牙保存相关上颌窦底提升术是以非手术治疗无效且病损累及上颌窦的上颌后牙根尖周疑难病例为对象，以上颌窦底提升术建立显微根尖手术安全手术路径为手段，牙体牙髓专业联合种植专业多学科联合诊治，以阻断根管感染源、治愈病变、健康保存天然牙为目的的一种治疗技术
[1-2]。为了安全、有效地开展该新技术，需要在术前进行充分的风险因素分析。
在牙保存相关上颌窦底提升术过程中，牙体牙髓医生行显微根尖手术时术区视野及空间可能会更加便捷、“安全”（不再担心术中上颌窦底黏膜因根尖手术被损伤穿孔），但对术区感染的清除与控制需更加谨慎；种植医生因患牙的存在以及上颌窦底黏膜的炎症反应，在上颌窦底提升术时操作更加困难
[2]。因此，在实施牙保存相关上颌窦底提升术时，无论是对牙体牙髓医生或是种植医生，都存在挑战。不同于单独开展显微根尖手术或种植相关上颌窦底提升术，在术前评估时，治疗团队需对患牙、牙槽骨、上颌窦的解剖结构进行综合评估，分析相关风险因素，才能安全有效开展该项技术，提升治疗成功率。
牙保存相关上颌窦底提升术相较于单独的显微根尖手术或牙种植相关上颌窦底提升术，技术更复杂，操作时间更长，在治疗前，必须全面回顾患者的病史，评估患者是否具有能够承受口腔局部手术的全身健康状况。上颌牙-牙槽骨-上颌窦复合体是牙保存相关上颌窦底提升术的解剖学基础，本文以该复合体解剖结构为核心，以患牙、牙槽骨、上颌窦的解剖，以及患牙与上颌窦底的位置关系为顺序，依次分析牙保存相关上颌窦底提升术可能遇到的风险因素，为安全地开展该术式奠定基础。
1 上颌牙齿解剖
术者需要仔细评估患牙的解剖特点，因为这些解剖因素与牙保存相关上颌窦底提升术的风险息息相关。
1.1 牙根数量
患牙需处置的牙根数量与手术时长呈正相关，牙根数量增加，手术并发症发生的概率随之升高，手术风险增大
[3]。
1.2 牙根位置
牙根位置可造成手术入路和视野的差异。一般情况下，腭根的颊侧手术入路深、术野不佳，血管、神经、上颌窦等解剖结构更靠近术区，因此手术风险和难度比颊侧牙根更大
[3-5]。
1.3 牙根长度
牙根长度是指牙颈部釉牙骨质界至根尖的距离。牙根越长，翻瓣时需要越向根方拓展，导致术区黏骨膜瓣的张力增大，或者需要更长的纵向切口。牙根长度超过10 mm，手术风险显著增加
[6]。
1.4 牙根弯曲
牙保存相关上颌窦底提升术处理牙根时，多在根尖3 mm处截根，截根方向尽量与牙根长轴垂直。由此可见根尖3 mm冠方的牙根弯曲情况与手术风险密切相关，需要关注弯曲的角度与方向。弯曲角度越大，截根面越难以与牙根长轴垂直，牙根牙本质小管暴露的可能性增加，手术风险升高
[7]。对于弯曲方向，当弯曲向近中邻面、远中邻面或颊侧时，操作视野及空间相对充足；当弯曲向腭侧时，截根、根管倒预备、倒充填的操作难度显著增大，增加了根管侧穿、偏移的风险
[8-10]。
1.5 牙根长轴方向
牙根长轴方向与牙根弯曲对手术造成的难度原理相似。应从颊腭向和近远中向2个维度评估牙根长轴方向。牙根长轴近远中向偏移大于30°，截根、根管倒预备及倒充填难度增大；牙根长轴向腭侧偏移大于30°，同样会增加手术风险
[4,8]。
1.6 根分叉形态
