釉珠研究现状与临床诊疗策略

Research status and clinical management of enamel pearls

摘要

釉珠是最常见的异位牙釉质，发生机制尚不明确。临床中釉珠主要通过影像学检查或引起相关临床症状时被发现。釉珠与牙周组织为半桥粒连接，这种连接减弱了牙周组织防御感染的能力。此外，釉珠的存在使菌斑免受唾液酶及口腔清洁措施的影响，利于菌斑滞留，易导致发生牙体牙髓和牙周疾病。釉珠的早期诊断、评估、处理具有重要的临床意义。本文通过回顾釉珠相关文献，对釉珠的命名、发生率、诊断及鉴别诊断、分类、形态特点、分布特点、理化性质、组织学特征、组织来源与发生机制、临床意义、处理策略等方面进行综述，为釉珠的临床诊治与进一步研究提供参考。

Abstract

Enamel pearls (EPs) are the most common ectopic enamel. The etiology of EPs remains obscure. Clinically, EPs are mainly detected through radiographic examinations or when they elicit associated clinical symptoms. A hemidesmosomal junction exists between EP and periodontal tissue, which weakens the ability of periodontium to defend against infection. Furthermore, the presence of EPs facilitates plaque retention by shielding plaque from salivary enzymes and routine oral hygiene measures, which leads to endodontic and periodontal diseases. Therefore, early diagnosis, assessment, and management of EPs are of clinical importance. This article reviews the literature on EPs; it encompasses their nomenclature, prevalence, diagnosis and differential diagnosis, classification, morphological and distribution characteristics, physicochemical properties, histological features, histogenesis and pathogenesis, clinical implications, and management strategies, to provide a reference for their clinical diagnosis and management and further investigation.

Graphical abstract

关键词

釉珠 / 分类 / 发生率 / 诊断 / 治疗

Key words

enamel pearl / classification / prevalence / diagnosis / treatment

异位牙釉质（ectopic enamel）包括釉珠（ena-mel pearl）和釉突（enamel projection）。釉珠是最常见的异位牙釉质。在临床中，釉珠多通过影像学检查偶然发现，或在其引发相关临床症状后被检出。釉珠常为球状，其组织结构和牙冠相似，部分学者^[1]认为釉珠类似于额外的牙尖。由于釉珠与牙周组织之间通过半桥粒相连，该连接方式在一定程度上削弱了牙周组织对感染的防御能力。同时，釉珠的存在为菌斑提供了滞留条件，使其不易被唾液中的酶及常规口腔清洁措施清除，增加牙体牙髓及牙周疾病的发生风险。此外，釉珠的存在还妨碍牙体牙髓及牙周疾病的临床检查和治疗。因此，对釉珠进行早期诊断、准确评估并采取适当处理，具有重要的临床意义。近年来，随着锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查的普及应用，学者对釉珠的发生率、诊断、发生机制等有了更深入的研究。本文就釉珠的命名、发生率、诊断及鉴别诊断、分类、形态特点、分布特点、理化性质、组织学特征、组织来源与发生机制、临床意义、处理策略等进行综述，为进一步研究提供参考。

1　 命名

1841年9月出版的《美国口腔科学杂志》中，在一篇名为《奇异现象》的文章中对釉珠进行了描述：在一颗上颌磨牙颈部的一侧、釉牙骨质界上方约1/8英寸（1英寸=25.4 mm）处的根分叉区域，存在一个针尖大小或更大一些的表面覆盖牙釉质的突起^[2]。釉珠曾被称为釉滴（enamel droplet）、釉结节（enamel nodule）、釉球（enamel globule）、釉结（enamel knot）、釉外生结（ena-mel exostose）和牙釉质瘤（enameloma），其中牙釉质瘤早期描述为一种牙源性肿瘤，现已证明这种描述并不准确^[3]。釉珠是目前公认的命名。

