重度低龄儿童龋患者全身麻醉下治疗的术后反应

Postoperative morbidity in children with severe early childhood caries following dental treatment under general anesthesia

摘要

目的 总结重度低龄儿童龋患者全身麻醉下牙科治疗的术后反应，为医患沟通、术后护理提供参考。 方法 回顾性分析诊断为重度低龄儿童龋、美国麻醉医师协会健康状况分级（ASA）评分Ⅰ级、因无法配合常规治疗而进行全身麻醉下牙科治疗的患者临床资料。术后24 h进行电话随访，1周后进行临床检查。 结果 共纳入40名3~5岁儿童，平均治疗牙齿数量12.5颗，平均手术时间186 min。在24 h电话随访中，23名儿童（57.5%）出现了术后反应，其中12名儿童（30%）出现了发热症状，17名儿童（42.5%）有牙齿疼痛症状。1周后复诊时，绝大多数患儿（95%）已无不适，仅2名儿童分别有牙龈溃疡和咬合不适症状。 结论 低龄儿童全身麻醉下牙科治疗的术后反应可在数日内缓解，对患儿术后生活影响小。术后随访是必要的。

Abstract

Objective　To summarize postoperative morbidity in children with severe early childhood caries following dental treatment under general anesthesia and to provide a reference for doctor–patient communication and postoperative care. Methods　This study retrospectively collected data from patients diagnosed with severe early childhood caries, classified as American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA) Ⅰ, who underwent dental treatment under general anesthesia due to lack of cooperation. Patients were followed up by telephone 24 hours after the procedure and received clinical examination one week later. Results　A total of 40 children aged three to five years were included, with an ave-rage number of 12.5 treated teeth and an average surgical time of 186 minutes. In the 24-hour follow-up by telephone, 23 children (57.5%) reported postoperative morbidity, with 12 children (30%) experiencing fever symptoms and 17 children (42.5%) reporting dental pain. At the one-week follow-up, 95% of the children had no symptoms, whereas only two children experienced gum ulcers and discomfort on occlusion. Conclusion　Postoperative morbidity follo-wing dental procedures under general anesthesia typically resolves within a few days and has minimal effect on the child’s postoperative quality of life. Moreover, postoperative follow-up remains essential.

Graphical abstract

关键词

重度低龄儿童龋 / 全身麻醉 / 术后反应

Key words

severe early childhood caries / general anesthesia / postoperative morbidity

重度低龄儿童龋可造成儿童多颗乳牙牙体组织缺损或缺失，引起疼痛及感染，影响孩子的进食、睡眠及生长发育。在3~5岁的初诊患儿中，29.6%的患儿表现为不合作，其行为会影响牙科治疗的连续性^[1]。全身麻醉下牙科治疗，为不合作的儿童提供了一种安全有效的治疗方式。与传统的束缚下治疗相比，全身麻醉下牙科治疗可以单次高质量地完成全口的治疗，快速改善口腔状况^[2]，避免强制治疗对儿童身心发育产生的不良影响^[3]。“舒适、无痛”是很多家长选择全身麻醉下牙科治疗的原因。但因为全身麻醉治疗中，患儿在短时间内接受了大量的有创操作，出现术后反应的可能性较大。本研究旨在回顾重度低龄儿童龋患者全身麻醉下牙科治疗的术后反应，为医患沟通以及术后家庭护理提供参考。

1　 材料和方法

1.1　 一般资料

本研究为回顾性研究，经北京大学国际医院伦理委员会审批（批件号2023-KY-0056-01）。研究对象为2018年2月—2024年2月就诊于北京大学国际医院口腔科并诊断为重度低龄儿童龋、因无法配合常规治疗而进行全身麻醉下牙科治疗的患儿。纳入标准：6岁以内的患者；诊断为重度低龄儿童龋；全身健康、美国麻醉医师协会健康状况分级（American Society Anesthesiologists physical status，ASA）评分Ⅰ级；患者病例中有完整的电话随访及术后复查记录。排除标准：因孤独症、发育迟缓等原因无法正常交流的患者；患者全身麻醉治疗后失访。

