效潜在影响因素进行深入、可靠的多因素分析的能力。识别确切的预测或影响因素需要进行更大样本量的、预设相关因素分析的前瞻性研究。

基于现有证据，我们推荐将这一联合方案作为宫颈癌术后尿潴留的一线治疗方案，特别是对于拟行术后放疗的患者。

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基金资助

上海市卫健委中医药科研项目(2022QN023)

复旦大学附属妇产科医院院内临床研究项目(FC2021CR201)