根尖病变导致患牙根分叉区的骨质被吸收时，根分叉的形态会影响手术的风险，需评估颊腭侧牙根间的夹角，颊腭根连线与根分叉底的垂直距离。夹角越小，垂直距离越大，根分叉区病变的清除难度变大，手术风险增大。
1.7 牙根融合
多根牙融合牙根的根尖末端常凹凸不平，呈卷曲状，且根尖周病损一端位于根尖间的凹陷内与牙周膜粘连，另一端与上颌窦底黏膜紧密粘连，容易导致上颌窦底黏膜提升时被撕裂，该类患牙手术风险极大。
1.8 牙周情况
患牙存在牙周疾病会显著影响根尖手术的长期疗效，因此对于牙保存相关上颌窦底提升术，牙周疾病可视为影响该手术疗效的风险因素
[8,11-12]。对于牙髓源性牙周病损，术后可获得良好的效果，对于独立于根尖周病变的牙周疾病，需与牙周科医生会诊，明确牙周治疗方案。患牙的松动度与牙周情况密切相关，松动度越大则牙周破坏越严重，术后感染的风险越大，疗效越差。
1.9 根管数量
手术需处置的牙根确定后，需明确每个牙根的根管数量，根管数量对手术风险的影响与牙根数量类似。单根多根管特别是位于腭侧的根管，容易被遗漏造成手术失败。此外，上颌后牙单根多根管常为颊腭向扁根，根管间常存峡部。因此术中须注意观察牙根是否完整切除，所有根管特别是腭侧根管及峡部是否预备和充填严密
[3,13]。
1.10 根管治疗情况
根管治疗情况影响术中根尖的处理，术前需根据X线片及锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）评估患牙根管充填是否致密，长度是否到位，根管是否遗漏，根管桩的末端距根尖孔的距离，是否存在分离器械等因素
[4,14]。
分离器械会增加手术的风险，术者需要判断分离器械的位置。当分离器械突入上颌窦时，因为视野的缘故，手术风险较大；当位于根管内时风险相对较小
[15]。无论分离器械在什么位置，术者均应该小心操作，避免其再次移位；特别是分离器械在根管内时，截根时需逐层磨除牙本质，避免器械飞溅。
1.11 牙根截面形态
CBCT水平面评估距根尖3 mm处牙根截面形态。该截面颊腭径长度越长，手术风险越大，因为这容易导致腭侧牙根切除不全，腭侧根管遗漏，造成手术失败。
1.12 根管壁厚度
截根面处根管壁厚度与根管倒预备时根管壁穿孔的风险相关。根管壁厚度低于2 mm，易造成预备后的根管壁过薄甚至穿孔。
1.13 根管钙化
根管钙化会给根管倒预备造成较大的风险，容易发生根管逆向偏移甚至穿孔，尤其是上颌磨牙近颊根的第二根管，发生根管钙化的可能性较大
[16]。
1.14 邻牙
邻牙为天然牙时，应考虑术区牙根尖端与邻牙根尖端距离。当距离小于2 mm时，截根时伤及邻牙牙根的风险增加。邻牙的牙根进入上颌窦内会影响窦底的提升，因此术前应观察邻牙与上颌窦底的解剖关系。
邻牙为种植体时，为避免植体暴露，手术切口应设计为龈缘下切口，这可能影响手术操作空间和视野，增加手术风险。
2 牙槽骨解剖
上颌后牙区牙槽骨是上颌骨相对疏松的部位，也是牙齿与上颌窦相连通的桥梁。该部位的牙槽骨易受牙源性感染和上颌窦病变的影响，牙槽骨的形态改变及其缺损又给上颌患牙根尖手术带来极大的挑战。
2.1 牙槽骨高度
对于种植相关的上颌窦底提升术，上颌窦底剩余骨高度与是否进行上颌窦底提升术、提升方式与种植体的植入时机等关系密切