1.2　 全身麻醉下牙科治疗过程

初诊时由儿童口腔医师进行临床及X线检查，制定治疗计划。术前行血常规、尿常规、血凝、肝肾功能、胸部正位片、心电图等检查，并接受麻醉评估。患者在全身麻醉前一天开始口服抗生素，并持续服用3 d（通常建议服用头孢克洛干混悬剂，每天20 mg/kg；如有头孢类药物过敏史，改用阿奇霉素干混悬剂每天10 mg/kg）；术前禁食6 h，禁水2 h。

手术当日所有患儿均接受静脉及吸入复合麻醉，全身麻醉快速诱导后给予经鼻气管插管，连接麻醉机，行机械通气，手术过程中全程监护。

牙科治疗均在全身麻醉状态下由有5年以上工作经验的儿童口腔专业的医师进行。治疗内容包括拔牙、乳牙根管治疗、冠髓切断术、树脂充填修复术、金属预成冠修复、窝沟封闭术（典型病例如图1所示）。牙齿治疗中使用橡皮障，拔牙及牙髓治疗前均给予局部麻醉药。

患儿手术当日在符合麻醉复苏标准后离院，嘱监护人密切监护，当日进温凉软食。所有患者家属均在24 h后接受电话随访，患儿在治疗后1周后接受临床检查。

1.3　 统计学分析

通过查阅病例的方式获得患者的基本信息、术前口腔检查表、病史采集表、全身麻醉手术记录、术后随访表、复查病历。采用Excel软件建立数据库，并应用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学分析。

通过文献查询，筛选出6个可能导致术后反应的变量进行多因素Logistic回归分析。自变量包括：月龄、术前有无疼痛症状、手术时长、拔牙数量、根管治疗数量、预成冠修复数量。P<0.05记为差异有统计学意义。

2　 结果

本研究共纳入40名3~5岁儿童，其中男孩21人，女孩19人；平均月龄为（52.8±8.3）月。术前患儿的乳牙龋失补均数（decayed missing and filled teeth，dmft）值为13.6±3.1（最小值8，最大值20），其中龋均（decayed teeth，dt）为13.4，补均（filled teeth，ft）为0.2。40名儿童中30名（75.0%）儿童术前有牙齿疼痛史，20名（50%）儿童有牙龈肿胀史，牙齿疼痛、牙龈肿胀是家长带患儿就诊的主要原因。

全身麻醉下治疗牙齿数量分布在6~17颗，平均治疗牙齿数量（12.5±2.6）颗，平均手术时间为（186±54.2）min。治疗项目详见图2。

在24 h的电话随访中，23名（57.5%）儿童出现了1种及以上的术后反应。其中12名（30%）儿童出现了发热症状，最高温度不超过38.7 ℃；17名（42.5%）儿童有牙齿疼痛或不适症状，主要表现为拔牙创的疼痛、预成冠周围牙龈不适、咬合痛；另有1名儿童出现嘴唇轻度肿胀，1名儿童出现胃肠不适。其中，嘴唇肿胀与术中局麻药物的使用及患儿术后的咬唇相关；胃肠不适与患儿术后较短时间内进食相关，患儿出现了恶心呕吐症状，数小时后缓解。术后1周复查时，绝大多数（95%）患儿已无不适症状，仅有1名儿童有牙龈溃疡，另1名儿童有咬合不适症状，该名儿童的咬合不适与预成冠冠周的粘接剂残留刺激牙龈相关，去除粘接剂后咬合不适缓解。

多因素Logistic回归分析结果表明，全身麻醉治疗中拔牙的数量（P=0.035）及预成冠修复的数量（P=0.021）与24 h术后反应有正相关关系（表1）。

3　 讨论

全身麻醉下儿童牙科治疗属于日间手术，患儿符合复苏标准后即离院，因此患儿的术后反应大多发生于离院后，主要由家长进行观察和护理。术前与家长沟通常见术后反应及应对方法；术后与家长建立通畅的沟通方式、主动随访、对患儿出现的不适症状予以及时关注、提供处置方案是必要的。

