口腔癌是临床常见的恶性肿瘤之一
[1]，国家癌症中心发布的癌症统计数据
[2]显示，中国口腔癌发病人数每年达52 200例，且近年来一直呈上升趋势，其现状不容乐观。由于口腔癌组织类型和解剖结构的特殊性，手术治疗常常造成患者外貌改变、咀嚼吞咽困难和语言功能受损等问题，而放化疗则会导致口腔黏膜炎、脱发和免疫力下降等问题。疾病本身以及综合序列治疗不仅给患者造成极大的身体伤害，还会带来极大的心理痛苦，降低患者生存质量。提高口腔癌患者生存质量已被世界卫生组织确定为三大抗癌目标之一
[3]，并且我国出台的《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》文件
[4]强调了心理支持是我国新时代人文护理建设的内涵，因此关注患者身心健康是时势所趋。
现在的心理肿瘤学研究
[5]表明，积极的社会心理因素在癌症患者康复中发挥着积极作用。创伤后成长作为积极心理学的一部分，其内涵是指个体在应对创伤性生活事件和困难中所经历的积极的心理转变，而产生的积极应对改变
[6]。有研究
[7-10]表明，创伤后成长有助于促进癌症患者采取积极的健康行为，促使身心健康，从而改善远期预后和生活质量。压力与应对理论认为，个体在面临压力时产生的结果主要取决于认知评估和应对
[11]。
癌症复发恐惧可视为一种认知评估，是指癌症患者对可能的癌症再次发作、扩散或病情恶化的担忧与恐惧
[12]，与创伤后成长密切相关，癌症复发恐惧感低的患者常表现出较高的创伤后成长水平
[13]。积极应对有助于患者积极心理改变，而消极应对则会加剧负性心理，降低生存质量
[14-15]。由此推测，口腔癌患者的癌症复发恐惧和应对方式会影响其创伤后成长水平，但目前尚缺乏三者变量关系以及相互间作用机制的相关研究，且既往的创伤后成长研究
[16]主要以乳腺癌患者为研究对象，而对口腔癌患者的关注度不足。
因此，本研究基于压力与应对理论，旨在探讨癌症复发恐惧和应对方式对口腔癌患者创伤后成长的影响，旨在为临床医护人员提高口腔癌患者成长水平和制定精准干预策略提供可靠的理论依据。
1 材料和方法
1.1 调查对象
于2023年9月—2024年4月，采用便利抽样法对在重庆市3所三级甲等医院就诊或住院的口腔癌患者进行问卷调查。纳入标准：1）经病理检查诊断为口腔癌的患者；2）年龄≥18岁；3）精神和认知功能保持正常。排除标准：1）同时患有其他类型的癌症；2）经历了近期的其他重大创伤事件；3）有精神疾病史；4）存在理解和沟通障碍。根据 Kendall样本量计算方法
[17]，样本量为自变量的5~10倍，本研究涉及21个变量，其中一般资料12个变量，相关量表9个变量，并且考虑20%无效问卷，样本量计算结果最终为需要纳入患者126~252例。本研究已得到重庆医科大学附属口腔医院伦理委员会审批（2023154），所有研究对象都已被充分告知并自愿签署知情同意书同意参与该研究。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表
由研究者通过查阅文献并进行课题组讨论自行设计内容如下：1）社会人口学资料，如性别、年龄、受教育程度和居住地等；2）疾病资料，包括疾病分期、复发情况、治疗方式、病程。
1.2.2 创伤后成长评定量表（post-traumatic grow-th inventory，PTGI）
原始版PTGI由Tedeschi等
[18]于1996年开发，汪际等
[19]于2011年汉化，经测量后信效度较好。张世慧等
[20]已将PTGI应用于评估口腔癌患者创伤后成长水平。该量表有20个条目5个维度（个人力量增强、新的可能性、与他人关系、精神的改变、对生活的欣赏），总分为0~100分，得分越高表示创伤后成长水平越高。本研究测得量表的5个维度Cronbach’s α系数分别为0.893、0.909、0.852、0.882、0.849。
