第二磨牙位于口腔内牙弓末端，在保持咬合距离、咀嚼功能、关节稳定性及维持面部外观等方面具有重要的意义。第二磨牙常常因阻生的第三磨牙导致龋坏和牙周的破坏，继而发生牙髓根尖周疾病。针对这类患牙的常规根管治疗存在一定的治疗难度。意向性牙再植术（intentional replantation，IR）是针对难治性牙髓根尖周病患牙的一种手术治疗方案，应用于这类第二磨牙，其临床治疗策略的制定需要将第二磨牙的解剖特点、病损特点和具体治疗操作要点纳入考量，以期制定详细的个性化IR治疗流程，规范诊疗操作，最终提高IR治疗此类患牙的成功率。
1 第二磨牙的解剖、病损特点及治疗难度
1.1 牙体解剖特点
牙体解剖特点及髓腔根管解剖形态是影响磨牙牙髓根尖周病治疗效果的重要因素。相较于第一磨牙，第二磨牙具有更为复杂的牙体解剖，其中下颌第二磨牙多为双根，较扁，根分叉度较下颌第一磨牙小，有时聚成一锥体形。部分牙的近、远中根颊侧融合，牙根横断面呈C形，称为C形根。极少数牙分叉为三根，即近中颊根、近中舌根和远中根。牙根解剖复杂通常伴随着复杂的根管解剖形态，其中较为常见的是C形根管，其表现为髓底根管口的排列由3个根管口相连成一个连续的C形，根据其横断面形态有多种表现：部分根管口到根尖孔为连续的C形，还可出现根管口分开，呈分号样；若根管口不连续，排列成C形，可向下分为2个或3个独立根管。上颌第二磨牙的3个牙根靠拢，有时融合在一起。牙根较第一磨牙短，且不是非常弯曲。4个根管的发生率较第一磨牙少，3个根管口可呈三角形分布，有时几乎呈一条直线排列。伴有融合根的牙齿偶尔只有2个根管，单根管者罕见
[1]。由此可见，第二磨牙根管数目多且变异大，根管口定位困难，存在C型根管等复杂解剖形态，根管峡部、管间交通支、根尖分歧、侧支根管等加剧了根管清理成型及严密充填的难度，容易发生遗漏根管，使常规根管治疗面临挑战。
1.2 病损特点
第二磨牙远中龋坏是导致第二磨牙牙髓根尖周病的主要病因，其发生率常常受第三磨牙影响
[2-3]。研究
[4]表明：第三磨牙阻生时第二磨牙远中邻面龋坏的概率是第三磨牙缺失的2.61倍。其中，下颌第三磨牙萌出状况对下颌第二磨牙远中颈部龋坏影响尤为显著，下颌阻生第三磨牙患者第二磨牙发生远中颈部龋的比例为31.8%~39%；上颌第三磨牙阻生中，9%的上颌第二磨牙远中发生龋病
[5]。由此可见，阻生的第三磨牙大大增加了第二磨牙罹患龋病的风险。
第二磨牙远中邻面龋坏常位于颈部以下，波及远中根面（
图1），而临床牙冠完整，因其位置隐蔽，且症状不明显，容易被患者忽视，易发展为牙髓炎、牙髓坏死及根尖炎症。当患者表现出临床症状就诊时，龋坏已较严重，向下可累及龈下根面，造成难以修复的牙体缺损，甚至导致患牙根折，不利于疾病的治疗及患牙的最终保存。
除了牙体硬组织完整性的破坏，此类疾病常常伴随第二磨牙边缘牙槽骨吸收（
图1）。据统计分析
[6-7]表明：上颌第三磨牙阻生患者中，79.4%上颌第二磨牙远中边缘牙槽骨吸收，而下颌第三磨牙阻生患者中，80.6%下颌第二磨牙远中边缘牙槽骨吸收；其中重度吸收（>6 mm）占23.4%，中度吸收（4~6 mm）占31.5%。第二磨牙边缘牙槽骨吸收常常导致患牙发生牙周牙髓联合病损，牙周来源的根尖周感染或牙髓根尖周病变引起的牙周破坏导致患牙预后比单纯的牙髓根尖周病变差。在Rubinstein和Kim