[17]。在进行牙保存相关上颌窦底提升术时，牙槽骨高度也与手术风险及预后紧密相关。上颌后牙区牙槽嵴高度一般是指上颌窦底与牙槽嵴顶间的距离。由于天然牙的存在，牙槽骨高度在不同位置高度不同。
若评估术后该高度低于5 mm，建议行上颌窦底提升术，以重建充足的牙槽嵴高度，保证根尖末端距上颌窦底间的距离，维护天然牙的牙周健康，以及上颌窦底骨皮质的完整性和适当的厚度
[18-20]。
2.2 牙槽骨水平宽度
牙槽骨水平宽度是指天然牙根不同水平面的颊腭侧牙槽骨面间的水平距离。牙周健康牙根表面均有骨覆盖，因此该宽度大于颊腭向的牙根宽度或牙根间距离。如果患牙为牙髓-牙周联合病损产生了牙槽突裂，则需牙槽骨的水平骨增量以促进牙槽突裂的修复，增加了手术风险。
牙槽骨整体的宽度也与手术的风险相关。牙槽骨整体越宽则前庭沟越浅，而过浅的前庭沟或浅腭弓会对手术垂直切口的长度、术区视野及操作空间造成不利影响，增加手术风险
[2]。
2.3 腭大神经血管束
当需要从腭侧翻瓣进行手术时，术者还需要观测腭根尖与腭大神经血管束间距离及其位置关系。腭根尖距离腭大神经血管束的平均距离为：上颌第一磨牙为（2.37±1.46）mm，上颌第二磨牙为（2.53±1.77）mm
[21]。当根尖与腭大神经血管束间距离小于2 mm时，需慎重手术，风险极大。有时腭根尖与腭大神经血管束处于同一水平，甚至高于血管神经束的上缘。
2.4 牙根与骨面间的骨厚度
当手术入路骨皮质完整时，骨开窗存在一定风险（过度骨开窗、损伤邻牙牙根），风险与牙根和骨面间的厚度相关
[4,9-10]。牙根与骨面间的骨厚度重点关注截根面处骨厚度（一般是距根尖3 mm处根面与骨面间的厚度）和根尖处骨厚度（根尖距骨面的厚度）。这些部位骨厚度均大于3 mm时，手术风险较高。
2.5 牙槽骨吸收的类型
牙槽骨吸收类型与手术难度、术后骨再生修复密切相关。骨吸收为单纯根尖周病变时，术者需观察颊（腭）侧骨皮质的破坏情况。根尖区颊（腭）侧骨板穿通，翻瓣后去除部分病变组织可直接定位根尖，根尖手术难度降低；根尖区皮质骨较厚且未被明显破坏，则根尖定位难度大。
当牙根颊腭侧出现牙槽突裂，病变可能与牙槽黏骨膜完全粘连，翻瓣及骨再生难度增加，影响预后
[22]。
根尖周骨吸收为贯通型时（即患牙颊、腭侧根尖区以及根分叉处牙槽骨都被吸收，病损连为一体贯通于颌骨内），来源于骨膜和骨髓的成骨祖细胞进入缺损区发挥成骨作用的效用大幅降低；成纤维细胞先于成骨细胞进入缺损区，易形成瘢痕愈合而非骨愈合，增加预后风险
[23-24]。该类型骨缺损增加翻瓣、清创的难度；但对于颊侧向入路的腭根手术，也降低了根尖定位及处置的难度。
2.6 牙槽骨吸收的大小
虽然现有研究
[22,25]表明根尖病变的大小与根尖手术预后不存在显著相关性，但相较于大面积病变，病变较小者的手术时间更短，清创更快。当病变最大直径超过10 mm时，手术风险相对增加。
2.7 牙槽骨病变的性质
牙源性感染引起的根尖病变，多为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿；手术时，根尖病变组织形成了囊壁，则容易完整剥离，但若残存囊壁组织，术后复发风险更高，应尽量完整清除病变组织。当囊壁与上颌窦黏膜粘连，在剥离时易造成窦黏膜穿孔，需谨慎操作
