上海市社区老年人孤独感及其与健康相关生命质量的关系

Loneliness among community-dwelling elders in Shanghai and its relationship with health-related quality of life

摘要

目的 调查上海市社区老年人孤独感现状，并分析其与健康相关生命质量的关系。 方法 于2024年8—12月对项目组在上海市2个中心城区地区、2个城镇地区和2个农村地区建立的健康老龄化监测人群队列的居民进行面对面调查，分别使用孤独感短版量表（UCLA 3-item Loneliness Scale，UCLA-3）和欧洲五维生命质量量表（EuroQol Five-dimensional Five-level Questionnaire，EQ-5D-5L）评估孤独感和健康相关生命质量。采用χ²检验或Fisher精确概率检验进行孤独感组间比较；采用t检验或单因素方差分析比较不同特征老年人健康效用值及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分的差异；基于数据分布特点，选择Spearman相关性、Tobit回归模型与普通最小二乘（ordinary least squares，OLS）回归模型分析孤独感与健康相关生命质量及不同指标的关联。 结果 共纳入1 978名60岁及以上社区常住老年人，UCLA-3量表平均得分为3.42±0.95。19.8%老年人存在轻中度及以上孤独感，且独居老年人的孤独感检出率显著高于非独居老年人（45.0% vs. 17.0%，χ²=88.82， P<0.001）。社区老年人孤独感与健康效用值（r=-0.23， P<0.001）和VAS评分（r=-0.15， P<0.001）均呈显著负相关。在调整人口学特征、健康行为和社会心理适应等多维混杂因素后，这种关联依然保持稳健（健康效用值： β=-0.08， P<0.001； VAS评分， β=-1.34， P<0.001）。感知经济压力、慢性病共病、体育锻炼不足、亲属子女交流缺乏、睡眠障碍及低主观幸福感也在多变量模型中显示出与健康相关生命质量之间存在统计学关联（P均<0.05）。 结论 研究发现近20%的上海市社区老年人存在孤独感，且其孤独感与较差的健康相关生命质量存在显著关联。

Abstract

Objective To investigate the prevalence of loneliness among community-dwelling elders in Shanghai and analyze its relationship with health-related quality of life. Methods We conducted face-to-face investigations on the healthy aging surveillance cohort established by the project team in 2 central urban areas， 2 suburban areas， and 2 rural areas of Shanghai from Aug to Dec 2024. The UCLA 3-item Loneliness Scale （UCLA-3） and the EuroQol Five-dimensional Five-level Questionnaire （EQ-5D-5L） were utilized to collect data on loneliness and health-related quality of life. Intergroup comparison of loneliness was conducted using the χ²test or Fisher’s exact test. The student’s t test and One-way ANOVA analysis were used to compare the differences in health utility values and visual analogue scale （VAS） scores across different subgroups of the elderly population. Based on the data characteristics， Spearman correlation analysis， Tobit regression， and ordinary least squares （OLS） regression models were used to examine the association between loneliness and health-related quality of life. Results A total of 1 978 community-dwelling elders aged 60 and above were included. The mean UCLA-3 score was 3.42±0.95. Overall， 19.8% reported mild-to-moderate or severe loneliness， with a significantly higher detection rate among those living alone than among those who did not （45.0% vs. 17.0%， χ²=88.82， P<0.001）. Loneliness showed significant negative correlations with utility scores （r=-0.23， P<0.001） and VAS （r=-0.15， P<0.001）. After adjusting for demographic characteristics， health behaviors， and psychosocial adaptation factors， these associations remained robust （utility scores， β=-0.08， P<0.001； VAS， β=-1.34， P<0.001）. Perceived economic pressure， multimorbidity， physical inactivity， lack of family interaction， sleep disturbances， and low subjective well-being also showed consistent statistical associations with health-related quality of life in the multivariable models （all P<0.05）. Conclusion Nearly 20% of the community-dwelling elders in Shanghai suffer from loneliness， which is significantly associated with poorer health-related quality of life.

