射钉枪击致颅脑穿通伤1例报告

Craniocerebral penetrating injury caused by nail shooting： one case report

摘要

本文报告了复旦大学附属中山医院青浦分院收治的1例在工作时不慎被射钉枪射出的枪钉打伤眼部、穿入颅内的重症颅脑穿通伤患者的临床、影像及诊治过程。患者因被枪钉打伤后1 h伴昏迷入院，入院后经急诊手术完整取出异物，清除部分血肿；术后经历了脑水肿高峰、颅高压、颅内感染、脑脊液漏、颅内假性动脉瘤等高风险并发症；最终患者恢复意识，转至康复治疗。

Abstract

We reported the clinical， imaging， and treatment process of a patient with severe cranial penetrating injury caused by a nail from a nail gun that accidentally shot into the eye and penetrated into the skull while working. The patient was admitted to the Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University after being injured by the nail gun. The patient was admitted to the hospital 1 hour after injury with coma. After admission， the foreign body was completely removed and part of the hematoma was cleared through emergency surgery. After surgery， there were high-risk complications such as cerebral edema peak， intracranial hypertension， intracranial infection， cerebrospinal fluid leakage， and intracranial pseudoaneurysm. The patient eventually regained consciousness and was transferred to rehabilitation treatment.

Graphical abstract

关键词

颅脑穿通伤 / 手术干预 / 个体化治疗

Key words

craniocerebral penetrating injury / surgical intervention / individualized treatment

颅脑穿通伤是神经外科中相对罕见的开放性颅脑损伤，既有开放性颅脑损伤特点，又有颅内异物特点，异物与颅脑损伤密切相关，而异物往往呈嵌入式，创面多为异物贯通伤，处理难度大，多见于高空坠物刺伤、射钉枪击伤、枪击伤等^［1］。

颅脑穿通伤通常是致命的，在医院接受治疗的患者死亡率为10%~90%^［2］。由于发病率低且幸存者少，相关治疗和预后报道有限。这些患者的管理策略仍存在争议，通常基于神经外科医生的经验，对于手术类型和时机以及治疗选择没有可靠的指南^［3］。本文报道了1例重症颅脑穿通伤患者的诊疗过程，以期为复杂颅脑开放伤的治疗提供一定的参考。

病例资料

男性，51岁，因“被枪钉打伤1 h伴昏迷”收入复旦大学附属中山医院青浦分院。患者工作中不慎触动射钉枪，枪钉射出，导致钢钉、垫片及钉帽复合体经右眼下睑处进入颅内，并致颅内损伤。入院检查：血压145/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷状态；行气管插管，呼吸不规则，机械通气；右侧上颌窦（右眼下睑）可及开放性创口（长约5 cm），创口见脑组织样物质流出；左侧瞳孔3 mm，光反应阴性；鼻部肿胀，口腔出血，四肢肌力0级。头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑室积血，右额颞叶挫裂伤，右侧颞顶骨骨折；颅面骨及颅底骨多发骨折，颅内广泛积气；副鼻窦积液（图1）。眼眶CT示：右侧眼球结构异常，眶内密度不均，眼眶壁多发骨折伴副鼻窦积液，周围软组织肿胀伴积气。