2　 发生率

不同研究报道的釉珠发生率存在较大差异。釉珠发生率的研究有的基于人数和牙数^[3-4]，有的仅基于牙数^[5-7]。以前对釉珠的研究多通过离体牙观察^[5-8]。回顾多项基于离体牙的研究（表1），釉珠的牙发生率为0.49%~1.13%，磨牙发生率为1.13%~3.0%^[5,7,9-14]。有研究使用放射学检查（表2），如根尖X线片^[3]、全景片^[15-16]、CBCT^[4,17]等，发现釉珠的磨牙发生率为0.71%~2.49%，人群发生率为4.29%~5.1%。釉珠发生率在性别上无明显差异^[9,11]。乳牙的釉珠发生率低于恒牙^[2,5,18]。

3　 诊断及鉴别诊断

釉珠多在影像学检查中偶然发现，常表现为半球形、致密、光滑的高密度阻射影像^[6]（图1）。釉珠的鉴别诊断主要包括牙结石、髓石、牙颈部复合树脂修复体^[19-20]和混合性牙瘤。釉珠由于含有牙釉质，在影像学上的密度高于牙结石。釉珠与髓石、牙瘤可以通过CBCT等三维成像系统来区分。髓石常位于髓室内和（或）根管内。牙瘤则为不均匀的高密度团块或由数目不等、大小不一、排列杂乱的牙样结构所组成^[21]。复合树脂修复体通常不出现在牙根表面，因此可以与釉珠鉴别^[17]。此外，在多根牙的根分叉附近，根与根的边界影像重叠后可在髓室底附近形成圆形阻射影而被误认为是釉珠，这种情况可以通过改变射线投射角度，重新拍摄X线片或CBCT等三维成像来鉴别。

4　 分类

釉珠虽是异位的牙釉质，但其组成有时不仅只有牙釉质。根据组织学切片的显微镜下表现，釉珠主要分为3种类型：1）只由釉质组成（图2a）；2）釉质-牙本质型釉珠（图2b），由釉质和牙本质组成，为最常见的一类^[2]；3）釉质-牙本质型釉珠（含有髓角）（图2c），此型牙本质突入釉质中心，且能看到延伸到髓室或根管的细小髓腔结构^[2]。其中第1种被称为“真正的釉珠（true enamel pearl）”或“简单型釉珠（simple enamel pearl）”，后2种合称为“复合型釉珠（composite enamel pearl）”^[2]。

还有文献报道了2种特殊类型的釉珠，一种是发生于冠、颈、根等部位的牙本质中的“牙本质内釉珠（intradental enamel pearl）”^[18,22]（图2d），只在放射学检查或组织切片显微镜下观察时才能发现，常被遗漏；另一种是发生在牙周组织内的特殊釉珠，即Rodriguez Ponte’s “adamantinóideas” pearl^[18,23]（图2e），但目前缺乏对于此类釉珠的深入研究。

5　 形态特点

釉珠常呈球状，也可为锥形^[17]、卵圆形^[17]、泪滴形、圆柱形、根样^[24]或不规则形态^[9]。不同的研究中釉珠尺寸大同小异。回顾几项关于釉珠尺寸的相关研究（表3），不同研究釉珠的平均直径不等，为0.96~1.98 mm，尺寸范围为0.2~4.48 mm。Risnes^[5]在对8 854颗离体磨牙的研究中发现：牙根上的釉珠大小呈正态分布，平均直径为（0.96±0.43）mm。Loh^[10]对5 674颗牙进行研究发现：57%的釉珠直径为1.00~1.90 mm，大釉珠可形似牙尖或者小牙。我国云南地区开展的对离体牙釉珠的观测，得出釉珠直径为0.5~3.2 mm，平均为1.56 mm^[12]，这与沙继春等^[11]的研究结果相似。近年来，部分学者开始利用影像学检查方法对釉珠进行研究。Versiani等^[14]利用显微CT对釉珠形态进行研究，发现釉珠平均直径为（1.98±0.85）mm，平均表面积为（11.40±7.59）mm²，平均体积为（1.76±1.36）mm³。Zengin等^[17]利用CBCT对釉珠进行研究，发现釉珠大小为0.5~2.95 mm，大部分为1~2 mm。

