德清县免费药物配送项目对高血压相关疾病管理的效果

Effect of free medication delivery program on the management of hypertension-related diseases in Deqing County

摘要

目的 评估浙江省德清县免费药物配送项目对高血压相关疾病的门诊和住院人次及费用及高血压控制率的影响。 方法 收集德清县2014—2021年高血压控制率、月均高血压相关疾病门诊和住院人次以及门诊和住院总费用及2018—2021年免费药物配送记录，采用χ²检验和多点中断时间序列进行统计分析。 结果 高血压免费药物配送覆盖呈现上升趋势，到2021年已有20.91%的高血压患者使用了免费药物。项目实施前（2014年1月至2018年4月），高血压相关疾病门诊人次和住院人次平均每月分别增加411.47人次和0.81人次，门诊总费用和住院总费用平均每月分别增加58 410.57元和5 355.88元，次均门诊费用平均每月增加0.44元，次均住院费用变化无统计学意义。项目实施后（2018年5月至2019年12月），门诊人次变化趋势由上升转为下降，平均每月减少182.36人次，门诊总费用变化趋势无统计学意义，但次均门诊费用仍呈现上升趋势，平均每月增加0.79元。住院人次平均每月减少1.64人次，住院总费用平均每月减少29 831.58元，次均住院费用平均每月减少119.40元。同时，高血压控制率逐步提高，2021年达到73.16%。 结论 免费药物配送项目提高了德清县高血压控制率，降低了住院服务利用及相关费用负担，减少了门诊人次，但次均门诊费用进一步上升。

Abstract

Objective To evaluate the impact of the free medication delivery program in Deqing County， Zhejiang Province， on the utilization and medical costs of outpatient and inpatient of hypertension-related diseases， as well as control rate of hypertension. Methods Data on control rates of hypertension from 2014 to 2021， monthly averages of outpatient and inpatient visits and related costs for hypertension-related diseases from 2014 to 2021， and free medication delivery records from 2018 to 2021 in Deqing County were collected. χ² tests and interrupted time series analyses with multiple intervention points were carried out. Results Coverage of the free antihypertensive medication delivery program showed an increasing trend. By 2021， 20.91% of patients with hypertension had received free medications. Before program implementation （from Jan 2014 to Apr 2018）， outpatient visits and inpatient visits related to hypertension-associated diseases increased by an average of 411.47 visits and 0.81 visits per month， respectively. Total outpatient and inpatient expenditures increased by an average of CNY 58 410.57 and CNY 5 355.88 per month， respectively. The average outpatient expenditure per visit increased by CNY 0.44 per month， while no significant change was observed in average inpatient expenditure per visit. After program implementation （May 2018 to Dec 2019）， outpatient visits changed from an increasing trend to a decreasing trend， with an average monthly reduction of 182.36 visits. No statistically significant change was observed in the trend of total outpatient expenditures， whereas average outpatient expenditure per visit continued to increase， with an average monthly increase of CNY 0.79. Inpatient visits decreased by an average of 1.64 visits per month， total inpatient expenditures decreased by CNY 29 831.58 per month， and average inpatient expenditure per visit decreased by CNY 119.40 per month. Meanwhile， the hypertension control rate gradually improved， reaching 73.16% in 2021. Conclusion The free antihypertensive medication distribution program in Deqing County improved the control rate of hypertension， reduced inpatient service utilization and associated economic burden， and decreased outpatient visits， although the average cost per outpatient visit further increased.

Graphical abstract

关键词

免费药物 / 高血压 / 门诊 / 住院 / 高血压控制率

Key words

free medicine / hypertension / outpatient / inpatient / control rate of hypertension

近年来我国慢性病负担持续加重。高血压是引起冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的重要危险因素，也是影响人群健康期望寿命最主要的原因之一，因此是慢性病防控的重中之重。约10.8%的死亡和25%的心血管疾病可归因于高血压^［1］。2018年全国慢性病及危险因素监测结果显示，18岁及以上居民高血压患病率为27.5%^［2］。2020年全国死因监测数据显示，心血管疾病死亡人数已达458万人^［3］。