1.2.3 简易恐惧疾病进展量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）
FoP-Q-SF由Mehnert等
[21]于2006年编制，吴奇云等
[22]于2015年汉化，Cronbach’s α系数为0.883，具有良好的信度，现已被赵延芳
[23]应用于评估口腔癌患者的复发恐惧水平。该量表有12个条目2个维度（生理健康与社会家庭），得分范围为12~60分；得分越高，则恐惧癌症复发的程度越高；若总分≥34分，则表示复发恐惧水平达到临床界定意义。在本研究中，该量表生理健康维度Cronbach’s α系数为0.906，社会家庭维度Cronbach’s α系数测得为0.905。
1.2.4 简易应对方式量表（simplified coping style questionnaire，SCSQ）
SCSQ由解亚宁
[24]于1998年编制，用于评估个体在面对压力时所采取的方式，张世慧等
[20]已将其用于评估口腔癌患者的应对方式。量表有20个条目2个维度（积极应对和消极应对），采用Likert 4级评分法，条目赋值0~3分；某一维度得分越高，表示个体更倾向于采取相应的应对策略。在本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.929，表明量表具有很高的内部一致性。
1.3 资料收集及质量控制方法
采用问卷调查法，由笔者或接受过统一培训的研究员对调查问卷进行发放和回收。调查前研究人员首先对患者说明本次调查目的及有关量表填写要点，且所有量表都是以不记名方式完成，所收集的信息仅用于本次研究使用，无任何利害关系。调查过程中，向研究对象表明问卷填写要求，并指导其如实作答，患者作答过程中存在的疑问，由研究者本人统一解答。在填写问卷后，检查是否有未填项，补充完成后会当场统一收回。剔除答案呈明显规律的问卷。2名研究者对问卷进行审核和编码后，将数据录入Excel软件。
1.4 统计分析方法
使用SPSS 27.0软件和AMOS 28.0软件进行统计分析，均数±标准差描述符合正态或近似正态分布的计量资料；频数和百分比描述计数资料；独立样本t检验或方差分析进行单因素分析；相关性分析使用Pearson相关分析；以口腔癌患者创伤后成长得分为因变量，基于单因素分析和相关性分析结果中具有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析；采用AMOS 28.0软件进行路径分析，并构建中介效应模型，将创伤后成长（post-traumatic growth，PTG）设为因变量，应对方式设为中介变量，癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）设为自变量，使用偏差校正的百分位数Bootstrap进行中介效应检验，置信区间设置为95%，不包含0的置信区间表示显著的中介效应值。当P<0.05时，差异被认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料及口腔癌患者创伤后成长的单因素分析结果
本研究总共发放268份问卷，其中有效问卷255份，有效问卷的回收率为95%。患者一般资料结果见
表1。单因素分析结果表明，口腔癌患者在不同居住地、受教育程度、家庭月收入、疾病分期、复发情况以及治疗方式方面的PTGI得分的差异有统计学意义（
P<0.05），见
表1。
2.2 口腔癌患者创伤后成长、癌症复发恐惧、应对方式的得分情况
本研究中，口腔癌患者的创伤后成长、癌症复发恐惧、积极应对方式和消极应对方式总得分分别为56.88±18.69、32.55±9.77、19.86±9.82、8.72±6.76，见