[26-28]。根尖肉芽肿内含大量毛细血管，术中易出血影响术区视野和操作，应尽快刮除干净。当肉芽组织与上颌窦黏膜相连，完全刮除肉芽可能导致黏膜穿孔，此时可保留部分肉芽组织
[29-30]。可见病变性质不同，对手术产生的风险也不一致。
3 上颌窦解剖
牙源性上颌窦炎是来源于根管的感染持续作用破坏了上颌窦底骨组织引发上颌窦黏膜炎症反应，最常表现为上颌窦底骨皮质的吸收以及窦底黏膜的增厚，而这两者也是术前需要重点评估的风险因素
[31]。
由于患牙的存在以及上颌窦底黏膜的增厚，当行牙保存相关上颌窦底提升术时，上颌窦解剖因素的评估与种植相关上颌窦底提升术相比既有相同点，也存在一些差异。
3.1 上颌窦底形态
上颌窦底的解剖形态与手术风险密切相关，主要关注颊腭向的窦底形态。当窦底骨组织完全破坏时，窦底的形态消失，窦底黏膜与根尖病变融合，剥离病变时手术风险极大，易造成窦黏膜穿孔，且存在不能完全去除上颌窦内病变的情况，骨增量效果会受到一定影响。窦底骨皮质未完全破坏时，结合其他研究
[32-33]，将窦底形态分为平底方形、卵圆形、锥形、深锥形、牙根突入上颌窦形、间隔形（存在上颌窦间隔），不同分型对应的手术风险依次递增。
3.2 上颌窦侧壁厚度
上颌窦底提升开窗区侧壁骨的厚度与手术风险密切相关。多数情况下，侧壁骨厚度为1~2.5 mm，骨开窗难度较低。骨壁厚度小于1 mm时，过薄的骨壁易导致窦黏膜穿孔；骨厚度大于2.5 mm时，因骨壁和上颌窦黏膜的界限不易分辨，易导致窦黏膜穿孔
[34-35]。
3.3 上颌窦侧壁形态
上颌窦外侧壁的形态也会影响骨开窗难度，通常情况下，比较平直和外凸形状的骨面开窗较为容易，而内凹形的骨面相对较难
[35]。
3.4 上颌窦宽度
上颌窦宽度是指窦腔内壁与外侧壁之间的距离。该宽度越小，周围骨壁的血供越好，越有利于骨再生，并且进行上颌窦底提升的风险也越小
[36]。相较于上颌窦内壁的近远中距离，上颌窦宽度对手术的影响更大。
3.5 上颌窦内壁的近远中距离
上颌窦内壁的近远中距离在多颗牙缺失的种植相关上颌窦底提升术中与上颌窦壁骨开窗的范围相关
[36-37]；而在牙保存相关上颌窦底提升术中，通常仅涉及单颗牙的手术，因此术区对应的上颌窦内壁近远中距离与手术的牙位相关，一般都较小，不会给牙保存相关上颌窦底提升术带来额外风险。
3.6 上颌窦底夹角
上颌窦底夹角是上颌窦底内壁和外侧壁间的夹角，该角越窄、越尖，则上颌窦黏膜的剥离就越困难，反之则有利于上颌窦底黏膜的提升
[38]。该夹角在上颌第二前磨牙区较上颌磨牙区尖锐，手术涉及上颌第二前磨牙时需特别注意。
3.7 上颌窦分隔
上颌窦分隔是上颌窦骨皮质的突起，大部分上颌窦分隔发生于上颌第一磨牙近中到上颌第二磨牙远中对应的上颌窦内，方向多为颊腭向
[39]。而牙保存相关上颌窦底提升术的患牙多为上颌第一磨牙，该因素需被重点关注，术前仔细评估分隔的高度、位置、方向，必要时只能在分隔近远中分两处开窗。
3.8 牙槽上颌窦动脉