完善术前准备，全身麻醉下先由眼科团队行眼球摘除及清创术并取出了钉帽；之后神经外科团队行右侧开颅术将异物取出并清创，行去骨瓣减压、双侧脑室外引流及颅内压探头植入术。术前设计手术预案：先行顶部“N”形切口，如术中需扩大骨瓣或修补前颅底硬膜可向额前部延长切口，延长后切口呈反“H”形（图2A）。故手术开始后先行“N”切口，即右侧顶部偏枕部大马蹄形切口，稍跨过中线至左侧，切皮并取下骨瓣后先尝试穿刺右侧侧脑室枕角成功，释放血性脑脊液后颅压有所下降，有操作空间，打开硬膜后经皮层脑挫伤处进入脑组织内探查，进入约2 cm见钢钉帽端，游离并分别取出长约4 cm、直径约0.5 cm的钢钉及直径约1.5 cm的钢质垫片（图2B）。完整取出异物后，清除可及部位颅内血肿及挫伤脑组织，双氧水和生理盐水反复冲洗术野，脑组织未见明显膨出，术前已做好左侧侧脑室穿刺外引流的准备，引流侧脑室血肿的同时释放血性脑脊液降低颅内压，考虑此时行去骨瓣减压及引流脑脊液减压等措施可渡过脑水肿高峰期，未按术前预案延长切口至额前部；取帽状腱膜行脑膜减张缝合，留置引流，留置颅内压监护探头，逐层缝合头皮。术后予止血、制酸、防治感染、预防癫痫、脱水降颅压、脑保护等处理。术后头颅CT血管造影（CT angiography，CTA）示：右侧大脑中动脉截断闭塞（图2C）。术后第2天起行经引流管创道内及脑室内注射尿激酶溶血引流。术后第3天起颅内压逐步升高，复查后考虑大面积脑梗死，脑水肿高峰期（图2D），予以冬眠治疗、加强脱水、持续引流脑脊液等治疗措施后逐渐平稳。术后第9天，右侧右眼下睑创口脑脊液漏，考虑前颅底骨质及硬膜破损所致（图2E），予以加强缝合、加压包扎、放置腰大池引流脑脊液等治疗措施后未见脑脊液创口漏或鼻漏，眼部创口畸形愈合。术后第14天DSA提示右侧大脑中动脉闭塞，右侧眼动脉残端可及动脉瘤样扩张（图2F），术后第23天，行右侧眼动脉瘤栓塞治疗，术后眼动脉不显影（图2G）；治疗期间出现脑脊液糖低、发热等颅内感染表现，行抗感染、脑脊液引流等治疗措施后逐渐好转。患者意识情况逐渐好转，最终清醒（出院前CT见图2H），转至康复医院进一步治疗（治疗时间线见图3）。

患者出院后已随访1年以上，电话随访得知患者神志清，健侧肢体可遵嘱动作，骨窗塌陷，脑搏动可，无明显脑积水，患者及家属拒绝行颅骨修补术。

讨论

钉枪导致的穿通性颅脑损伤较罕见，本例枪钉穿过前颅底进入颅内、发生翻转、导致颅内大血管损伤则更加罕见。放射学成像对于了解异物的存在和类型、经过的路径及最终位置至关重要。眼眶壁及颅骨骨折、眼球损伤、气颅、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑内血肿和脑室内出血是常见的影像学表现。患者的初始神经系统状况反映了潜在脑损伤的程度，是影响患者临床结局的关键因素^［4］。

颅脑穿通伤的手术原则：（1）手术应遵循开放性颅脑损伤的手术原则，做到充分清创和严密缝合硬脑膜^［5］；（2）在硬脑膜以外各层清创时，吸除坏死脑组织、血块，咬除污染的骨缘和硬脑膜，如果骨瓣大小影响深部操作，需要扩大骨窗；打开硬脑膜后，再沿着伤道彻底清除碎骨片、异物、坏死脑组织和血肿；残留的坏死组织、碎骨片等在脑内易形成脑炎或脑脓肿；（3）体积较大的金属异物在清创过程中容易取出，而脑内散在、深部、细小的金属异物的摘除需要慎重考虑；如果可能增加脑损伤，可待病情稳定或形成脓肿后，采用定向微创的方式取出；（4）伤及眼眶、鼻旁窦等颅底部位，需要与眼科、耳鼻喉科等相关科室合作，保护视神经、嗅神经等颅神经，共同完成彻底的清创手术；（5）颅底硬脑膜破损严重，发生脑脊液漏的可能性较大，修复颅底硬脑膜时，硬脑膜人工补片可能成为潜在感染源，尤其是在严重污染的伤口中，需要慎用；手术时取自身额颞部带蒂的肌瓣或筋膜瓣修补颅底硬膜缺损是更可靠的选择^［6］。

颅脑穿通伤处理及手术原则仍存在争议。临床治疗以控制由脑出血和水肿引起的高颅压为主；然而，手术干预的指征在不同病例间不完全一致，每位患者手术清创的程度范围，是否需或何时需颅底硬脑膜修复等都存在差异。因此，应结合患者具体情况给予个体化的精准治疗方案。