本研究中，57.5%的孩子在24 h内出现了术后反应。以往研究对全身麻醉下牙科治疗的术后反应发生率报告结果差异很大，分布在13.3%~94.86%^[2,4-11]，诊断标准不一是结果差异大的重要原因，例如在任苗苗等^[6]的研究中，哭闹是最常见的术后反应；在Jiang等^[2]的研究中，43.3%的患儿出现了嗜睡，38.9%的患儿出现了躁动。本研究认为，哭闹、嗜睡、躁动不安为全身麻醉药物代谢过程中的正常表现，未将这类反应纳入术后不良反应。Hu等^[4]及邓晓宇等^[8]的研究中，23%~30.5%的患儿出现了牙龈出血，本研究中所有拔牙窝都进行了缝合止血，且术前检查显示患儿凝血功能良好，未出现不可止的出血情况。本研究中，发热和牙齿疼痛是最常见的术后症状，口服布洛芬或对乙酰氨基酚可缓有效解患儿的不适症状。尽管出现术后反应的患儿比例较高，但症状可在几日内缓解。在1周复诊时，绝大多数患儿已无不适症状，口腔健康状况及功能得到了极大的改善。

本研究中，全身麻醉治疗中拔牙的数量及金属预成冠的数量与术后24 h的不良反应有相关性，以往的研究^[2,4,10]也有类似报道。由于全身麻醉治疗中有大量有创操作，可能引起一过性的菌血症，使用抗生素可有效降低出现菌血症的概率及持续时间^[12]。因此，本研究中患儿预防性地使用了抗生素以减少拔牙等有创操作带来的不良反应。

乳磨牙金属预成冠是一种由不锈钢预制的牙冠，适用于修复儿童严重的牙体组织损害^[13]，修复成功率高，可有效降低再治疗的需求^[14]。但由于金属预成冠的边缘位于龈下、初戴后患儿的咬合关系发生明显变化，容易出现术后牙龈疼痛、咬合不适症状。需要行预成冠修复的患牙术前多伴有牙龈炎症，这也是引起术后反应的可能原因之一^[4]。金属预成冠的优势及可能引起的短期术后症状，应在术前得到家长的知情理解。

本研究中一例患儿因术后咬唇引起嘴唇肿胀，另一例患儿因术后进食早引起恶心呕吐；这与术后医嘱及监护不到位相关，应在今后的术后护理中予以特别的关注。为减少全身麻醉药物用量、降低不良反应，手术中会在拔牙及牙髓治疗前给予局部浸润麻醉。术后若唇颊等软组织局麻效果未消退，会引起患儿不适，易发生咬伤。为减少此类问题的发生，应控制术中实施局麻的时间及药量，避免术后长时间麻木。术后需对监护人予以详细的医嘱，通过密切监护的方式避免软组织创伤。根据儿童口腔门诊全身麻醉操作指南，患儿在呛咳反应完全恢复后即可开始进食，应遵循清水—流质食物—固体食物的顺序，逐渐加量，应避免过早进食固体食物，若出现恶心呕吐症状，应立即清理口腔分泌物，避免误吸^[15]。

本研究是回顾性研究，研究结果基于监护人描述，准确性偏倚不可避免。但仍为今后全身麻醉治疗的医患沟通及患儿的术后护理，提供了宝贵的临床资料。由于孤独症、发育迟缓等特殊儿童在表达术后不适中可能存在障碍，因此未纳入本研究中。全身麻醉作为一种药物行为管理方式，越来越多地应用于低龄儿童的口腔治疗中，全身麻醉治疗的术后反应应得到更多的重视，也需要相关指南统一术后反应判断标准、提供详细的处置方案，更好为患儿提供更舒适、安全的医疗服务。

4　 结论

约一半以上的患者在全身麻醉下牙科治疗后有轻度的术后反应，并可在1周内缓解，基本不会影响患儿的术后生活。术前充分的医患沟通、术后详细的医嘱指导、24 h电话随访及1周临床复查是必要的。

参考文献

[1] Xia B, Wang CL, Ge LH. Factors associated with dental behaviour management problems in children aged 2-8 years in Beijing, China[J]. Int J Paediatr Dent, 2011, 21(3): 200-209.