表2。
2.3 口腔癌患者癌症复发恐惧、应对方式与创伤后成长的相关性分析结果
Pearson相关分析结果表明，口腔癌患者创伤后成长与癌症复发恐惧呈负相关（
r=-0.646，
P<0.01），创伤后成长与积极应对方式呈正相关（
r=0.482，
P<0.01），创伤后成长与消极应对方式呈负相关（
r=-0.219，
P<0.01），见
表3。
2.4 口腔癌患者创伤后成长的多元线性回归分析结果
本研究多元线性回归分析结果显示，模型整体
F值为19.777，
P<0.05，表明模型具有显著意义。
R2为0.491，表明自变量可解释因变量49.1%的变异。此外，所有自变量的方差扩大因子（va-riance inflation factor，VIF）值均<5，表明自变量之间不存在多重共线性。手术联合放化疗的治疗方式（
β=-0.179，
P=0.001）、癌症复发恐惧（
β=-0.467，
P<0.001）、积极应对方式（
β=0.228，
P<0.001）和消极应对方式（
β=-0.119，
P=0.013）是口腔癌患者创伤后成长的独立影响因素，见
表4。
2.5 应对方式在口腔癌患者的创伤后成长与癌症复发恐惧间的中介效应分析
运用AMOS 28.0软件构建中介效应模型，采用极大似然法验证模型的拟合效果，评估模型的整体适配度指标，结果显示：CMIN/df=1.294，GFI=0.896，RMSEA=0.034，CFI=0.984，IFI=0.984，TLI=0.982，拟合指数均处于可接受范围内，表明该模型的拟合效果较好。AMOS路径分析显示，积极应对方式对口腔癌患者PTG为直接正向影响，口腔癌患者的FCR、消极应对方式对PTG均为直接负向影响，见
表5。通过采用Bootstrap法共抽取5 000个样本对应对方式的中介作用进行检验，验证结果表明直接效应、间接效应以及总效应的95%置信区间均不包含0，表明中介效应是显著的。口腔癌患者的FCR对PTG的直接效应为0.654，应对方式在FCR对PTG的影响中发挥了部分中介作用，其中积极应对的中介效应为0.106，消极应对的中介效应为0.026，均达显著水平（
P<0.05），见
表6和
图1。
3 讨论
3.1 口腔癌患者创伤后成长水平现状
本研究结果显示，口腔癌患者的创伤后成长得分为56.88±18.69，处于中等水平，与张世慧等
[20]研究结果相接近，低于陈梦然
[25]的研究结果，分析原因可能是由于研究地区、样本量差异及研究对象所在文化不同所致，且本研究抽取的调查对象疾病晚期的占比较多，疾病越严重患者的身心压力越大，因此影响创伤后成长水平。大部分口腔癌患者术后需要化疗、放疗等辅助治疗，研究
[26]表明，与单一治疗方法的癌症患者相比，治疗方法更复杂、治疗周期更长的患者承受更多的心理、生理和经济负担。这在本研究中得到了很好的证实，与单纯手术患者相比，接受手术联合放化疗治疗的患者创伤后成长水平更低（
F=9.315，
P<0.01）。综合治疗方式往往伴随着更为严重的不良反应，同时复杂治疗方案的实施也占用了患者大量的时间和精力，减少了患者进行心理调适和社会互动的机会，并且长期的治疗费用也会给患者及其家庭带来沉重的经济负担。这些因素综合起来，使患者更易出现负性心理，进而阻碍了患者在心理层面的积极调整和成长。因此，在临床工作中医护人员应重点关注经历复杂治疗方案患者的心理状态，及时给予心理支持和干预。同时，社会层面也应加强对口腔癌患者的关注和支持，减轻其经济负担，提供更多的社会资源和心理援助。口腔癌患者的创伤后成长潜力尚需进一步提升，医护人员应当重视促进患者的创伤后成长，激发患者内在的积极心理因素，帮助患者在面对疾病和治疗的过程中实现个人成长。
