股静脉解剖变异及超声引导下股静脉穿刺置管的研究进展

Research progress on anatomical variations of the femoral vein and ultrasound-guided femoral vein catheterization

摘要

股静脉作为下肢的主要静脉干，是临床上常用的中心静脉穿刺置管途径之一。传统教科书缺乏对股静脉不同类型的解剖变异的总结，导致操作者的穿刺难度增加。超声引导为穿刺置管提供了可视化条件，但仍存在穿刺置管失败和各种并发症。操作者往往根据个人习惯使用超声设备，可能无法完全发挥出该技术的作用。本文综述了近年来有关股静脉的解剖变异类型及超声引导下股静脉穿刺置管的研究进展，可为医疗人员临床实践提供参考。

Abstract

The femoral vein is the primary venous trunk of the lower limbs and is commonly used for central venous catheterization in clinical practice. Traditional textbooks lack summarizes of the different types of anatomical variations of the femoral vein， making it more challenging for operators to perform punctures. Ultrasound-guided catheterization provides visualization， but there are still frequent instances of failed punctures and various complications. Operators usually use ultrasound equipment according to personal habits， but may not reach its full potential. This review summarizes recent researches on anatomical variations of the femoral vein and ultrasound-guided femoral vein catheterization， offering reference for medical professionals in clinical practice.

关键词

股静脉 / 解剖变异 / 超声 / 穿刺置管

Key words

femoral vein / anatomical variation / ultrasound / catheterization

中心静脉穿刺置管是临床上进行血流动力学监测、快速液体复苏、胃肠外营养支持、化疗等诊疗的重要途经，被广泛应用于急危重患者^［1］。据统计，使用超声引导下中心静脉穿刺置管最多的是麻醉医师（46%），其次是儿科医师（30%）^［2］。股静脉是下肢的主要静脉干，具有远离心房、安全性高、管腔粗大不易塌陷、可置入导管较长且不易脱落等优势，但股静脉解剖结构变异常导致穿刺置管失败和各种并发症^［3］，超声的应用提高了中心静脉穿刺置管的成功率和安全性^［4］。本文就股静脉解剖变异及超声引导下股静脉穿刺置管的研究进展进行综述。

股静脉解剖变异

股动脉与股静脉的解剖位置关系变异

股三角内的解剖结构由外侧到内侧依次是股神经、股动脉、股静脉和淋巴管，大多数解剖学教科书都将股动脉描述为位于股静脉的外侧^［5］。实际上，股动静脉之间的位置关系要复杂得多。最早在1989年，Baum等^［6］对100例患者腹股沟区域进行了CT扫描，发现65%的股动静脉在前后平面存在重叠，8%的股动静脉前后平面重叠部分超过25%。

Guan等^［7］将股动脉与股静脉的位置关系归纳为4类：Ⅰ型，股动脉与股静脉前后平面不重叠；Ⅱ型，股动脉与股静脉重叠，但股静脉的外侧部分不超过股动脉宽度的一半；Ⅲ型，股静脉的外侧部分超过股动脉宽度的一半；Ⅳ型，股静脉在股动脉外侧。该团队对254例患者超声图像的回顾性研究发现：在腹股沟韧带水平，Ⅱ型最多（92.5%），其次是Ⅰ型（6.5%）、Ⅲ型（0.6%）和Ⅳ型（0.4%）较少；在腹股沟下两横指水平，Ⅱ型占70.7%，Ⅲ型占23.4%，Ⅳ型占5.9%。Lee等^［8］分析了双侧下肢3个位置的股动静脉解剖关系：腹股沟韧带下缘（近端）、股深血管的分叉起点处（远端）、近端和远端之间的中点，结论是两根血管之间的重叠程度在远端增加，左下肢更明显；同时发现股动脉和股静脉的形态呈圆锥形，横截面积由近端向远端增大。

双重股静脉

当出现与股静脉相邻的深静脉，其远端与股静脉或腘静脉相通，近端重新汇入股静脉或与股静脉有共同的终点时，考虑为双重股静脉（duplicated femoral vein，DFV）。该种静脉解剖变异可能源于胚胎发育后期发生的静脉畸形^［9］。DFV是下肢深静脉系统的重要解剖变异，影响股静脉穿刺置管的同时，下肢血管超声检查时可能会出现下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的漏诊。下肢DVT分为近端DVT和远端DVT，近端DVT发生在膝以上的深静脉（髂外静脉、股静脉和腘静脉），而远端DVT发生在膝以下的深静脉，近端DVT更容易脱落^［10-11］。Sibuor等^［9］指出双重股静脉的总发生率为19.7%，应引起临床工作者的重视。超声放射科医师协会的指南建议，在评估DVT时对从大腿到脚踝的所有下肢静脉进行全面的双相超声扫描^［12］。

股静脉直径的变异

股静脉直径（femoral vein diameter，FVD）是一个被低估的临床相关的解剖学参数，FVD不但与股静脉穿刺置管难度直接相关，还可以用于估计中心静脉压（central venous pressure，CVP）。FVD也是慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的重要预测因子，临床上常根据FVD选择用于CVI治疗的假体瓣膜的型号^［13-14］。Keiler等^［15］研究发现，FVD的大小与BMI、体位、年龄、身高等因素有关，与股动脉直径呈正相关。通常认为肥胖会导致股静脉穿刺置管困难，但该研究报道FVD随着BMI的增加而增加，且与性别无关。此外，股静脉血管壁也可能发生变异，例如右下肢股静脉血管壁平滑肌瘤（3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm）^［16］。因此，超声提供的可视化条件对于股静脉相关的临床研究与操作不可或缺。

