个性化叙事护理在老年脑卒中偏瘫患者中的应用效果综合评价

Comprehensive evaluation of application effect of personalized narrative nursing in elderly patients with stroke hemiplegia

摘要

本文旨在探析老年脑卒中偏瘫（stroke hemiplegia，SH）患者护理中实施个性化叙事干预的价值。选取68例老年SH患者为研究对象，采用摸球法随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组实施常规护理，观察组在此基础上联合应用个性化叙事护理，比较两组患者的护理结局。观察组焦虑、抑郁评分低于对照组（P<0.05），认知状态功能评估-简短筛查（Functional Evaluation of Cognitive State-Short Screening，FECS-SS）评分高于对照组（P<0.05）；观察组康复效果正常率高于对照组（P<0.05）。个性化叙事护理用于SH患者能有效改善患者的不良情绪，提高患者康复依从性，同时提升康复效果。

Abstract

We aimed to explore the value of personalized narrative intervention in the nursing care of elderly patients with stroke hemiplegia （SH）. A total of 68 elderly patients with SH were selected and divided into two groups using the ball-rolling method， with 34 cases in each group. The control group received routine nursing care， while the observation group received routine care and personalized narrative nursing. The nursing outcomes of the two groups were compared. Compared with the control group， the observation group had lower scores in anxiety and depression （P<0.05）， and higher scores in the Functional Evaluation of Cognitive State-Short Screening （FECS-SS） （P<0.05）. The rehabilitation effects of normal rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Personalized narrative nursing for SH patients can effectively relieve the patients’ negative emotions， enhance their compliance with rehabilitation， and improve the outcomes of rehabilitation.

关键词

脑卒中偏瘫（SH） / 个性化叙事护理 / 康复 / 负面情绪

Key words

stroke hemiplegia （SH） / personalized narrative nursing / rehabilitation / negative emotions

中老年人是脑卒中高发人群，但发病早期症状隐匿，当病情发展到一定程度，已经错失最佳治疗时机，病情持续发展极易导致患者死亡。近年来我国老年患者脑卒中发生率逐渐提升，卒中并发症的发生风险也较高，其中脑卒中偏瘫（stroke hemiplegia，SH）的占比较高，老年SH患者的行走功能受限，影响正常生活^［1］。老年SH患者需要长期接受康复锻炼，才能逐步恢复肢体功能，缓解肢体麻木、疼痛等症状，但长时间康复训练需要患者坚持，如何提高患者康复训练的依从性，是当前老年SH患者临床护理的重点问题^［2］。个性化叙事护理是一种新型的护理模式，叙事护理源于人文关怀护理，在关怀患者的同时深挖患者内心想法，用心理解、体会患者的情绪，搭建护患沟通的良好桥梁，有助于针对患者不良情绪开展护理指导，进而提升患者的遵医率，加快患者康复^［3］。本研究以68例老年SH患者为研究对象，进一步分析该护理模式的实施价值，报道如下。

资料和方法

研究对象

选取2023年3月至2024年2月在上海市闵行区梅陇社区卫生中心家医科门诊收治的68例老年SH患者为研究对象，采用摸球法随机分为观察组和对照组，每组34例。对照组：男20例、女14例，年龄60~78岁，平均（69.12±0.53）岁，BMI为17~25 kg/m²；观察组：男21例、女13例，年龄61~78岁，平均（69.16±0.57）岁，BMI为17~26 kg/m²。两组患者受教育程度：小学及以下12例，初中18例，高中及中专22例，大专及以上16例。组间基线数据差异无统计学意义，具有可比性。

干预场所

干预场所包括康复医学科、家庭病床室、治疗室、健康教育室及多媒体室/活动室。

护理措施

对照组采用常规护理。健康教育：每周1次，告知用药剂量、途径及不良反应，指导患者及时联系医师处理异常症状。心理护理：按需提供心理咨询、催眠、正向引导等服务，邀请患者及家属参加健康讲座。康复指导：指导偏瘫侧肢体被动训练与主动练习，每周至少5次，每次≥30 min。