[8]的显微根尖手术病例研究中，无牙周破坏的牙髓根尖周病患牙术后1年的成功率达96.8%，而同时存在根尖周和牙周病的患牙术后1年的成功愈合率只有77.5%。
1.3 治疗难点
操作空间狭小，视野不佳。由于第二磨牙位于口腔最里面，牙弓末端，开口时后牙𬌗间距离小，在进行根管治疗等操作时，器械难以进入根管。由于远中根面龋位于患牙颈部以下，在治疗过程中，舌、颊舌黏膜、磨牙后垫软组织常常阻挡视线，狭小的空间及不良视野导致医生难以完全可视化操作，常常凭手感“盲操作”。
操作时隔湿困难。治疗时患者平躺，口腔深部唾液积聚，同时龋坏导致龈壁常位于釉牙骨质界下，有牙龈覆盖有龈沟液渗出，在去龋充填修复操作过程中，严密隔湿困难。由于远中龈下病变导致牙体组织完整性破坏，不方便直接使用橡皮障隔湿，而常规的棉卷加吸唾器容易引起咽反射，影响术区的隔湿。
由于龋坏的隐蔽性，治疗器械难以直达龋坏部位，常规根管治疗𬌗面开髓制备成远中邻𬌗洞将去除较多健康牙体组织会导致牙齿抗力性能下降。同时，当龋坏累及龈下牙根，根管受累开放时会增加根管治疗难度，包括无法准确测量根管长度、难以完善根管预备、根管封药以及严密的根管充填。
由于第二磨牙根管解剖系统复杂、龋损隐蔽、伴随牙周病变且根管治疗操作困难等因素，导致根管治疗成功率较低。在临床实践中针对此类疾病探索操作简便、病变清除彻底的治疗方案迫在眉睫。
2 IR治疗第二磨牙牙周牙髓联合病变的优势
IR是指对常规方法难以治愈的牙髓根尖周病患牙，采用微创手段拔出患牙，在体外评估根部情况、清除病灶，进行根管处理与充填，将其植回原牙槽窝内，从而达到控制感染、保存天然患牙和恢复咀嚼功能的目的。牙再植在牙科领域历史悠久，随着牙科显微技术、显微器械及生物相容性充填材料等的应用，这项技术已经得以广泛在临床开展，已被证明在延长患牙使用时间方面颇为有效。
IR具有诸多优点，包括治疗耗时短，患者舒适度高，治疗费用缩减，可直视下清除根部龈下结石及病变组织，体外严密封闭根管系统通往根尖周的通道，提高解剖复杂根管的治愈率，消除患牙临床症状，恢复咀嚼功能，延长天然患牙的使用寿命
[9-11]。然而，在临床中，IR并非大多数患牙治疗方式的首选。IR过程中，拔牙操作有风险，可发生牙根面损伤或冠根折裂，术后牙周愈合不确定，可发生牙周愈合不佳导致的牙松动无力，可出现牙根骨固连、牙根外吸收，因此通常在根管治疗、根管再治疗或显微根尖手术无望时才将其纳入考虑方案，是临床中患牙保存的最后一项选择
[12]。现阶段研究
[13-15]表明，IR的成功率随着随访时间延长而降低，最终稳定在60%左右。
随着根尖外科手术理念的更新和生物材料的发展，IR作为难以治愈的牙髓根尖周疾病患牙的最后一项保牙手段已被认同，其适应证如下：1）无法采用非手术根管再治疗或根尖手术解决的牙髓根尖周病患牙；2）邻近有重要解剖结构的患牙；3）根管治疗术后疼痛迁延不愈、根尖周无明显病变且根尖区牙槽骨完整的患牙；4）存在畸形舌侧沟等明显解剖发育异常的患牙：5）患者强烈要求保留的牙骨质撕裂、牙根纵裂单根牙
