牙瘤（odontoma）是颌骨中常见的牙源性肿瘤之一，根据成牙组织的排列结构不同，可分为组合性牙瘤和混合性牙瘤
[1]。组合性牙瘤内部的成牙组织排列规则，形成数量不等、形态各异的细小牙状结构；而混合性牙瘤则表现为成牙组织的排列紊乱，缺乏典型的牙结构。在2022年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）头颈部肿瘤分类中，曾经被诊断为成釉细胞纤维-牙瘤和成釉细胞纤维-牙本质瘤的病变被重新归类为发育期的混合性牙瘤
[2]。
临床上，牙瘤通常无症状、生长缓慢且具有自限性，但其对邻牙易产生不良影响，如乳牙滞留，恒牙萌出延迟、恒牙阻生等，常引起患者错𬌗畸形。不仅如此，牙瘤常诱发或伴随其他牙源性病变（如牙源性钙化囊肿、牙本质影细胞瘤），部分病变呈现局部侵袭性，术后易复发，造成颌骨破坏甚至引起癌变
[3-4]。
影像学检查是牙瘤最常见的诊断方式，因此明确牙瘤患者的病理及影像学特征，可以帮助临床医生实现对牙瘤患者的无创性早期诊断和鉴别诊断
[5]。
目前，国内外对牙瘤的临床病理及影像学特征的报道较少，因此本研究选择185例牙瘤样本，评估和鉴定其影像及病理资料，解析牙瘤病例的临床特点，以期为临床医生对牙瘤的早期诊断和制定治疗方案提供参考和依据。
1 材料和方法
1.1 一般资料
本研究对2019年1月至2024年12月在南京医科大学附属口腔医院就诊并确诊为牙瘤的患者进行回顾性分析。纳入标准：1）接受手术治疗并经病理组织学检查确诊为牙瘤病例，且经2位病理医生参照WHO牙源性肿瘤分类标准复核，明确诊断为组合性牙瘤或混合性牙瘤；2）术前进行锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查，且影像资料完整；3）临床病历资料完整。本研究已获得南京医科大学附属口腔医院医学伦理委员会批准（审批号：PJ2022-615），所有患者或其法定监护人均已签署知情同意书。
系统收集并分析以下临床资料：患者性别、年龄、初始症状、病变区域（上颌/下颌；前牙区/前磨牙区/磨牙区）、病理分型（组合性/混合性）、病理学确认的伴随病变，以及CBCT影像上判断的有无牙齿阻生、乳牙滞留及伴发多生牙等情况。
1.2 统计学分析
数据资料采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
本研究共纳入185例牙瘤患者，其中男性97例（52.4%），女性88例（47.6%），患者年龄范围为2至62岁（平均年龄17.4岁），中位年龄13岁。各年龄段按性别的分布情况见
表1，男女患者的发病年龄分布差异无统计学意义（
P=0.083）。
所有病例均经组织病理学确诊，组合性牙瘤共计114例，混合性牙瘤共计71例（其中3例为发育期混合性牙瘤），各年龄段根据病理诊断的分布情况见
表2，组合性牙瘤患者的年龄显著小于混合性牙瘤患者（
P=0.009）。
组合性及混合性牙瘤病变区域分布情况见
表3。上颌骨牙瘤的发生率（112/185，60.5%）高于下颌骨（73/185，39.5%）。组合性牙瘤主要分布于上颌前牙区（67/114，58.8%），在下颌磨牙区的发生率为2.6%（3/114）；混合性牙瘤也多见于上颌前牙区（29/71，40.8%），在下颌磨牙区的发生率为21.1%（15/71）。
临床症状方面，91.9%（170/185）患者因乳牙滞留、牙列不齐或牙齿龋坏在影像学检查中偶然发现牙瘤；4.3%（8/185）患者以局部肿痛伴感染为首发症状；3.8%（7/185）患者主诉病变区胀感不适，病变区域未见感染征象。
2.2 病理学分析