观察组采用常规护理+个性化叙事护理。（1）个性化叙事护理团队构建：神经内科医师1名、康复科护士2名、临床心理咨询师1名、资深护师1名组成多学科团队。其中医师负责病情评估与医疗方案制定，护士/护师执行日常护理及叙事干预，心理咨询师主导心理评估与干预方案设计。团队成员均接受标准化培训（每周4学时，共8周），内容包括叙事医学理论、老年心理学特征、动机性访谈技术、情绪聚焦疗法及情景模拟考核。（2）四阶段叙事护理实施流程：①资料收集与关系建立阶段（第1~2周），每周2次，每次45~60 min。半结构式访谈收集患者疾病认知、情绪困扰点及社会支持资源，建立个性化沟通档案（记录语言风格偏好）。②问题外化与情绪量化阶段（第3~4周），评估工具采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）量表及问题影响评分量表问题影响评分量表（Problem Impact Scale，PIS）。将焦虑评分≥50分者定义为“焦虑主导型”，抑郁评分≥53分者为“抑郁主导型”；通过隐喻技术外化情绪（如将焦虑命名为“如影随形的黑云”），设计情绪温度计（0~10分自评）记录每日情绪波动。③闪光事件发掘与认知重塑阶段（第5~8周），采用“5件好事法”引导记录每日积极体验；设计主题式回忆（如“最骄傲的成就”）；播放同龄患者康复案例视频并组织观后感分享会（每周1次，6~8人/组）；开展“希望信箱”活动，鼓励书写康复目标信件并密封保存至出院前拆封回顾。④故事重构与未来导向阶段（第9~12周），时间线疗法（制作“疾病-康复”时间轴）、意义治疗（引导构建未来图景，如“康复后最想完成的3件事”）、行为激活（制定阶梯式康复目标并配套奖励机制）。每月召开护理计划审议会议，依据BMI变化调整干预重点。

观察指标与评估工具 （1）心理状态评估。SDS量表（2015年修订版）：20项条目，4级评分（1=从无或偶尔，4=总是如此），标准分界值53分；Cronbach’s α=0.82，重测信度0.74。SAS量表：20项条目，4级评分（1=没有或很少，4=绝大部分或全部时间），标准分界值50分；Cronbach’s α=0.80，与汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）的相关系数r=0.73。（2）社会功能评估。改良Barthel指数：评估10项日常活动（进食、洗澡等），总分100分，≥60分提示基本生活自理；Cronbach’s α=0.90，敏感度85%。（3）生活质量评估。脑卒中专用生活质量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）量表：49个条目，涵盖12个维度（语言、活动等），5级评分（1=非常不满意，5=非常满意）；Cronbach’s α=0.92，内容效度指数（Content Validity Index，CVI）=0.95。（4）康复依从性评估。认知状态功能评估-简短筛查（Functional Evaluation of Cognitive State-Short Screening，FECS-SS）量表：14个条目评估锻炼频率、主动性，总分56分，≥42分提示依从性良好；Cronbach’s α=0.88，与康复效果相关系数r=0.68。（5）运动功能评估。5级肌力评定标准依据徒手肌力检查（Manual Muscle Testing，MMT）：0~5级（0级=完全瘫痪，5级=正常肌力），由同一康复医师进行双侧对比评估。（6）评估时间点与流程。基线测量（入组时）：完成所有量表评估，建立个体化康复档案。中期测量（干预第4周）：重点监测SDS、SAS评分及MBI指数，调整叙事护理方案。终末测量（干预第12周）：全面评估各指标，采用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）分析数据变化趋势。（7）质量控制。评估者培训：2名康复医师接受标准化培训（Kappa值>0.75）。盲法评估：心理评估由不参与干预的研究人员完成。数据复核：双人录入，随机抽取20%数据复核。

统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料以$\bar{x} \pm s$表示，独立样本t检验比较组间差异。计数资料以n（%）表示，χ²检验比较构成比差异。重复测量数据采用重复测量方差分析，控制时间效应。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

心理状态改善

护理前两组焦虑与抑郁评分无显著差异。护理后观察组焦虑评分降至（19.51±1.02）分，抑郁评分降至（22.65±2.10）分，均显著低于对照组的（30.54±2.12）分和（31.45±1.02）分（t=27.338、21.979，P<0.001），表明个性化护理能有效缓解患者负性情绪。

康复依从性提升

FECS-SS量表显示，护理前对照组和观察组锻炼依从性［（33.65±2.15）分vs. （33.68±2.19）分］、持续依从性［（34.65±1.68）分vs. （34.61±1.72）分］及寻求建议依从性［（36.15±1.35）分 vs. （36.18±1.39）分］差异均无统计学意义。护理后观察组3项评分分别升至（52.58±2.36）分、（53.21±1.64）分和（53.68±2.11）分，显著高于对照组的（48.56±3.12）分、（47.28±2.15）分和（49.46±2.13）分（t=5.992~12.787，P<0.001），体现患者主动参与康复的意愿增强。

康复效果优化

观察组康复正常率达97.06%（33例），显著高于对照组的76.47%（26例）（χ²=4.610，P=0.032）。运动功能评估显示，护理后观察组MMT肌力评分提升至（32.56±1.98）分，较护理前［（54.52±2.89）分］平均提升1~2级（t=18.214，P<0.001），而对照组护理后仅升至（41.23±2.14）分，改善不显著（t=1.543，P=0.132）。