德清县地处浙江北部，2014年德清县居民吸烟率为18.77%，居民饮酒率为13.84%^［4-5］。虽然该地区居民总体饮酒率低于全国平均水平^［6］，但饮酒人群中存在较高比例的过量饮酒行为（89.01%），高于同期全国平均水平（30.4%）^［6］。另一方面，尽管农村成人居民吸烟率低于全国平均水平^［7］，但日均吸烟量达20.74支/天，高于同期全国平均水平（18.00支/天）。过量饮酒及高强度吸烟均是高血压发生和发展的重要危险因素，可通过损害血管内皮功能、增加交感神经兴奋性及促进血压升高等途径，增加高血压发生风险^［8-9］。

为提高高血压控制率并降低相关疾病负担，德清县自2018年4月起实施高血压和糖尿病免费药物配送项目。该项目覆盖对象为德清县辖区户籍内职工医保和居民医保参保居民，且纳入德清县家庭医生有效签约服务的高血压和糖尿病患者。免费药物品种由德清县专家组依据药物安全性、治疗有效性、剂型、价格、供应等综合考虑确定，其中高血压免费药物包括卡托普利片、美托洛尔片、硝苯地平缓释片、氢氯噻嗪片和可乐定片^［10］。2021年，进一步新增厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片和马来酸依那普利片等3种高血压免费药物品种。本研究旨在评估高血压免费药物配送项目的实施效果，分析其对高血压控制率以及对患者门诊和住院服务利用和医疗费用负担的影响，通过比较政策实施前后的变化为后续政策优化提供依据。

资 料 和 方 法

资料来源

德清县自2018年4月起实施免费药物配送项目。从德清县慢性病综合管理平台收集2018年4月至2021年12月高血压患者免费药物发放记录，用于分析免费药物配送情况。通过德清县医保局获取2014年1月至2021年12月辖区内医疗机构高血压相关疾病门诊和住院的就诊人次和总费用，高血压相关疾病包括高血压、高血压性心脏病、高血压性肾病和高血压性心肾疾病。通过德清县电子健康档案和慢性病随访数据库收集德清县2014—2021年高血压控制率信息。

观察指标

高血压相关疾病门诊和住院指标以及高血压控制率，其中门诊相关指标包括门诊人次、门诊总费用、次均门诊费用，住院相关指标包括住院人次、住院总费用和次均住院费用。

研究方法

以年为单位计算高血压患者的免费药物使用占比，采用χ²检验对新冠疫情前（2018年4月至2019年12月）和疫情后（2020年1月至2021年12月）免费药物配送覆盖率进行比较。采用χ²检验比较项目实施前（2014年1月至2017年12月）和实施后（2018年1月至2019年12月）高血压控制率。以年为单位表示高血压相关疾病门诊和住院各项指标，并计算年均变化率，计算公式如下：

\mathrm{年均}\mathrm{变化}\mathrm{率}=\left(\sqrt[\mathrm{7}]{\frac{\mathrm{2021}\mathrm{年指}\mathrm{标}}{\mathrm{2014}\mathrm{年指}\mathrm{标}}}-\mathrm{1}\right)×100%

德清县自2018年4月起实施免费药物配送项目，本研究以该时间点为干预点。考虑到新冠疫情对项目的影响，进一步以2020年1月作为干预点，以月为单位收集2014年1月至2021年12月门诊和住院各项指标数据，构建多点干预中断时间序列模型^［11］，分析项目实施前后各项指标的变化趋势。多点干预时间序列模型线性回归方程如下：

Y={\beta }_{\mathrm{0}}+{\beta }_{\mathrm{1}}\times \mathrm{时间}+{\beta }_{\mathrm{2}}\times \mathrm{干预}\mathrm{1}+{\beta }_{\mathrm{3}}\times \mathrm{干预}\mathrm{后斜}\mathrm{率}\mathrm{1}+{\beta }_{\mathrm{4}}\times \mathrm{干预}\mathrm{2}+{\beta }_{\mathrm{5}}\times \mathrm{干预}\mathrm{后斜}\mathrm{率}\mathrm{2}+\epsilon