[16-21]。除此之外，因一些患牙根管解剖复杂，口内根管治疗操作空间受限，操作费时费力，也可通过拔出患牙，在体外行IR简化治疗操作，缩短治疗时间。近年来随着IR在临床的推广应用，适应证和禁忌证也逐步发生了变化，以往常将重度牙周炎作为IR的禁忌证，但现在认为牙周受累，松动度大，唇板或颊板损坏或缺失，后牙根分叉处被破坏或缺失的患牙仍可以保牙治疗，且非IR的绝对禁忌证，而且相较于牙周手术治疗，IR可以在直视下清除根面的结石及菌斑，行根面平整术会取得更好的效果。由此可以看出，IR可以用于治疗根尖周手术无法操作或根尖手术失败后的患牙治疗，弥补了显微根尖外科手术的不足，对患牙牙周的感染控制也优于传统牙周手术
[10,22-25]。
针对第二磨牙伴有远中根面龋坏的牙周牙髓联合病变，与IR的适应证存在诸多吻合之处，采用非手术根管治疗操作复杂，治愈率低；位于口腔后份，采用显微根尖外科手术较难建立手术通路；毗邻上颌窦或下颌神经管等重要的解剖结构，远中根面的龋坏较难通过传统方式修补。因此，对于这类在临床上常常被建议拔除的患牙采用IR，或可极大简化治疗操作，提升患牙的保存率。
3 IR治疗第二磨牙牙周牙髓联合病变的临床考量
3.1 临床病例的选择
第二磨牙牙周牙髓联合病变行IR治疗有严格的病例纳入排除标准。纳入标准包括：1）患牙临床牙冠未见龋坏，存在远中根面的病损；2）远中牙槽骨吸收至根中部，松动度小于等于Ⅱ度；3）受视野、解剖等因素限制难以完成根管治疗或显微根尖手术；4）患者有强烈的保牙意愿，同时接受治疗失败后仍需要拔除患牙的风险；5）患者签署知情同意。排除标准包括：1）存在严重系统性疾病、妊娠期等拔牙禁忌证；2）患牙根分叉角度较大或牙根弯曲，术前评估难以完整拔除；3）拔牙过程中断根的病例，直接予以拔除，不进行再植；4）患牙有明显的咬合创伤或明显的牙列拥挤；5）患牙松动度大于Ⅱ度；6）患者拒绝该治疗方案或依从性较差。
3.2 患牙的拔出
牙拔除术为IR的重要操作，微创完整地拔出患牙是后续手术操作顺利的必要条件。牙齿周围重要的解剖结构、骨板的厚度、牙冠的情况、牙根形态、根面缺损、牙槽骨的吸收破坏均会影响牙拔除术的方案选择及成功率。
IR术中拔牙应遵循微创拔牙的理念，即通过使用牙周膜分离器、微创牙挺和微创牙钳等器械，减少牙槽骨创伤和术后吸收。操作时，首先利用牙周膜分离器切断根周牙周膜，随后插入微创牙挺切断牙周韧带，过程中仅施加小幅楔力，避免使用杠杆力或轮轴力。牙钳使用时，喙部应置于牙冠上，避免深入釉牙骨质界，以减少对牙周膜的损伤。施力应沿牙体长轴方向，避免侧向力，以最小化牙槽窝破坏，防止牙槽骨骨折和牙齿折断。该技术有助于保护牙周膜干细胞，减少术后根面吸收及固连等并发症，促进再植成功愈合
[26-27]。
当患牙毗邻重要的解剖结构时，与显微根尖外科手术等操作相比，牙拔除术对周围重要解剖组织影响较小，应作为更为优先的治疗方案。如下颌第二磨牙毗邻下牙槽神经管，上颌第二磨牙毗邻上颌窦等重要解剖结构，为其治疗增加了难度。有研究
[28]报道：在所有上颌后牙的牙根中，上颌第二磨牙近颊根距离上颌窦的平均距离最近，其次是上颌第二磨牙的远颊根；约16%的上颌第二磨牙近中颊根突入上颌窦，另有约16%的上颌第二磨牙近中颊根接触上颌窦。还有研究