上牙槽后动脉的牙支与眶下动脉发出的上牙槽前动脉或中动脉在上颌骨外侧壁的内侧或骨内发生骨内吻合，即牙槽上颌窦动脉（alveolar antral artery，AAA）。该动脉为上颌窦外侧壁和上颌窦黏骨膜提供血供，通常距离上颌窦底5.8~10.4 mm，可通过CBCT确定其准确位置并测量其直径，在设计和实施上颌窦底提升术时必须关注该动脉，否则可能造成大出血。AAA可走行于骨皮质内，或骨皮质与上颌窦黏骨膜间，部分走行于上颌窦壁外侧骨皮质与骨膜间；特别是AAA走行于骨皮质内时，相较于后两者情况，一旦血管破裂，止血困难，引发严重出血，应特别注意
[40-42]。
3.9 窦底骨皮质
上颌后牙根尖病变发展到一定阶段，破坏上颌窦与牙槽骨的原有解剖结构，导致上颌窦底骨皮质受到不同程度缺损，术前需通过CBCT评估其是否被完全破坏。
完全破坏的影像学表现为窦底骨白线完全消失，根尖病变与上颌窦增厚黏膜融为一体。一旦上颌窦底骨皮质被完全破坏，上颌窦底提升及根尖病变刮除的难度急剧增加，处理不慎，将造成上颌窦底黏膜大面积穿孔，是该治疗过程中重点防范的风险。
上颌窦底骨皮质部分破坏，影像学可见在根尖病变与上颌窦底间存在一条密度降低的骨白线，治疗风险会增加，但远低于完全破坏的情况，手术时小心剥离病变组织，尽量维护残存皮质骨的完整性。上颌窦底骨皮质未破坏时，手术风险相对较低。
3.10 窦底黏膜厚度
与常规的种植相关上颌窦底提升术不同，牙保存相关上颌窦底提升术的患牙上颌窦底黏膜常处于病理性增厚状态。黏膜增厚的程度决定着手术能否实施，原则上术后黏膜应不影响上颌窦开口的分泌物排出和窦腔的换气功能。当增厚黏膜占整个上颌窦空间的1/2以上而未阻塞上颌窦口时，窦腔已无法提供足够的黏膜提升空间，此时不建议进行上颌窦底提升术，只将上颌窦底黏膜与根尖周病变组织分离，清除病变组织，遗留空间进行上颌窦底骨组织再生修复。当增厚黏膜占窦腔1/3~1/2时，术后上颌窦开口阻塞的风险很大，属于高风险因素，术前需仔细评估上颌窦底提升的最大高度，以术后不堵塞上颌窦开口为原则。增厚黏膜占比低于上颌窦腔1/3时，根据手术后牙槽骨的预期高度、上颌窦开口位置、牙根末端距离上颌窦底的距离等因素，严格把握上颌窦底提升高度，术后堵塞上颌窦开口风险相对较低。增厚黏膜阻塞上颌窦开口或存在急性上颌窦炎，不宜手术，待耳鼻喉科控制上颌窦腔炎症、上颌窦开口通畅后择期手术
[43]。
黏膜增厚的程度与手术的风险密切相关，当黏膜厚度小于3 mm时，风险最低，接近于种植相关上颌窦底提升术开展时的情况；黏膜厚度大于3 mm时，黏膜厚度越厚，窦黏膜穿孔的可能性越大，手术风险越高
[44]。
4 牙根与上颌窦间位置关系
牙根与上颌窦间的解剖位置关系，既是选择牙保存相关上颌窦底提升术的决定性因素，也是该手术难易程度的核心因素。在现有研究基础上
[1]，本文进一步完善并提出了一种以临床治疗方案为导向的上颌牙-牙槽骨-上颌窦复合体的三维分型。
该分型根据CBCT冠状位、矢状位、轴位影像综合评估，以单一牙根为参考，纳入根尖与窦底的垂直距离及根尖3 mm处牙根侧壁与上颌窦侧壁的水平距离因素（
图1），将上颌牙-牙槽骨-上颌窦复合体分为3型。