6　 分布特点

6.1　 好发牙位

同一颗牙上可存在多个釉珠^[18]，但大多数情况下只存在1个^[5]。同一个患者口内可能出现多颗牙存在釉珠^[17]。釉珠可发生于人类或动物^[2]、乳牙^[1]或恒牙。在人类牙列中，恒牙较为常见，且多发生于磨牙，较少在前磨牙和尖牙发现，前牙更是少见^[6]。釉珠最多见于上颌第三磨牙^[5-6,16-17]，但也有研究^[3,15]发现在下颌第一磨牙最常见，这种差异可能是种族和研究方法的不同所导致。

6.2　 好发位点

在恒牙中，釉珠好发于磨牙根分叉区和根面沟^[5,18]，在牙颈部和根尖较少发现^[25]。上颌磨牙的根面釉珠最常发生于颊根和腭根之间（即近远中面）^[5-6]，而在下颌磨牙则多见于近远中根间（即颊舌面）^[5]。牙根上的釉珠与釉牙骨质界的平均距离为（2.8±1.0）mm，最大距离为6 mm^[5]。

6.3　 对称性

釉珠在牙列左右两侧的发生率无明显差异^[11]。Risnes等^[26]报道了1名患者双侧上颌第三磨牙中均有釉珠；Saini等^[20]发现釉珠存在于两亲姐妹双侧上颌磨牙的多个相同部位。上述病例报道提示釉珠的发生可能存在牙位或位点对称性，但需要进一步的研究来验证。

7　 理化性质

7.1　 矿化特点

Moskow等^[2]认为牙根上的牙釉质在组织学上类似未成熟的牙釉质，存在低矿化区域；但Gaspersic^[1]使用点对点微量分析和扫描电镜研究复合型釉珠矿物的钙磷含量，发现釉珠釉质矿物含量与对照组牙齿咬合面和冠中央部牙釉质相似；另外，他还发现大釉珠存在与对照组牙冠相似的从咬合面到颈部方向上的釉质矿物含量递减的趋势；同一颗牙齿上的不同釉珠的釉质矿物含量相似。Takiguchi等^[27]研究发现釉珠牙釉质和牙本质的矿物密度与牙釉质和牙本质相似。为能检测到釉珠矿物密度上的微小差异，Anderson等^[28]进一步利用X线显微断层扫描对复合型釉珠和上颌前磨牙的牙釉质和牙本质的矿物含量进行研究和对比，发现釉珠牙釉质和牙本质的矿物含量与对照组前磨牙相似。釉珠釉质存在从釉质表面向釉牙本质界递减的矿物含量梯度，这与对照组前磨牙釉质相似；而釉珠牙本质的矿物含量梯度则与前磨牙牙本质相反，呈现出从釉牙本质界至深部牙本质递减的梯度，牙本质矿物含量梯度的相反趋势表明釉珠牙本质的矿化过程不同于恒牙牙冠的牙本质，釉珠釉牙本质界矿物含量的升高可能是牙本质小管数量增加、含管周牙本质的牙本质小管尺寸增大或更多的牙本质小管被管周牙本质堵塞的结果；然而，Kaminagakura等^[13]的研究结果并不完全支持这一假设，他们发现进入载体牙根牙本质的牙本质小管彼此更近，该区域似乎应该有更高的矿化程度。此外，Anderson等^[28]还发现从釉珠顶端到基底部牙釉质、牙本质的矿物含量也呈梯度递减，这与前述Gaspersic^[1]研究结果一致。

7.2　 显微硬度

Gaspersic^[29]利用显微硬度计检测釉珠釉质的显微硬度，测得为272.4~407.2维氏显微硬度。大釉珠釉质与载体牙冠釉质的显微硬度相似，且咬合面釉质（牙本质上方）的显微硬度均明显大于颈部釉质（距釉牙骨质界1~2 mm处），这与前述的釉珠釉质矿物含量特点相对应。小釉珠釉质的显微硬度却明显低于载体牙的咬合部釉质，这与其化学成分分析、显微放射照相技术和微量分析的结果一致^[27]，进一步验证了小釉珠存在矿化缺陷。但釉珠尺寸与矿化程度之间的关联有待研究。