关键词

孤独感 / 健康相关生命质量 / 社区老年人 / Tobit回归模型 / OLS回归模型

Key words

loneliness / health-related quality of life / community-dwelling elders / Tobit regression model / OLS regression model

在生育率下降和预期寿命延长的共同驱动下，人口老龄化已成为人口结构转型的必然趋势^［1］。积极应对人口老龄化是维护国家安全与社会和谐稳定的重要议题，实现健康老龄化不仅关乎个体福祉，更具有节约社会成本和减轻公共负担的重要意义。2017年，中国发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，明确提出推进“健康老龄化”国家战略，强调应注重老年人整体生命质量的提升^［2］，凸显开展老年人健康监测与干预研究的必要性。健康相关生命质量是衡量老年人健康状况的核心指标之一，不仅关注传统生理健康，更整合了情绪状态和功能独立性等关键要素^［3］，为全面评估老年健康提供了多维视角。识别并干预与健康相关生命质量密切相关的因素，可为后续干预研究提供线索，有助于实现改善老年人生命质量的目标。

多国证据表明，孤独感与老年人生命质量存在负向关联。Delbari等^［4］基于伊朗衰老队列的横断面分析显示，中老年人孤独感与生理、心理生命质量评分均呈独立相关。Williams-Farrelly等^［5］针对美国老年初级保健患者的横断面研究发现，孤独感与心理生命质量的关联强度高于生理生命质量，关联在调整共病、社会经济等因素后仍保持显著。Boehlen等^［6］研究发现，德国老年人孤独感与3年后生命质量降低有关。Torres等^［7］的一项纵向研究发现，欧洲老年人孤独感显著预测其后续阶段的生命质量下降，提示孤独感是老年人低生命质量的风险因素。

截至2024年底，上海市60岁以上户籍人口比例已达37.6%，其中独居老年人占5.8%，纯老家庭老年人比例达31.0%^［8］，家庭结构呈现空巢化态势，老年人群孤独感问题更加突出。目前上海市社区老年人孤独感与生命质量关系的研究有限。本项目组拟在上海市社区开展有关孤独感与健康相关生命质量相关数据的采集与评价，以了解老年人孤独感现状，分析其与健康相关生命质量之间的关系，以期为实现健康老龄化目标提供参考。

资 料 和 方 法

调查方法

本研究为横断面调查。研究对象来自于项目组2023年建设的健康老龄化监测人群队列^［9］。该队列于2023年10月至2024年1月在上海市建立，采用多阶段整群抽样的方法，选取6个不同社区，包括2个中心城市社区（长宁区程家桥街道、新华街道），2个郊区城镇社区（松江区中山街道、小昆山镇）和2个农村乡镇（泖港镇、叶榭镇）作为调查现场，以居委会/村为单位整群抽取60岁以上常住老年人，共纳入2 410名老年人。本研究基于该队列2024年8—12月的随访调查开展，增加了孤独感、睡眠质量和健康相关生命质量等专项评估，最终收集2 250份调查问卷。

为确保数据质量，本研究将基线与随访调查数据进行姓名和身份证号双重匹配，获得有效记录2 216人，进一步删除关键信息缺失的数据后，最终纳入1 978名研究对象，占调查对象的89.3%；分析时，调查对象的人口学特征变量来源于基线数据库，其他研究变量均采用随访调查数据，匹配后得到社区老年人的有效记录。本研究通过复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会的批准（批准号：IRB#2024-08-1155）。

调查内容

一般资料问卷

内容涵盖人口学特征、健康行为、社会心理适应等3个核心维度。具体变量包括：（1）人口学特征：年龄、性别、地区、文化程度、婚姻、居住类型、感知经济状况、慢性病数量；（2）健康行为：吸烟、饮酒、家务劳动、体育锻炼频率；（3）社会心理适应：亲属子女交流、睡眠质量、主观幸福感。问卷中非在婚包括未婚、离异及丧偶；非独居包括与配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他亲属或非亲属关系者同住；体育锻炼指中高强度、每次持续30 min及以上的体育活动（如广场舞、步行锻炼、跑步等）；慢性病数量指医院明确诊断的慢性病病种数，包括但不限于高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等老年常见慢性病；不吸烟包括从不吸烟与已戒烟（至少1年不吸烟）；不饮酒包括从不饮酒与已戒酒（至少1年不饮酒）。

孤独感短版量表

选用Russell^［10］编制的孤独感短版量表（UCLA 3-item loneliness scale，UCLA-3）的中文版，信效度已在我国人群中得到验证^［11］。该量表共包含3个条目：“您感觉自己缺少陪伴吗？”“您感觉自己和其他人疏远吗？”“您感觉自己被他人冷落吗？”。采用李克特3级评分：几乎不（1分）、有时（2分）、经常（3分），量表总分取值范围为3~9分，分值越高说明孤独感越强。根据既往研究，将孤独感得分进一步细化为无孤独（3分）、轻中度孤独（4~5分）和严重孤独（6~9分）^［12］。本研究UCLA-3量表的Cronbach’s α系数为0.87。