在诊治本病例过程中面临的挑战与对策。（1）挑战：钢钉、垫片及钉帽复合体经右眼下睑处，打爆眼球进入颅内、并发生翻转，最终到达顶后部，损伤路径长、且发生翻转，颅内损伤重、颅内出血多，创道毗邻结构关系复杂。对策：对穿透性颅脑损伤，病情允许可考虑术前完善CTA或CT三维重建；提供致伤物，对于颅脑损伤伤情判断及手术治疗也有一定的帮助^［7］。本例患者急诊入院后立即完善头颅CT三维重建，以明确颅骨骨折、颅内出血等损害情况，查看枪钉图片后结合CT了解钢钉、垫片及钉帽复合体等异物在颅内位置情况；由于患者入院即深昏迷状态，立即安排急诊手术救治，术后第2天再行头颅CTA检查明确颅内大血管损伤情况。（2）挑战：创口入颅端在前面，异物在顶后部，如何设计手术方案能在取出异物、创道清创、清除颅内血肿的同时实现有效的去骨瓣减压。对策：术前设计手术预案，术中分步实施，先行“N”型切口，顶后部切口稍跨过中线至左侧，先行侧脑室穿刺，减轻颅内压后常规开颅行异物取出及清除血肿，而后视术中情况决定是否扩大切口行前颅底清创及修补。本例未按术前预案延长切口至额前部行前颅底修补、清创及去骨瓣减压术，原因是术中无明显脑组织膨出，而且考虑到眼科已行右眼下睑处创口清创缝合及眼球摘除，过分干预前颅底存在大出血的可能，且前颅底漏口存在术后畸形愈合的可能，若术后脑脊液漏无法愈合，可再次开颅行前颅底修补。（3）挑战：如何防止术中大出血。对策：考虑患者主要是大脑前部大血管损伤，应尽量避免干预额前部，因此从顶后部创道取异物、清血肿，同时留置引流管至创道深部，术后注射尿激酶溶血引流，同时双侧脑室引流管注射尿激酶溶血引流减压；术前已考虑可能需前颅底探查修补，可能出现大出血，在术前体位摆放显露颈部颈内动脉，一旦破裂大出血，立即开放结扎止血；同时联系输血科密切配合，大量备血，术中行自体血回输。（4）挑战：可能出现脑脊液漏或颅内感染。对策：清理伤道，完好闭合；术后应用敏感且易透过血脑屏障的抗生素预防感染；术后一旦出现脑脊液漏，可行腰大池引流1~2周；不能自发闭合或难治性的脑脊液漏再二期手术修补。本例患者术后拔除引流管后出现脑脊液眼部创口漏，请眼科会诊后再次行眼部创口清创缝合，予以适当加压包扎，并联合腰大池置管引流，最终成功治疗脑脊液创口漏，眼部伤口畸形愈合。（5）挑战：防治术后并发症。对策：行降颅压、抗血管痉挛、预防性抗癫痫、营养神经等治疗。

本例患者伤后出现创伤性右侧眼动脉假性动脉瘤。创伤性颅内假性动脉瘤属颅内动脉瘤的一种，由于头部受钝性或锐器外伤，引起血管壁全层损伤，出血的血肿机化成瘤壁，形成与血管相通的动脉瘤^［9］。创伤性颅内动脉瘤不属于脑外伤后常见并发症，临床上易被忽视。早期的颅内血管检查与积极手术处理可积极改善创伤性颅内动脉瘤患者^［8］。由于术前CT可见创伤通道经过大脑中动脉区域，术后第2天即完善头颅CTA检查，发现右侧大脑中动脉M1段损伤截断，而后考虑到需进一步明确颅内血管损伤情况，排除是否存在损伤的血管残端膨大，出现创伤性假性动脉瘤的可能，故再次行脑血管造影术后发现右侧眼动脉创伤性假性动脉瘤。多数创伤性假性动脉瘤患者在受伤后无神经系统体征，多在2~3周后才表现为迟发性颅内出血、颅内蛛网膜下腔出血或致命性鼻出血，病死率高达50%^［9］。目前主要治疗手段有外科手术和血管内治疗^［10］，由于创伤性假性动脉瘤没有真正的瘤壁，且与周围组织存在粘连，术中分离动脉瘤时容易破裂出血，上动脉瘤夹时容易造成瘤颈处撕裂，引起致命性大出血^［9］，且该患者已行右眼眼球摘除术，可考虑直接闭塞右侧眼动脉，故优先选择介入栓塞手术治疗，使用onyx胶栓塞后造影明确右侧眼动脉及假性动脉瘤不显影，确保了假性动脉瘤的有效处理。

本例枪钉致颅脑穿通伤患者顺利完成开颅手术，完整取出异物，克服了颅内清创及创道深部止血等困难；术后患者渡过脑水肿高峰期，控制恶性颅高压、颅内感染、右侧眼眶下缘创口脑脊液漏、右侧眼动脉假性动脉瘤等一系列高风险并发症；最终患者清醒，救治效果良好。本例报道为罕见复杂的重症颅脑手术提供了救治策略的参考。

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基金资助

上海市基金项目:青浦区科技发展基金(QKY2023-05)