[29]报道：下颌第二磨牙距下齿槽神经管较第一磨牙更近，其近中根更胜于远中根。在IR治疗中，以上解剖因素应该纳入考量，可以有效避免上颌窦穿孔和神经管的损伤。
第二磨牙颊侧骨板较第一磨牙厚，进行显微根尖外科手术时需要磨除更多的骨质。下颌第二磨牙远中根尖到颊侧骨板的平均距离最大（8.51 mm），其次是近中根尖到颊侧骨板的距离（7.34 mm）。上颌第二磨牙近颊根和远颊根到颊侧骨板的距离分别为4.63 mm和3.61 mm；腭根尖到颊侧骨板的平均距离为10.69 mm
[30]。手术入路困难，牙拔除术不需破坏牙根周围的骨质，在降低了手术操作难度的同时极大地保存了健康的骨质，有利于术后创口的愈合。
拔牙前应该评估牙冠的情况，包括是否行全冠、桩冠或嵌体修复，以及冠的材质等。如果冠有缺损，或冠的边缘已不密合，牙颈部有继发龋坏，则应考虑先去除冠后再拔牙。另外牙体冠部缺损大小、质地和高度也要纳入考虑，牙体缺损大，质地太脆，𬌗龈距离过小等都不利于拔牙钳的夹持，增大拔牙难度。
第二磨牙的牙根多有融合成锥形，易被完整微创拔出；伴有牙周破坏牙松动的患牙，IR治疗中拔牙断根的风险相对减小。但当远中根面存在缺损时，会降低牙齿的抗折性从而增加拔牙时牙根折断的风险。应在术前根据锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）的影像学进行细致评估，同时与患者说明拔牙断根的风险，若术中出现牙根折断，应将患牙治疗方案改为拔牙术，后续进行修复或者种植治疗。
3.3 远中根面龋损的充填治疗
第二磨牙远中根面龋由于位置特殊，难以口内修复，其充填不密合也会导致髓腔根管系统的再感染及牙周联合病变的持久不愈。口内常规充填治疗通常需要配合切龈去骨翻瓣手术，因视野差，隔湿困难，器械难以直达，远中龈下根面龋坏组织不易去尽，难以完成良好的充填修复
[31-33]。而在IR中，将拔出的第二磨牙在体外完成修复，操作简单，相较于口内操作，直视下龋损去除更干净，且体外充填不受视野、空间及唾液的影响，充填更加严密。因该病损常常由龈上部分和龈下部分组成，可以选用自粘接流体树脂进行修复。因体外操作，无需隔湿，相较于玻璃离子，树脂具有更好的封闭性，且在口腔内不会溶解
[34]。与iRoot BP相比，树脂的操作性能更好，且可以进行塑形及抛光，再植后根面平整度好，菌斑和牙石不易于形成及附着。同时选取免粘接树脂，不需要涂布粘接剂及光照固化粘接剂，简化了治疗步骤，缩短了体外操作的时间。
3.4 根管及髓腔感染控制
第二磨牙根管系统复杂，变异大，非手术根管治疗难以完善。根管感染清理不彻底以及根管系统通往根尖周的通道封闭不严密，是导致根管治疗失败的主要原因。
对于根管治疗失败后行IR的患牙，通过截除根尖3 mm的组织以去除大部分的根尖分歧，同时对根尖进行超声倒预备，使用iRoot BP对根尖进行3 mm的严密充填。这部分操作与显微根尖外科手术类似，但体外操作克服了口内操作空间及视野的局限性，并且不会因去骨影响周围重要的解剖结构，提高操作的便捷性及安全性。
临床上存在这类第二磨牙在首次诊疗时并未行根管治疗的情况。针对这类患牙，若先进行常规根管治疗，远中根面龋坏与根管相通，无法准确测量根管长度，根管预备、根管封药、根管充填均受影响。IR体外显微下的可视化操作，可以采用非常规根管治疗方法，如