匹兹堡睡眠质量量表

中文版匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）由刘贤臣等^［13］翻译并验证其信效度，包含7个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。总分范围为0~21分，分值越高表示睡眠质量越差。PSQI量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.76。

欧洲五维五水平生命质量量表

选用欧洲五维五水平生命质量量表（EuroQol Five-Dimensional Five-level Questionnaire，EQ-5D-5L）评估健康相关生命质量，其中文版的信效度已由Xie等^［14］在我国健康人群进行验证，结果显示信效度良好。EQ-5D-5L量表包括健康描述系统和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）两部分。健康描述系统涵盖行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁5个维度，各维度按照“没有困难”至“极端困难”5个水平分别赋值1~5分，每位调查对象的得分可按顺序组合成5位数字代码。本研究采用适合于中国人群的积分体系^［15］，将5位数字代码通过加权计算，转化为EQ-5D-5L量表健康效用值（以下简称健康效用值），取值范围为-0.391（对应最差健康状态“55555”）至1.000（对应完全健康状态“11111”）。EQ-5D-5L量表VAS评分（以下简称VAS评分）能够记录受访者对自身健康状况的主观评分，分值范围为0~100分，分值越高表示自我感知的健康状况越好。本研究同时报告健康效用值与VAS评分，以综合反映社区老年人健康相关生命质量。EQ-5D-5L量表的Cronbach’s α系数为0.86。

统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行双人双份独立录入与逻辑校验。应用R 4.4.2软件进行统计分析。分类变量以n（%）表示，连续型变量以x±s表示；采用χ²检验或Fisher精确概率检验比较不同亚组人群间孤独感；采用t检验或单因素方差分析比较不同特征老年人健康效用值及VAS评分的差异；以Spearman相关性分析检验孤独感、健康效用值、VAS评分与EQ-5D-5L量表各维度之间的相关性。

健康效用值存在上限聚集效应，即大部分调查对象得分为1.000^［16］。为处理因变量右截断问题，本研究使用Tobit回归模型探讨孤独感及不同维度混杂因素与健康效用值的关联，该模型能够有效校正传统线性回归在此情境下可能产生的估计偏差^［17］。Tobit回归分析采用4个层级模型，模型1仅含孤独感，模型2加入人口学变量，模型3进一步加入健康行为变量，模型4进一步纳入社会心理变量，以逐步检验混杂因素与孤独感和健康效用值的关联。鉴于VAS评分为连续型变量且未呈现明显的截断分布，本研究采用普通最小二乘法（ordinary least squares，OLS）回归模型分析各维度变量与VAS评分之间的关系。VAS评分的OLS回归模型同样采用4个层级，与Tobit回归模型保持一致的变量纳入顺序，依次评估各维度混杂因素与孤独感和健康主观评价的关系。所有统计检验的显著性水平设定为α=0.05，P<0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。

结 果

社区老年人基本情况

本研究共纳入1 978名老年人，平均年龄（72.17±6.23）岁，女性占比56.5%。中心城区、城镇和农村分别占比34.9%、33.3%和31.7%。其中50.0%具有高中及以上学历。84.0%处于在婚状态，90.0%为非独居者，91.9%认为经济状况能较好满足个人开支；68.6%至少罹患1种慢性疾病，28.2%存在2种及以上慢性病共病情况。

社区老年人孤独感现状

调查对象孤独感平均得分为3.42±0.95，其中无孤独感者共1 587人，占80.2%，轻中度孤独和严重孤独者分别占11.2%和8.7%。孤独感组间比较显示，高龄、独居、居住在中心城区、文化程度低、处于非在婚状态及患多种慢性病的老年人中，孤独感检出率显著更高（P<0.05）。

独居老年人的孤独感检出率显著高于非独居老年人（45.0% vs. 17.0%，χ² =88.82，P<0.001），且发生严重孤独的比例显著高于非独居老人（19.5% vs. 7.5%， χ² =88.82，P<0.001）。进一步分析发现，中心城区独居老年人孤独感发生率（55.2%）及严重孤独比例（32.2%）均显著高于城镇（35.8%， 18.9%）和农村地区（38.3%， 1.7%）独居老年人（P<0.001），呈现明显的地区差异。此外，较少参与家务劳动和体育锻炼、亲属子女交流频率低以及主观幸福感低的老年人孤独感水平更高，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