8　 组织学特征

釉珠常在制备成切片后采用光镜、扫描电镜、X线显微断层成像等技术进行组织学研究。

8.1　 牙釉质结构

釉珠釉质结构与牙冠釉质相似，釉珠越大，釉质的结构和组成与载体牙釉质就越相似^[1]。釉珠釉质可见釉柱和釉柱间隙等基本结构，但结构多不规则。结构不规则性主要体现在釉柱走行方向、釉柱和釉柱间隙的分辨度、釉柱类型和釉柱形态等在局部的显著变化^[30]。釉柱形态和釉柱走行方向不规则的区域在小釉珠中没有规律的分布，而在大釉珠中则出现在靠近釉牙骨质界处的颈部区域^[29]。釉柱走行方向很少是直的，通常在整个牙釉质层都不规则，因此将釉质层划分为内部的绞釉和外部的直釉这一规律并不适用于釉珠^[30]。

Risnes^[30]在扫描电镜下发现许多釉珠釉质表面为无釉柱牙釉质，此处晶体平行且方向垂直于釉珠表面，可见规则条纹，周期为1.7~2.5 μm，该区域偶尔呈斑片状延伸到深层的釉柱状牙釉质，釉珠釉质中的釉柱大小与牙冠牙釉质相似。Gaspersic^[1]在扫描电镜下也发现釉珠表面的无釉柱釉质层，厚度为10~50 μm，同样也具有规则间隔的条纹，但周期为3~5 μm。Takiguchi等^[27]发现釉珠釉质表面存在充满有机物的浅凹；Kaminagakura等^[13]也在扫描电镜下观察到不规则的釉珠表面。釉珠中也可观察到一些釉质结构，如釉梭^[1,30-31]、釉板^[30]、釉丛^[30-31]、施格雷线^[30]、横纹（其周期大部分在3 μm左右）^[1,30]、芮氏线^[1,18,29]。此外，Ris-nes^[30]通过扫描电镜观察釉珠切片，发现了裂隙征，即从一个釉柱间隙延伸至釉柱拱形面开口的裂隙。

8.2　 牙本质结构

Cavanha^[18]在光镜下发现釉珠牙本质小管的走行方向并不像正常的牙本质那样规则，且牙本质矿化较低，球间牙本质较为常见，这与Shiota等^[31]研究的结果一致。Shiota等^[31]还发现在釉珠对应的髓腔内可出现继发性牙本质，在牙根两侧的釉珠引起的继发性牙本质可相互融合，使髓腔闭塞，学者认为这是局部牙髓的硬组织形成功能亢进的结果。然而Gaspersic^[29]认为：从牙本质小管的数量和走行方向来判断，釉珠的牙本质结构正常，并不间断地延伸至载体牙的根部牙本质；此外，在扫描电镜下还观察到成牙本质细胞突起和贝壳状的釉牙本质界。

8.3　 牙骨质与釉珠的结构关系

牙骨质不参与釉珠的形成，有时像容器一样容纳釉珠（图3a），有时覆盖于釉珠表面^[18]（图3b）。在复合型釉珠中，小釉珠通常部分埋在载体牙的根牙本质中，其釉质表面可部分被牙骨质覆盖，载体牙根部牙本质靠近釉珠的区域可见低矿化区^[29]（图3c）。大釉珠通常不是埋在载体牙的根牙本质中（图3d），而是形成锥形的牙本质核，其牙本质核的基底部可呈现典型的牙根表层结构，即托姆斯颗粒层、透明层、牙骨质，覆盖釉珠牙本质核基底部的牙骨质在近釉珠釉质处为薄的无细胞牙骨质，而远离釉珠釉质处为厚的细胞牙骨质^[29]（图3e）。牙骨质中还可以观察到穿通纤维、牙骨质陷窝、生长线的结构。穿通纤维的存在，表明覆盖釉珠基底部的牙骨质可作为牙周组织的一部分^[29]。因此这种釉珠可称为“牙釉质-牙本质-牙髓-牙周组织型釉珠”，简单地说就是牙齿，因为它具有牙齿的解剖特征，即牙冠、牙颈部和牙根^[29]。