图2所示的个性化操作过程，通过从邻面龋洞侧方入路去除髓腔内的感染，借助球钻及超声去除髓腔内的感染物，根尖截根3 mm后小号锉逆向疏通根管，使用机用镍钛器械倒预备根管，超声荡洗，去除髓腔及根管内的感染，纸尖吸干，并用iRoot SP糊剂进行根管倒充填，iRoot BP严密封闭根尖。这一系列操作不受根管复杂性的影响，尽快去除了根管系统内大多数的感染物质，并严密封闭了根管系统与牙周的交通通道。如
图3病例所示：术前患牙CBCT检查显示存在较为严重的根面病损及远中牙槽骨吸收，通过以上操作，经过手术治疗后，术后复查时，X线片显示根尖病变愈合，远中根面及根尖段充填物致密，未见牙体及周围骨组织病变继续进展，远中牙周病变愈合良好。
3.5 冠方修复
第二磨牙伴牙根损害的牙周牙髓联合病变若行常规根管治疗，其𬌗面开髓洞型与远中邻面连通制备成Ⅱ类洞，必将去除大量𬌗面和远中冠部的健康牙体组织，破坏患牙的冠部形态，大大减弱患牙的抗力型，后续也需配合全冠修复。IR体外的可视化操作，可以直接从邻面入路彻底去净龋坏组织，制备洞型，采用流体树脂进行髓腔及邻面洞充填修复。良好的窝洞充填防止了继发龋的形成，同时尽可能保留了冠方健康牙体组织，增强患牙的抗力。当根管治疗结束后，若冠部牙体硬组织的缺损未累及远中𬌗面，后续可以不必行全冠修复治疗。
3.6 牙周病变
牙周牙髓联合病变指的是临床上一颗牙齿同时或者先后罹患牙周疾病及牙髓疾病。该疾病的病源可能起源于牙髓根尖周病变，然后波及至牙周，也可能相反；或患牙同时存在牙髓根尖周病变和牙周病变，但相互独立，随着病变范围逐渐扩大而发生通联。不论何种类型，发生牙周牙髓联合病变的患牙在根管内和牙周袋内可检测到多种病原微生物，并且菌群组成较为复杂，根尖孔、侧支根管以及牙本质小管作为两者的通道，为微生物的迁移提供了途径，使得牙周牙髓联合病变的感染较单纯的牙髓根尖病变或牙周炎更加难以控制
[35]。
下颌第二磨牙远中邻面因下颌第三磨牙近中或水平阻生导致的龋坏，发现时常有牙髓或根尖症状，同时该类患牙远中邻面常常存在附着丧失和垂直性骨吸收导致的深牙周袋，据牙周牙髓联合病变新分类方法，可将这类病例归为伴随牙根损伤的牙周牙髓联合病变患牙。相较于没有牙根病损的患牙，这类患牙病情更复杂，治疗更困难，预后更差，在临床上通常被建议拔除
[36]。尽管有牙周炎的患牙过去是IR的禁忌证，但由于该类患牙牙冠部牙体硬组织较完好，且松动度不大，咀嚼功能尚可，患者常常无法接受拔牙的治疗方式，保牙意愿强烈。因此，针对该类患牙进行IR治疗，可以尽快解除疼痛症状，延长其在口内的留存时间，最大限度地保留天然牙
[37]。Cho等
[11]对103例术前存在1~2个深度超过6 mm的牙周袋的患牙进行IR治疗，1年随访发现失败率为27%，提示仍然取得了不错的疗效。Park等
[38]利用CBCT测量术前伴有重度牙周炎的患牙在接受了IR后的骨高度变化，发现受损的牙周情况得到了改善，疼痛、松动度、探诊深度和探诊出血情况在术后明显减轻，上颌和下颌牙槽骨高度均有增加。对于存在解剖变异引起的牙周牙髓联合病变患牙，如上颌侧切牙畸形根面沟患牙的腭侧多可探及深牙周袋，经过IR往往也可得以长久保留