社区老年人健康相关生命质量现状

EQ-5D-5L量表各维度频数分析发现，疼痛或不适是老年人最常报告的健康问题，存在轻度及以上疼痛或不适情况者占19.7%。其次为焦虑或抑郁，报告轻度及以上焦虑或抑郁的老年人占10.9%。其他维度的问题报告率相对较低，轻度及以上困难者占比分别为：行动能力10.3%，日常活动8.5%，自我照顾6.8%（表2）。健康效用值均值为0.96±0.12，得分范围为-0.391~1.000。VAS评分为80.42±10.50（得分范围为7~100）。

分别以健康效用值与VAS评分为因变量，孤独感及表1所列变量为自变量，进行老年人健康相关生命质量单因素分析。轻中度及严重孤独、70~79岁及≥80岁、非在婚、感知经济状况差、慢性病共病数量多、缺乏家务劳动和体育锻炼、睡眠质量差及主观幸福感低的老年人，其健康效用值和VAS评分均显著较低（均P<0.05）。此外，居住在中心城区的老年人健康效用值相比居住在城镇与郊区者显著较低（P<0.05），女性、高文化程度及独居老年人的VAS评分显著较低（均P<0.001）。

孤独感与社区老年人健康相关生命质量的相关性分析

Spearman相关性分析发现，孤独感与老年人健康效用值（r=-0.23，P<0.001）、VAS评分（r=-0.15，P<0.001）均呈显著负相关。在EQ-5D-5L量表各维度中，孤独感与焦虑或抑郁维度关联最强（r=0.35， P<0.001），其次为自我照顾（r=0.23， P<0.001）和日常活动能力（r=0.23， P<0.001），与疼痛或不适维度的相关性相对较弱（r=0.19，P<0.001）。本研究数据亦反映出EQ-5D-5L量表5个维度间的内在相关性，这与该量表固有的理论结构相一致^［18］，提示老年人群躯体与心理健康领域存在潜在协同关系（表3）。

孤独感与社区老年人健康相关生命质量关联的分层回归分析

Tobit回归分析发现，孤独感增加与较低的健康效用值存在显著负向关联（β=-0.13， P<0.001）。随着各维度变量的逐步纳入，在完全调整的模型4中，孤独感与健康效用值的负向关联强度有所减弱但仍保持统计学显著性（β=-0.08， P<0.001），这表明孤独感与健康相关生命质量的负向关联具有独立性和稳健性。在控制多维混杂因素后，孤独感每增加1个单位，健康效用值降低0.08个单位（表4）。

逐步调整的OLS回归模型结果显示，在仅包含孤独感的模型1中，孤独感与VAS评分显著负相关（β=-2.88， P<0.001），模型解释力为2.8%。加入人口学变量后，模型2的解释力提升至17.7%，其中慢性病共病（β=-3.16， P<0.001）、感知经济状况差（β=-2.74， P<0.001）和高龄（β=-1.80，P<0.001）与主观健康评价呈显著负相关。进一步纳入健康行为变量，模型3解释力增至19.2%，低家务劳动参与（β=-1.89， P=0.002）和低体育锻炼频率（β=-0.63， P<0.001）与VAS评分显著负相关。完全调整后，模型4的解释力提升至28.6%，特别是睡眠质量表现出与VAS评分显著相关（β=-4.53，P<0.001）。孤独感与VAS评分的负相关效应减弱但仍显著（β=-1.34， P<0.001）（表5）。

讨 论

社区老年人孤独感的分布特征

本研究对上海市社区老年人孤独感现状的调查结果显示，19.8%的调查对象存在轻中度及以上孤独感，UCLA-3量表平均得分为3.42±0.95。Luo等^［19］基于中国纵向健康长寿调查的研究发现，我国65岁及以上老年人孤独感的流行率约为28%。Wang^［20］利用中国健康与养老追踪调查数据发现，55岁及以上中国成年人中孤独感流行率为30%。与既往研究相比，本研究中上海市社区老年人孤独感检出率处于较低水平，可能得益于较为完善的社会养老服务体系。上海市通过社区日间服务中心、社区综合为老服务中心、长者照护之家等设施，为老年人构建了良好的支持性社交网络平台^［21］，从而有效预防和缓解了孤独问题。

高龄、低教育水平、慢性病共病、健康行为不足等因素显著增加了孤独风险。随着年龄增长和健康水平下降，老年人的社会参与度受限，社会关系网络逐渐萎缩^［22］。教育水平低不仅影响其经济状况，还可能制约其运用现代通讯技术维持社交^［23］。同时，衰老过程伴随着的健康衰退、功能受限以及重要人际关系丧失等生活事件，显著增加社会隔离风险，从而诱发孤独感体验^［24］。