所有患者均接受了手术切除肿物，术后病理检查确诊为牙瘤。185例标本均存在1枚或多枚特征性灰白色牙源性硬组织。组织学检查结果显示：组合性牙瘤占61.6%（114/185），镜下可见肿物由多个完整的牙样结构组成，各组织成分排列有序；混合性牙瘤占38.4%（71/185），镜下表现为牙体组织成分排列紊乱、相互混杂，缺乏典型牙体结构。本组22.7%（42/185）患者伴发牙源性病变，其中18例为牙瘤伴埋伏牙含牙囊肿，典型苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色图片见
图1A。21例伴牙源性钙化囊肿（均位于前牙区），典型图片见
图1B。另有3例伴发肿瘤性病变，包括成釉细胞瘤2例和牙本质生成性影细胞瘤1例，典型图片见
图1C和
图1D。组合性及混合性牙瘤并发牙源性病变情况详见
表4。
2.3 影像学分析
所有牙瘤患者均接受了锥形束CT检查，影像学牙瘤的诊断准确率达99.5%（184/185），仅1例发育期混合性牙瘤误诊为牙源性钙化囊肿，典型图片见
图2。70.3%（130/185）的患者存在牙齿萌出异常，主要包括恒牙阻生、恒牙迟萌和乳牙滞留。恒牙列患者共134例，其中91例共计101颗恒牙阻生，阻生牙主要分布于上颌尖牙区（25/101，24.8%）、下颌尖牙区（22/101，21.8%）及上颌切牙区（22/101，21.8%），典型图片见
图3A。33例患者合计37颗乳牙滞留，以上颌乳切牙（18/37，48.6%）最为多见。替牙列患者共45例，其中35例共37颗恒牙迟萌，主要见于上颌切牙区（20/37，54.1%），典型图片见
图3B。在乳牙牙列的6例患者中，有3例出现乳牙阻生，均位于上颌前牙区，典型图片见
图3C。此外，7例患者（7/185，3.8%）合并存在独立于牙瘤之外的多生牙，典型图片见
图4。
3 讨论
牙瘤是颌骨中常见的牙源性病变之一，其发病率在多项研究中或位居第一或仅次于成釉细胞瘤
[1,6]。牙瘤多发于青少年人群，发病高峰集中在10~19岁，性别分布无显著差异。本研究结果显示：牙瘤患者的平均诊断年龄为17.4岁，其中10~19岁年龄段患者占总体样本的49.7%（92/185），男性患者略多于女性，与既往文献报道基本一致
[7]。从临床表现而言，牙瘤通常生长缓慢，多数患者无明显主观症状。病灶主要发生于含牙区，可对邻近牙齿产生一系列不良影响，包括恒牙阻生、恒牙迟萌及乳牙滞留等牙齿萌出异常。在本研究中，70.3%（130/185）的患者存在不同程度的牙齿萌出异常，这一比例略低于刘宪光等
[8]报道的81.1%（43/53），进一步分析发现，上颌切牙区域及上下颌尖牙区域的萌出异常发生率最高。值得关注的是，虽然部分文献
[5,7]指出组合性牙瘤对邻牙的不良影响程度高于混合性牙瘤，但本研究中两者并无明显差异。
本研究结果显示：组合性牙瘤的发病率高于混合性牙瘤，且其确诊年龄显著早于混合性牙瘤，这一流行病学特征与一些学者
[9-10]的研究发现高度一致。在本研究中，共确诊3例发育期混合性牙瘤，占总体病例的1.6%（3/185），其平均年龄为9岁，病灶均局限于磨牙区域，这些临床特征与DeColibus等
[7]报道的结果相近。也有研究
[5]表明，组合性牙瘤好发于下颌及上颌前部区域，而混合性牙瘤则主要分布于下颌后部区域。类似，本研究结果显示：组合性牙瘤确实多位于上下颌前牙区域，与文献报道一致；但不同之处在于，混合性牙瘤则主要集中于上颌前牙区（40.8%，29/71）和下颌磨牙区（21.1%，15/71），因此，对于下颌前牙区的牙瘤病例，临床建议应优先考虑组合性牙瘤，而下颌磨牙区的病例则更优先考虑混合性牙瘤，这一位置特异性区域分布对临床初步诊断具有一定指导价值。