社会功能与生活质量提高

护理后观察组社会功能评分和生活质量评分均显著优于对照组（t=27.338、21.979，P<0.001），表明个性化护理通过心理支持与康复指导，促进了患者社会角色回归和生活质量的全面提升。

讨论

心理健康

在老年SH患者的护理过程中，心理健康是一个至关重要的方面。由于中枢神经系统受损，患者往往面临长期的生理和心理压力，这可能导致严重的焦虑和抑郁情绪。这些负面情绪不仅影响患者的心理状态，还可能进一步阻碍其康复进程^［13］。

个性化叙事护理通过深入沟通，了解患者的内心世界和情感体验，进而实施针对性的心理护理干预。这种护理模式的核心是人文关怀，它强调尊重患者的感受，理解其心理状态，并通过叙事的方式帮助患者表达和释放内心的压力^［14］。在本研究中，通过叙事护理，观察组患者的焦虑和抑郁情绪得到了显著改善，评分明显低于对照组。这表明个性化叙事护理在缓解患者负面情绪方面具有显著效果。

功能依从性

本研究结果显示，观察组患者的康复锻炼依从性评分明显高于对照组。这表明个性化叙事护理在提高患者功能依从性方面具有显著效果。通过叙事护理，患者更加了解自身状况，更加明确康复目标，从而更加积极地配合治疗和锻炼。

康复情况

康复情况是衡量患者康复效果的重要指标。对于老年SH患者，康复过程漫长且艰难，但通过有效的护理和康复锻炼，可以显著提高患者的康复质量。

本研究结果显示，观察组患者的康复正常率明显高于对照组。这表明个性化叙事护理在改善患者康复情况方面具有显著效果。通过叙事护理，患者不仅身体状况得到改善，心理状态也得到了显著提升，更加有利于康复进程的推进。

本研究存在一定局限性：未在临床研究注册平台注册，可能影响结果的外部效度；所有结局指标均为阳性，可能与样本量较小有关；研究中存在部分数据缺失，中期评估数据未能完整收集。

本研究将叙事护理理论与老年患者脑卒中康复实践结合，构建“四阶段叙事护理流程”；组建多学科叙事护理团队，实现“生物-心理-社会”全维度干预；通过实证研究证实叙事护理可提升康复依从性，为制定老年脑卒中患者心理康复指南提供参考。

参考文献

[1] 赵佳，延艳娜，马鹏举，等.叙事干预联合微视频回授法对脑卒中偏瘫患者康复锻炼依从性及负性情绪的影响［J］.临床心身疾病杂志，2023，29（4）：43-47.

[2] 周淑媛.早期康复护理联合延续性运动指导训练对脑卒中偏瘫患者运动功能及生活质量的影响［J］.反射疗法与康复医学，2022，3（9）：56-59.

[3] 矫非桐，王春艳.脑卒中偏瘫患者的中医康复治疗及护理研究进展［J］.吉林医药学院学报，2023，44（5）：371-372.

[4] 陈璐，郑思琪，马晴，等.改良关注和解释疗法对脑卒中偏瘫病人康复护理效果的影响［J］.护理研究，2022，36（24）：4388-4393.

[5] 张胜男.脑卒中患者中应用叙事护理的效果观察［J］.中国医药指南，2022，20（36）：183-185.

[6] 胡威婷.个性化叙事护理干预措施对慢性胃炎患者相关知识掌握程度和疾病控制能力的影响［J］.基层医学论坛，2024，28（20）：67-70.

[7] 李晓虹，余坤，沈晓虹，等.多角度宣教对脑卒中偏瘫患者肢体功能障碍恢复影响的研究进展［J］.中国医药科学，2021，11（6）：34-37.

[8] 吴康顺.基于康复锻炼的疼痛管理在脑卒中偏瘫肩痛患者中的应用研究［D］.安徽医科大学，2020.

[9] 刘丽，刘明恒，李秀婵.早期综合康复护理干预在脑卒中偏瘫患者中的应用效果［J］.中外医学研究，2019，17（23）：83-85.

[10] 周勤.中医综合护理在脑卒中偏瘫患者康复中的应用效果［J］.临床合理用药杂志，2017，10（36）：23-24.

[11] 霍新慧.艾灸结合康复训练对脑卒中偏瘫痉挛状态的临床研究［D］.北京中医药大学，2014.

[12] 李艳.早期康复护理干预在脑卒中偏瘫患者中的临床应用效果评价［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（19）：2703-2704.

[13] 余迪斐.早期综合护理疗法在脑卒中偏瘫患者中的应用效果［J］.护理实践与研究，2011，8（21）：23-24.

[14] 耿宗友.强化运动疗法治疗青年脑卒中偏瘫的疗效观察［D］.山东体育学院，2011.