[2] Jiang HF, Qin D, He SL, et al. OHRQoL changes among Chinese preschool children following dental treatment under general anesthesia[J]. Clin Oral Investig, 2020, 24(6): 1997-2004.

[3] 葛立宏. 全身麻醉下儿童牙齿治疗技术在我国应用现状及展望[J]. 口腔医学, 2016, 36(3): 193-196.

[4] Ge LH. Current situation and prospect of dental treatment for children under general anesthesia[J]. Stomatology, 2016, 36(3): 193-196.

[5] Hu YH, Tsai A, Ou-Yang LW, et al. Postoperative dental morbidity in children following dental treatment under general anesthesia[J]. BMC Oral Health, 2018, 18(1): 84.

[6] Erkmen Almaz M, Akbay Oba A, Saroglu Sonmez I. Postoperative morbidity in pediatric patients follo-wing dental treatment under general anesthesia[J]. Eur Oral Res, 2019, 53(3): 113-118.

[7] 任苗苗, 毛元元, 邢飞, 等. 不同年龄段儿童全麻口腔治疗术后不良反应的研究[J]. 重庆医科大学学报, 2021, 46(12): 1511-1515.

[8] Ren MM, Mao YY, Xing F, et al. Post-discharge adverse events after dental treatment under general anesthesia in pediatric patients[J]. J Chongqing Med Univ, 2021, 46(12): 1511-1515.

[9] Zhang Q, Deng X, Wang Y, et al. Postoperative complications in Chinese children following dental ge-neral anesthesia: a cross-sectional study[J]. Medicine, 2020, 99(45): e23065.

[10] 邓晓宇, 张蕴涵, 邹静, 等. 全身麻醉下儿童牙病综合治疗术后反应的调查分析[J]. 华西口腔医学杂志, 2020, 38(3): 288-293.

[11] Deng XY, Zhang YH, Zou J, et al. Investigation of postoperative complications in children after dental therapy under general anesthesia[J]. West China J Stomatol, 2020, 38(3): 288-293.

[12] Brignardello-Petersen R. A high proportion of children undergoing dental treatment under general anesthesia experience postoperative dental pain[J]. J Am Dent Assoc, 2019, 150(1): e1.

[13] 陈小贤, 姜霞, 钟洁, 等. 儿童全身麻醉下牙齿治疗术后反应的调查分析[J]. 中华口腔医学杂志, 2017, 52(11): 661-666.

[14] Chen XX, Jiang X, Zhong J, et al. Postoperative complications following dental rehabilitation under general anesthesia in children[J]. Chin J Stomatol, 2017, 52(11): 661-666.

[15] 胡玮玮. 60例全麻下牙科治疗患者的回顾性研究[D]. 长春: 吉林大学, 2014.

[16] Hu WW. The retrospective study on dental treatment under general anesthesia of 60 children[D]. Changchun: Jilin University, 2014.

[17] Lockhart PB, Brennan MT, Kent ML, et al. Impact of amoxicillin prophylaxis on the incidence, nature, and duration of bacteremia in children after intubation and dental procedures[J]. Circulation, 2004, 109(23): 2878-2884.

[18] 中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会. 乳牙金属预成冠修复的临床操作规范[J]. 中华口腔医学杂志, 2020, 55(8): 551-554.

[19] Society of Pediatric Dentistry, Chinese Stomatological Association. Guideline on operation of stainless steel crown for decidous teeth restoration[J]. Chin J Stomatol, 2020, 55(8): 551-554.

[20] Al-Eheideb AA, Herman NG. Outcomes of dental procedures performed on children under general anesthesia[J]. J Clin Pediatr Dent, 2003, 27(2): 181-183.

[21] 中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会. 儿童口腔门诊全身麻醉操作指南[J]. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(3): 231-237.

[22] Society of Sedation and Analgesia, Chinese Stomatological Association. Guideline on the use of gene-ral anesthesia for pediatric dentistry dental procedure[J]. Chin J Stomatol, 2021, 56(3): 231-237.