该模型中，Y表示每个月的高血压相关疾病门诊和住院各项指标；{\beta }_{\mathrm{0}}表示观察初期的水平估计值；{\beta }_{\mathrm{1}}表示项目实施前斜率估计值（即变化趋势）；{\beta }_{\mathrm{2}}表示在项目实施时Y瞬时变化前后水平估计的差值；{\beta }_{\mathrm{3}}表示Y在项目实施前后趋势的差值；{\beta }_{\mathrm{4}}表示在新冠疫情发生时Y瞬时变化前后水平估计的差值；{\beta }_{\mathrm{5}}表示Y在新冠疫情发生前后趋势的差值；\epsilon为误差项，即无法用自变量解释的随机误差。

结 果

免费用药情况

2018年，德清县有6 034名高血压患者使用高血压免费配送药物，占高血压患者总数的11.31%。2018年4月至2021年12月，高血压免费药物配送项目覆盖率整体呈现上升趋势，到2021年，使用免费药物的高血压患者人数增至12 475人，占比提升至20.91%。进一步比较发现，新冠疫情后免费药物使用占比高于新冠疫情前（P<0.001）。

高血压相关疾病门诊和住院人次及费用情况

2021年高血压相关疾病门诊和住院人次分别为726 940人次和755人次，门诊和住院总费用分别为6 665.03万元和443.93万元，次均门诊费用和住院费用分别为91.69元和5 879.90元。2014年1月至2021年12月，高血压相关疾病门诊人次、门诊总费用、次均门诊费用平均每年增加1.39%、6.26%和4.81%，而住院人次、住院总费用、次均住院费用平均每年减少8.33%、11.84%和3.82%。各年指标详见表1。

免费药物配送项目对高血压相关疾病门诊的影响

项目实施前，高血压相关疾病门诊人次、门诊总费用和次均门诊费用均呈现上升趋势，其中门诊人次平均每月增加411.47人次，门诊总费用平均每月增加58 410.57元，次均门诊费用平均每月增加0.44元。项目实施后，门诊人次平均每月减少182.36人次，门诊总费用趋势变化无统计学意义（P=0.455），次均门诊费用平均每月增加0.79元。详见图1和表2。

免费药物配送项目对高血压相关疾病住院的影响

项目实施前，高血压相关疾病住院人次和住院总费用总体呈现上升趋势，住院人次平均每月增加0.81人次，住院总费用平均每月增加5 355.88元。项目实施后，住院人次平均每月减少1.64人次，住院总费用平均每月减少29 831.58元，次均住院费用平均每月减少119.40元。详见图1和表3。

免费药物配送项目对高血压控制率的影响 2014年德清县高血压控制率为55.44%，2014—2021年高血压控制率总体呈上升趋势，至2021年升至73.16%。为评估项目实施前后高血压控制率的变化，并尽量减少新冠疫情因素的影响。比较2014—2017年与2018—2019年两个阶段的高血压控制率，差异有统计学意义（P<0.001， 图2）。

讨 论

德清县自2018年4月实施免费药物配送项目，实施前（2014年1月至2018年4月）高血压相关疾病门诊和住院人次及总费用整体呈上升趋势，而实施后（2018年5月至2019年12月）门诊人次和住院人次均转为下降趋势，住院总费用同步下降，次均住院费用下降幅度进一步扩大。同时，高血压控制率在项目实施后不断提高。上述结果提示，免费药物配送项目可能在改善高血压控制率的同时，降低高血压相关医疗服务利用及经济负担。尽管门诊总费用呈下降趋势，次均门诊费用仍持续上升，提示门诊服务结构可能发生变化。

免费药物配送项目可能通过提高药物可及性、增强基层连续性健康管理以及改善患者治疗依从性等途径，提高高血压控制率并降低医疗服务利用。德清县免费药物配送项目主要面向已签约家庭医生的高血压或糖尿病患者，患者需通过家庭医生签约方可享受免费药物服务^［12］，在提高药物可及性的同时，也强化了基层健康管理。家庭医生签约服务通常包括定期血压监测、用药评估、健康教育及生活方式干预等^［13］，有助于促进高血压管理从被动治疗向主动健康管理转变。既往研究表明，家庭医生签约的高血压患者的血压控制效果要优于未签约的患者^［14］，提示基层连续性健康管理对血压控制具有重要作用。一项纳入46项研究的荟萃分析显示，家庭医生签约有助于提高高血压控制率^［15］。