9　 组织来源与发生机制

釉珠的发生原因尚不明确，目前主要通过3个方面分析其组织来源，推测发生机制。

9.1　 从釉珠组织结构及矿物成分等方面进行考量

釉珠的釉质由成釉细胞产生，但是成釉细胞的来源尚未明确。不同类型或位点的釉珠发生原因可能不同。

沉积在牙本质光滑面或凹面的仅含釉质的釉珠，其形成可能是由于发育中的根牙本质表面局部有上皮根鞘残留^[5]，进一步分化为成釉细胞；而Cavanha^[18]发现釉珠也可以沉积于牙骨质上，但这似乎与公认的牙发生的细胞诱导序列理论不一致。

复合型釉珠含有牙釉质和牙本质，有时可含牙髓；此外，釉珠牙釉质具有与牙冠牙釉质相似的矿化特点和组织结构，故多数学者^[1]认为釉珠的出现类似于新生的额外的牙尖或牙齿，其胚胎发生可能是基于载体牙的某一小部分（即上皮根鞘、牙乳头、滤泡周间充质）具有形成新的牙胚或釉珠胚的能力^[29]。部分学者^[5]认为釉珠可能源于成牙本质细胞层的局部突起，导致上皮根鞘细胞与发育中的牙本质接触时间延长，从而启动上皮根鞘细胞分化为成釉细胞。Gaspersic^[1]则认为：复合型釉珠中贝壳状釉牙本质界的存在否定了这一理论。

牙本质内釉珠多发生在牙冠高位的牙本质内，故有学者^[22]认为其成釉细胞来源不太可能是上皮根鞘，而更可能来源于成釉器的某些部分（如釉结、内釉上皮或颈环）。当成釉细胞就位，牙釉质的形成便会在周围牙本质初始矿化开始后进行^[18]，最终形成由牙本质包裹的釉珠。

釉珠釉质的组织结构虽与牙冠牙釉质相似，但常不规则，目前尚不清楚这是否是成釉细胞形成牙釉质的能力下降的结果，还是由于异位发育导致牙釉质的不成熟^[18]。部分学者^[30]认为釉珠的发生代表着成釉细胞在空间和时间上的发育障碍，但这种异位的局部分化和分泌牙釉质功能的行使所需的条件尚不完全清楚。

9.2　 从釉珠好发牙位及位点等方面进行考量

磨牙的根面沟是釉珠最好发的部位，发育中的部分牙根长出新牙胚或釉珠胚，可能与上皮根鞘的褶皱有关^[29]。这些褶皱在上颌磨牙牙胚中比下颌磨牙牙胚更常见^[29]。在第三磨牙中，可能由于上下颌骨复合体前后生长减少而产生骨压力，导致上皮根鞘褶皱的形成^[29]。这些褶皱的频繁出现也可归因于牙胚形态的变异性，这种变异在上颌第三磨牙中尤其明显^[29]。这也解释了为什么釉珠多发于上颌磨牙且最多见于上颌第三磨牙。此外，Gaspersic^[29]认为釉珠的大小和结构取决于发育中的载体牙的牙形态潜能和周围组织的压力。

9.3　 从遗传因素进行考量

虽然当前没有证据证明釉珠的发生存在遗传因素，但部分学者强调釉珠的发生可能存在遗传因素。Risnes等^[26]发现一个患者的双侧上颌第三磨牙存在1个小釉珠和3个大釉珠，他们认为如此大量的异位牙釉质存在于同一人体内可能与遗传因素有关；Saini等^[20]报道了两姐妹在双侧上颌磨牙的多个相同部位发现釉珠，也增加了釉珠存在遗传因素这个猜想的可能性。多个釉珠发生于同一个体可能存在未知的体质因素和遗传因素，但仍需要进一步研究验证。