影像学检查在牙瘤的诊断与术前评估过程中具有不可替代的核心地位。由于牙瘤本质上源于一个或多个牙胚组织的异常发育或增生，其不同发育阶段呈现出的影像学征象差异较大
[11]。高度矿化阶段的组合性牙瘤在影像学上表现为典型的大小不一、形态各异的小牙结构堆积；成熟的混合性牙瘤则呈现为特征性边界光滑清晰的高密度团块影，这些典型表现使得临床诊断相对明确，本研究中此类病例的影像诊断准确率极高。然而值得注意的是，处于早期发育阶段的混合性牙瘤在影像学上多表现为囊性低密度区，内部散见不规则片状高密度钙化灶。这一表现与其他具有硬组织形成特征的牙源性肿瘤，如成釉细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤
[12]等病变极为相似，单纯依靠影像学手段难以进行精确鉴别。因此，对于这类非典型影像学表现的病例，临床诊断必须依靠病理学检查才能达到确诊标准。此外，本研究揭示22.7%（42/185）的牙瘤病例伴发其他牙源性病损。影像学检查虽可辨识主体牙瘤病变，但对伴发病变难以实现精准诊断。因此，术后病理学检查不可或缺，以避免遗漏伴发牙源性病变，确保患者获得合理的预后干预。
尽管牙瘤的确切病因学机制尚未完全阐明，但当前研究普遍支持多因素致病理论。这些潜在因素包括乳牙列期的创伤史、遗传因素及特定基因位点的突变等
[13-14]。此外，牙瘤也可见于某些综合征患者，如加德纳综合征（Gardnersyndrome）、赫尔曼综合征（Hermannsyndrome）、家族性结肠腺瘤病（Familial adenomatous polyposis）及基底细胞痣综合征（Nevoid basal cell carcinoma syndro-me）等
[15-16]，这些综合征疾病与牙瘤的共存现象，为进一步探究其分子发病机制提供了潜在的研究方向。本研究数据显示，3.8%（7/185）的牙瘤患者同时伴有独立于牙瘤病灶之外的多生牙，这一比例低于另一回顾性研究所报道的9.9%（56/566）
[17]。这种差异可能归因于部分伴发多生牙的病例在门诊摘除时未进行完善的病理学检查，因而未被纳入本研究样本。值得强调的是，本研究中牙瘤患者的多生牙发生率3.8%（7/185）仍高于Jiang等
[18]基于本院CBCT影像资料所报道的普通人群多生牙患病率1.5%（921/60 104），这一流行病学差异提示，部分牙瘤与多生牙可能存在共同的分子发病机制或发育起源。
在一项多种牙源性病变共存的研究中，Pontes等
[19]发现，牙瘤伴发牙源性钙化囊肿的组合最为常见。类似，本研究发现21例牙瘤伴发牙源性钙化囊肿病例，且这些病例均局限于前牙区，与Lucchese等
[20]的研究结果高度一致。此外，本研究中牙瘤伴发含牙囊肿的比例为9.7%（18/185），这一共存率与Cheng等
[21]的研究发现相符，为2种病变间潜在关联提供了流行病学依据。基于上述发现，笔者建议在牙瘤患者的手术治疗过程中，应对病灶周围的囊性结构进行彻底评估和处理。临床医生应完整切除周围囊壁组织并送检病理，不仅可明确诊断，更能有效预防伴发囊肿的潜在复发风险。这一综合治疗策略对提高临床疗效和降低再次手术的必要性具有重要意义。
综上所述，本文通过回顾性分析185例牙瘤患者的临床影像和病理学特征，研究证实牙瘤作为好发于青少年常见牙源性病变，对邻近牙齿的正常萌出产生显著影响。再者，本研究发现牙瘤与牙源性钙化囊肿、含牙囊肿具有较高共存率，因此对于牙瘤治疗方案制定应综合评估病灶位置、大小及与周围组织的空间关系，在彻底清除周围囊壁组织的同时，注重保护邻近牙齿结构的完整性。
京公网安备11010202008535号
PDF
(1700KB)