孤独感水平与社区老年人生活境况密切相关

本研究发现，独居、非在婚和缺乏亲属子女交流与社区老年人较高水平的孤独感存在显著关联。这与Beutel等^［25］的研究结果一致，即独居生活和缺乏伴侣支持显著增加孤独感风险。Yang等^［26］针对上海老年人的质性研究也表明，独居和丧偶老年人由于亲密关系缺失和日常陪伴不足，更容易产生消极情绪体验。当老年人感知到被子女忽视或家庭情感支持不足时，其孤独感表现也尤为突出。

本研究发现，独居老年人孤独感检出率为45.0%，其中重度孤独者占比达非独居人群的2.6倍。且独居老年人的孤独感水平存在明显地区间差异，中心城区独居老年人不仅孤独感发生率最高，其严重孤独比例也显著高于城镇和农村地区。叶锦涛等^［27］研究提出，上海市中心城区老龄化水平更高，且少子化特征更突出。乔楠^［28］的研究指出，上海市中心城区老年人与子女代际同住意愿降低，导致传统家庭支持系统明显弱化。Heu等^［29］在欧洲五国进行了横断面调查，发现相比城区居民疏离的邻里关系，农村地区相对稳定的传统社交网络能为老年人提供更紧密的情感支持。上述因素可能共同导致上海市中心城区独居老年人更高水平的孤独感。

孤独感与社区老年人健康相关生命质量相关

本研究发现，孤独感与社区老年人的健康效用值和主观健康评价均存在显著独立负向关联。在控制人口学特征、健康行为与社会心理适应等3个维度的混杂因素后，这种关联依然保持稳健。孤独感与VAS评分的效应强度（β=-1.34）较健康效用值（β=-0.08）更为显著，这一差异可能源于主观健康评价对社会心理适应相关因素的敏感性更高。

Tobit回归模型结果显示独居老人的健康效用值更高，可能的原因包括：（1）健康状态较好的老年人更可能维持独居生活方式；（2）健康状况较差的独居老人或已迁入养老机构，导致社区样本中独居老人群体呈现健康优势；（3）独居老人可能获得更全面的社区服务与支持，在一定程度上缓解了独居与健康相关生命质量之间的负向关系。

OLS回归模型结果显示，随着健康行为和社会心理变量的引入，从模型1到模型4，模型的解释力显著增强（R²由0.028升至0.286），说明这些变量在影响老年人主观健康感受中具有重要作用，特别是睡眠质量（β=-4.35）和慢性病共病（β=-2.51）在模型4中显示出较大的影响效应。同时，感知经济状况、体育锻炼频率、亲属子女交流、睡眠质量及主观幸福感在两类回归模型中均显示出显著且稳定的关联模式，提示这些因素可作为社区老年人健康相关生命质量干预的关注靶点。

研究局限与未来方向

健康相关生命质量这一概念主要用于患者健康管理及医疗干预效果评估领域，在相对健康的社区人群中的适用性可能存在一定局限，在能够自主生活的个体间区分效度不足；本研究是基于社区人群的横断面调查，尚不足以支持孤独感与健康相关生命质量之间的因果关系，未来需要在后续队列随访中持续关注二者的变化与关联，通过纵向研究进一步检验因果路径。影响健康相关生命质量的因素众多，EQ-5D-5L量表作为国际通用的健康相关生命质量测量工具，虽具有良好信效度，但由于该量表并非针对老年人健康评价而设计，其评估维度在反映老年人群特有的健康关切方面可能不甚全面，未来研究可考虑结合WHOQOL-OLD等老年特异性量表，或进一步构建适合于老年人群的健康评价指标体系。本研究对象为上海市社区老年人，结果外推至其他地区或机构养老的群体时需谨慎，未来研究可覆盖更广泛的地区和人群，并结合混合方法深入探索孤独感影响健康相关生命质量的社会心理机制。

综上所述，本研究基于上海市社区老年健康老龄化队列数据，探讨了孤独感与老年人健康相关生命质量的关联。结果显示，19.8%的社区老年人存在轻中度及以上孤独感，且孤独感与较差的健康相关生命质量存在显著关联。未来需重点关注孤独感高风险社区老年群体，开发整合健康行为促进与社会心理支持的综合干预方案，提升社区老年人的整体生命质量。基于上述发现，建议在社区健康管理中重点关注孤独感高风险老年群体。

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基金资助

上海市卫生健康政策研究定向委托课题(2024HP86)

国家自然科学基金(72104053)