[39]。
当磨牙病损伴随远中牙槽骨吸收破坏时，当骨吸收范围局限于患牙远中骨壁时，患牙的松动度较小。而当病损进一步扩大，牙周附着丧失加剧出现深牙周袋，患牙的松动度也会增加。在IR治疗中，此类患牙拔牙相对容易，且拔出患牙后可以对患牙牙体硬组织及牙周组织的病损进行彻底的清理，但相比于单纯的牙髓来源导致的局限性根尖周炎症的患牙，其预后较差
[35]。由于正常的牙周附着部分或完全丧失，牙周和根尖周之间的感染可以相互影响扩散，难以得到控制。牙周牙髓联合病变的预后主要取决于牙周病损的程度，因此有学者
[11,23]认为当牙周组织严重受损时应该进行彻底的清创处理，来促进牙周愈合。牙周病损的愈合对再植的成功最为重要，IR后牙周愈合的方式共有4种：最理想的情况为牙周膜性愈合，即患牙牙周膜间隙清晰、牙根完整、未见吸收；其次为表面吸收愈合，即牙根表面局部有吸收，但很快地被邻近的正常牙周膜所修复，具有自限性，一般预后良好；除此之外还有骨性粘连和牙根炎症性吸收，发生率分别为0%~7%和3.0%~4.9%。骨性粘连，也称为替代性吸收，患牙的牙周膜间隙消失，牙根直接与牙槽骨表面接触，发生进行性骨性粘连的患牙牙根组织会逐渐被骨组织代替，直至完全被替换，进而牙冠脱落。发生炎症性吸收的患牙，其牙骨质和牙本质出现吸收，影像学中表现为沿牙根表面的凹坑状透射影，临床检查发现患牙可能较对照牙松动度增加。患牙再植后以何种方式愈合主要取决于患牙的牙周膜状态。牙周健康组织不足或剩余牙周组织再生能力差，均会导致牙周膜附着再生失败，进而导致骨性粘连和牙根吸收
[40-42]。
4 小结与展望
第二磨牙远中根面龋伴牙周牙髓联合病变是临床上常见但又很棘手的一类病变，过往缺乏对此类疾病进行IR治疗的临床规范化流程。对于临床上多考虑拔除的第二磨牙伴牙根损害的牙周牙髓联合病变患牙，建议IR可作为这类患牙的优选治疗方法。通过体外便捷的根管及髓腔感染控制，促进根尖周病变的康复；通过去除导致牙周破坏的因素，改善牙周状况；通过直视下充填修复远中根面龋损，形成严密的封闭，在去尽龋坏组织同时保存了更多健康冠部牙体组织，确保治疗后患牙的抗力性能；最终达到消除临床症状，恢复咀嚼能力，延长患牙使用寿命的目的。本文对IR治疗此类患牙中涉及的临床操作要点进行了细致考量，为此项技术在临床中的应用及推广提供了支持。随着科学研究的深入，尤其是生物材料学的发展，新发明的生物相容性材料可应用于根管倒充填、远中龋损的修复及牙周引导组织再生，这将会为IR的治疗提供更多的支持。
尽管IR在保留无法常规治疗的患牙方面展现出独特价值，但其临床推广仍受限于长期预后不确定性、手术标准化流程不足及生物材料学瓶颈等关键问题。未来研究应致力于构建多学科融合的创新体系，通过生物力学优化、智能化手术导航和再生医学技术的协同突破，提升牙周组织功能性愈合的可能性；同时需建立基于大数据的长期随访机制和规范化培训路径，从循证医学和卫生经济学双重维度完善IR的诊疗决策框架，最终推动该技术从经验性操作向精准化、标准化临床实践的跨越式发展，为复杂牙体保存治疗提供更可靠的解决方案。
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