10　 临床意义

10.1　 与局限性牙周炎有关

釉珠与牙周组织为半桥粒连接^[32]，从而减弱了牙周组织抵抗细菌菌斑破坏的能力，因此这个区域的牙周组织一旦被破坏，疾病的进展可能会加快。此外，釉珠的形态特点及好发部位（磨牙根分叉区和根面沟）有利于菌斑滞留，使菌斑免受唾液酶及口腔清洁措施的影响^[33]，并且妨碍牙周疾病的临床检查及治疗。牙根表面的釉珠还可能会减弱牙周组织再生潜能，并对个别牙齿的预后产生负面影响。因此，早期识别及适当处理釉珠对预防牙体牙髓、牙周疾病具有重要意义^[34]。

10.2　 与多生牙有关

Zengin等^[17]利用CBCT对釉珠进行研究，发现多生牙与釉珠的关系有统计学意义，釉珠患者出现多生牙的概率高于无釉珠患者，且有1例釉珠患者同时患有颅骨锁骨发育不全综合征。而釉珠与多生牙或其他类型牙齿发育异常、系统性疾病等之间是否有关联仍需要更多的研究来阐明。

10.3　 影响乳牙替换

发生于乳牙的釉珠由于吸收缓慢将造成乳牙脱落延迟，可导致继发恒牙异位萌出^[19]，但这需要通过长期随访以明确其间的相关性。

11　 处理策略

目前尚无明确的关于釉珠处理策略的指南或专家共识，通过回顾相关病例报道，可以总结出以下处理方案（图4）。

1）通过高分辨率的影像学检查可以识别釉珠的密度、结构和位置，可用于评估釉珠与牙槽嵴顶或根分叉之间的距离，预测未来发生牙槽骨吸收的风险^[20]；同时明确釉珠分型，指导诊治。

2）有釉珠但无症状的牙齿不急于处理^[35]，但随访对防止病变发生至关重要。当引起牙周或牙体牙髓病变时，需通过手术和非手术治疗方法加以处理；有学者^[25]认为，一旦确诊，需行牙成形术磨除釉珠，防止牙体牙髓及牙周病变的发生。

3）累及牙髓者，需行完善的根管治疗。根分叉区域的有牙髓型釉珠，尤其位于髓室底下时，在治疗牙髓病时要仔细检查髓室底，必要时磨除釉珠根管口沉积的牙本质以防止根管遗漏^[36]。

4）当釉珠引起牙周病变时，需进行牙周刮治和根面平整后磨除釉珠^[23]，必要时可结合翻瓣术，以便于彻底去除残留牙结石和釉珠组织；但需注意釉珠去除后可并发牙本质过敏症，因此必要时在断面局部备洞充填^[37-38]。如果局部牙槽骨吸收严重，必要时可行牙周再生性手术^[25]修复骨缺损。

5）釉珠引起的牙髓牙周病变伴发根分叉病变时，根据患者的身体状况、骨破坏的程度、牙周袋的深度以及有无牙龈退缩、牙松动度等条件，可选择隧道成形术、分根术或截根术；若引起难治性根尖周炎或者牙周炎，也可考虑意向性再植术，以达到保存患牙的目的；若患牙已无保留价值，则选择拔除^[3,5,39]。

12　 展望

虽然釉珠的发现和研究已有100多年历史，通过回顾相关文献可以明确釉珠的部分特点，但仍在某些方面认知不足，如釉珠发生原因、牙釉质和牙本质矿化过程、是否与其他牙齿发育异常或系统性疾病有关联等。从现有的文献及病例报道来看，各种治疗策略均具有一定的应用价值，但如何更加科学地处理釉珠，仍需要设计更多严谨的实验和长时间的随访来验证。

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基金资助

南方医科大学南方医院临床研究专项(2021CR011)

国家自然科学基金(82100997)