Ⅰ型：上颌窦底高于根尖。根据根尖距离上颌窦底的距离，又分为2种亚型。Ⅰa型：根尖距离上颌窦底的距离≤2 mm；Ⅰb型：根尖距离上颌窦底的距离>2 mm（
图2）。
Ⅱ型：上颌窦底低于根尖，但牙根未在上颌窦内。根据垂直距离、水平距离以及牙根相对窦底的位置，分为4个亚类（
表1和
图3）。Ⅱac型：垂直距离≤3 mm，水平距离≤2 mm；Ⅱad型：垂直距离≤3 mm，水平距离>2 mm；Ⅱbc型：垂直距离>3 mm，水平距离≤2 mm；Ⅱbd型：垂直距离>3 mm，水平距离>2 mm。在临床记录中，可以根据牙根与窦底的方位进一步明确不同型号的位置。以Ⅱac型为例，若牙根为上颌第一磨牙的近颊根，当窦底仅位于牙根远中时，记为ⅡacD型；当窦底仅位于牙根颊侧时，记为ⅡacB型；当窦底同时位于牙根远中及颊侧时，则为ⅡacDB。
Ⅲ型：上颌窦底低于根尖，且牙根在上颌窦内。根据牙根深入上颌窦内的垂直距离分为2个亚类。Ⅲa型：根尖距离上颌窦底的距离≤3 mm；Ⅲb型：根尖距离上颌窦底的距离>3 mm（
图4）。
Ⅰ型病例不需行牙保存相关上颌窦底提升术。Ⅲ型病例均需进行牙保存相关上颌窦底提升术，牙根深入上颌窦内的距离越长，剥离上颌窦底黏膜越困难，上颌窦底黏膜穿孔的风险越高。
Ⅱ型病例需根据上颌窦底对于牙根的位置来决定是否需行牙保存相关上颌窦底提升术。以颊侧入路手术为例，当窦底位于牙根颊侧时，均需进行该手术；当窦底位于牙根近远中或腭侧时，主要根据水平距离判断，水平距离越小，则损伤上颌窦底黏膜的可能性越大，往往需要进行上颌窦底提升术。手术时垂直距离越大、水平距离越小，则手术风险越高，即Ⅱbc>Ⅱac>Ⅱbd>Ⅱad；对于同型病例，如Ⅱbc，由于手术视野存在差异，ⅡbcB或ⅡbcM型的手术风险高于ⅡbcD及ⅡbcP。
5 治疗方式
牙保存相关上颌窦底提升术分为上颌窦侧壁骨开窗上颌窦底提升术联合显微根尖手术和穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术联合意向性牙再植术2种，前者的手术风险更大。
6 其他因素
过敏性鼻炎、鼻窦炎、严重的鼻中隔弯曲（偏向手术侧）、鼻甲肥大和鼻窦手术史，都可能会造成术后鼻腔通气障碍、上颌窦开口阻塞及上颌窦内分泌物排出障碍等问题。术前需要详细询问患者的相关病史，仔细阅读CBCT影像学资料，必要时请耳鼻喉科医生会诊，以降低术后并发症发生的风险。
此外，术前还需评估唇颊部肌肉厚度和口裂宽度，判断颊侧软组织张力，张力越大手术风险也会随之增加。患者咽反射程度影响手术开展，术前也应予以考虑。
综上所述，牙保存相关上颌窦底提升术是一种多学科联合开展的治疗手段，牙体牙髓与种植专业的医生在术前共同对术区解剖进行充分全面准确的评估，明确风险因素，做好充足准备，才能安全有效地开展手术。
成都市科学技术局技术创新研发项目(2024-YF05-00565-SN)
成都市科学技术局技术创新研发项目(2024-YF05-02478-SN)
四川大学华西口腔医院临床研究项目(LCYJ-MS-202304)
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