超声引导下股静脉穿刺置管

应用价值

股静脉穿刺置管的并发症主要包括疼痛、出血、误穿股动脉、局部血肿、感染、血栓形成、导管脱落等。Kupó等^［17］对9项研究中的8 232例患者进行了系统性回顾和meta分析，与盲探法相比，超声引导下股静脉穿刺置管的主要血管并发症的发生率由2.01%降至0.71%；轻微血管并发症的风险从1.49%降至0.45%；意外动脉穿刺的风险从19.70%降至5.93%；穿刺所需时间缩短92.1 s；腹股沟区域疼痛发生率从22.22%降至13.04%。

Karakaya等^［18］对比了新生儿股静脉和颈内静脉（internal jugular vein，IJV）置管的成功率和并发症，认为两种途径的成功率相似，但IJV通路的并发症（如气胸、血胸、导管尖端胸腔内移位）对患儿来说更为严重。由于易于放置且不增加静脉导管相关感染率，对于低血容量、静脉塌陷的危重儿童更倾向于股静脉置管^［19］。但儿童及新生儿股静脉置管（尤其是高入路）也有潜在的骨盆内脏损伤风险，并与髂外血管损伤引起的腹膜后血肿有关。超声引导能明显提高儿童中心静脉穿刺置管的成功率和效率，包括体重低于1 kg的极早产儿^［20］。Alten等^［21］证明，超声引导下危重新生儿股静脉插管的第一次尝试成功率有所提高（超声组94.1%，对照组79.5%），且意外股动脉穿刺率有所降低（超声组5.3%，对照组23.1%）。

操作方法

Leibowitz等^［22］建议通过采用头高脚低体位和轻微外展外旋髋部（“蛙腿”位）来增大股静脉管腔横截面积和减少股动静脉重叠。刘俊等^［23］根据股动脉与股静脉的解剖位置分布，提出了股静脉穿刺的3种进针方向：（1）穿刺点位于股动脉内侧且进针方向平行于股动脉，（2）穿刺点位于股动脉内侧但进针方向朝向外侧，（3）穿刺点位于股动脉外侧。操作者应在超声下确定股动静脉位置关系后决定进针方向。

受到操作人员熟练程度、仪器设备质量等影响，超声平面内（长轴平面）与平面外（短轴平面）技术引导血管穿刺优劣性存在争议^［24］。平面外穿刺可以更好地显示动静脉位置关系；平面内穿刺可以全程跟踪进针路径。长轴联合短轴可以结合二者的优点，即先用平面外操作于股静脉中找到针尖强回声点，再用平面内操作追踪针体^［24-25］。近年来有研究报道超声斜轴平面引导中心静脉穿刺的有效性，尤其在静脉塌陷的患者中，具有放大目标静脉直径的优势，而且对比长/短轴平面能更好地显示血管周围组织^［26-27］。

王娟等^［28］提出将时钟定位法超声探查应用于股静脉穿刺置管：第一步假想钟面，以股动脉横截面圆心为钟面中心，根据股静脉横截面在钟面的方向在体表标记最佳穿刺区间；第二步构建解剖三角形，穿刺针与皮肤成30°方向进针，根据勾股定理得出，股静脉的垂直深度∶股静脉进针点体表投影与穿刺点的距离∶进针深度=1∶\sqrt[]{\mathrm{3}}∶2，结合股动脉在钟面上的方向即可标记出最佳穿刺点。

传统股静脉通路晚期导管相关并发症风险较高，提别是感染和血栓形成，因此一般在发生上腔静脉梗阻等特殊情况时才选择股静脉置管^［29］。近年来，有文献报道通过穿刺大腿中部股静脉替代腹股沟区域穿刺^［30］。Annetta等^［31］报道了98例在超声引导下于大腿中部或大腿下1/3处行股静脉穿刺置管的患者，成功率为100%，随访中仅出现1例导管脱落，无感染发生，无导管相关血栓形成发生。Zhang等^［32］指出与传统的腹股沟区域穿刺相比，大腿中部置管能增加患者的舒适度，延长导管留置时间，降低感染和血栓发生率，并改善疼痛评分。

Saugel等^［4］建议采用6步法进行超声引导下中心静脉穿刺置管：（1）确认目标血管的解剖位置与穿刺点，（2）评估目标血管的通畅程度，（3）使用超声实时引导穿刺，（4）确认穿刺针在静脉中的位置，（5）确认导丝在静脉中的位置，（6）确认导管在静脉中的位置。

结语

在临床实践中进行股静脉穿刺置管时，操作者应熟悉解剖变异、设备操作、并发症及其预防，了解超声引导下股静脉穿刺置管技术的优势和局限性是确保操作安全有效的关键。在肥胖、幼儿及股静脉解剖异常等特殊患者中，超声引导下股静脉穿刺置管技术具有广泛的临床应用前景。

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基金资助

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