免费药物配送项目降低了患者用药支出，有助于提高长期规律服药的可能性。药物费用是影响慢性病患者长期规范用药的重要因素之一^［16］，尤其对于需终身服药的老年高血压患者，长期自费购药可能导致间断服药甚至停药。葛成志等^［17］研究表明，免费药物项目在提高患者服药依从性、心理调整和遵医行为方面具有积极作用。国外研究发现，免费提供治疗高血压的药物能够改善慢病管理过程，并减少部分不必要的医疗服务利用^［18］。Frieden等^［19］进一步指出，免除降压药费用可显著提高患者用药依从性和血压控制率，并减少脑卒中、心肌梗死及住院等不良结局。德清县既往阶段性评估研究发现，该项目提高了患者规范管理率和高血压控制率^［20］。玉环市高血压免费药物配送项目效果评估发现，免费药物配送覆盖率越高的乡镇，居民的血压控制率越高^［21］。本研究发现项目实施后高血压控制率提升，与上述研究结果一致。

德清县高血压相关疾病门诊和住院相关指标也受到免费药物配送项目影响。在门诊方面，与项目实施前相比，实施后次均门诊费用上升幅度增加以及门诊总费用下降，该结果提示免费药物配送项目可能减少高血压相关疾病门诊就诊次数，进而降低门诊总费用。免费药物配送通过提高药物可及性和规律服药率^［22］，帮助改善血压控制水平，减少因血压波动、症状加重或因其他表现导致的额外门诊就诊需求。此外，家庭医生签约管理模式强化后，部分健康咨询、用药指导及慢病随访需求可在基层卫生服务环节得到满足^［23］，从而减少进一步医疗服务利用。本研究还发现次均门诊费用上升幅度增加，提示可能存在病例组合变化，项目实施后，病情稳定的患者额外门诊需求减少，而继续发生门诊就诊的患者可能更多为血压控制不佳、合并多种慢病或存在靶器官损伤，因此单次门诊所需检查、评估及治疗成本相对更高，最终表现为次均门诊费用增加。

本研究中高血压相关疾病住院人次、次均住院费用下降幅度增加以及住院总费用下降，提示免费药物配送项目可能减少高血压并发症及降低高血压并发症严重程度。高血压是脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的重要危险因素，长期血压控制不佳可导致持续性靶器官损伤并增加住院风险。免费药物配送通过提高降压治疗连续性，使患者血压控制更加稳定，从而减少心脑血管疾病的发生，最终降低住院需求及住院费用。王红等^［24］对迁安市某农村乡镇2008—2015年高血压免费药物干预研究发现，在推行免费药物后，高血压相关心脑血管疾病的发生可以得到有效改善，从而降低高血压患者的疾病负担。杨鹏等^［25］基于福建省两地2010年和2015年高血压患者新农合数据，发现免费药物配送项目能够显著降低高血压患者门诊和住院费用。国外研究显示，免费药物获取可降低整体医疗系统成本，尤其减少急诊和住院等高成本医疗服务^［26］。本研究结果与国内外既往研究总体一致。

与自费用药患者相比，使用免费药物患者的平均血压值相对较高，提示免费药物血压在降压效果方面可能稍逊于自费药物，这可能与免费药物种类相对有限或者用药方案较为单一有关。联合用药在血压控制方面优于单一用药^［27］，荟萃研究进一步显示，单片复方制剂在降低血压水平以及用药依从性方面具有优势^［28］。未来可考虑在免费药物目录中纳入更多复方制剂或优化用药方案，以进一步降低血压水平和提高高血压控制率。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究采用中断时间序列分析，虽然能够较好评估项目实施前后的趋势变化，但难以完全排除其他社会因素的影响。其次，门诊和住院相关数据来源于医保结算系统，高血压控制率数据来源于随访管理系统，可能存在编码误差、漏报或信息缺失。此外，本研究未能进一步区分高血压患者具体用药方案，未来可基于个体水平纵向数据开展深入研究，进一步明确免费药物配送项目的作用机制及长期效果。

德清县免费药物配送项目对于提高高血压控制率和降低高血压患者的医疗负担有积极的意义。在我国高血压患病率逐年升高的趋势下，慢性病防控压力不断增加，该项目为基层慢病综合管理提供了有价值的实践经验。未来可通过优化免费用药种类、加强宣传教育等方式积极鼓励高血压患者规范用药，促进高血压患者的健康管理。

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