3.2 口腔癌患者癌症复发恐惧对创伤后成长的直接负向影响
本研究结果示，癌症复发恐惧对口腔癌患者创伤后成长产生直接的负向效应（
β=-0.654，
P<0.001）。患者对癌症复发的恐惧感越低，其创伤后成长的水平就越高，这反映了复发恐惧对创伤后成长有较高的预测能力，与谢莉等
[27]研究结果一致。疾病本身以及综合序列治疗会损害患者的口腔功能
[28]，例如吞咽咀嚼功能下降、张口困难、言语功能下降以及颜面部外观的变化，导致患者出现焦虑、抑郁和害怕复发等负面情绪体验
[29]。研究
[30]表明，负面的情绪会触发糖皮质激素和儿茶酚胺等压力激素的释放。然而，压力激素是引发患者手术后不良反应的关键因素，并加剧了患者的症状，从而降低了患者的创伤后成长水平
[31]。通过揭示负面情绪、压力激素与创伤后成长之间的关联，阐释了癌症复发恐惧与创伤后成长之间呈现负相关性的原因。相反，积极情绪可以激发患者的创伤后成长
[32]。Ho等
[33]对口腔癌患者调查发现，较高的希望和乐观水平与较高的创伤后成长水平相关，表明改变个体的认知和激活正向心理可促使患者积极改变。促进患者的心理成长需要减少对癌症复发的担忧和恐惧，医护人员应关注患者的思想动态，主动发现患者是否存在压力过大、负荷过重问题，可以通过正念减压疗法、认知行为疗法、支持性表达疗法等
[34]，以帮助患者降低复发恐惧感并增强战胜癌症的信心，促进患者积极心态，激发对生活的希望。
3.3 口腔癌患者应对方式对创伤后成长的直接影响
本研究路径分析结果显示，积极应对方式对口腔患者创伤后成长产生直接正向效应（
β=0.204，
P=0.002），而消极应对方式对口腔癌患者创伤后成长具有直接负向效应（
β=-0.142，
P=0.006）。由此可见，口腔癌患者采取积极的应对方式可提高其创伤后成长水平，这与先前的研究
[35-36]结果一致。癌症患者的应对策略至关重要，采取更高水平的积极应对策略能够预示更佳的健康相关生活质量以及较低的抑郁和焦虑水平
[15]。但由于口腔癌病变部位的特殊性导致患者外貌改变、沟通障碍和自尊受损，患者普遍存在病耻感，与社会疏离，进而采取回避的消极应对。依赖消极应对的患者不利于社会支持系统的建立，难以获得来自亲友和社会的帮助与支持，增加身心压力，最终阻碍心理的积极转变。压力与应对理论
[11]认为有效化解压力在于对压力的积极评价，且个体采取积极应对方式相较于消极应对更能够产生积极的效果。同样，情感-认知加工模型表明，当一个事件被确定为创伤事件，情感认知处理机制被触发，这将促使个人对事件进行反刍和深思，从而转变个体的负面情绪状态，进而影响个体的应对方式。个体采取的应对可能是积极的亦可能是消极的，而采取积极的应对策略有助于推动个体在经历创伤后实现成长。因此，医护人员可以通过有针对性的健康教育，引导患者采取以问题为中心或情绪调节的积极应对机制，如寻求社会支持、获得更多支持资源、积极的认知评价等，以实现更好的适应压力情景。
3.4 口腔癌患者创伤后成长的中介效应分析
中介效应分析结果显示，口腔癌患者的应对方式在癌症复发恐惧对创伤后成长的影响中存在部分中介效应（β=-0.132，P=0.008），中介效应占总效应的16.8%，提示口腔癌患者癌症复发恐惧不但可直接影响创伤后成长，而且可以通过应对方式间接影响创伤后成长。高水平的癌症复发恐惧直接抑制创伤后成长的发展：过度的恐惧感会占用心理资源，阻碍患者对创伤事件的意义重构。癌症复发恐惧通过激活特定应对方式间接促进创伤后成长：当患者采用积极应对（问题聚焦应对、情绪调节策略）时，癌症复发恐惧可转化为“适应性警觉”，推动创伤后成长的“痛苦-成长”转化，提示适度的癌症复发恐惧可能作为“心理疫苗”，通过激发主动的应对行为从而促进心理适应。即使患者存在癌症复发恐惧感，如果能够采用积极有效的应对方式，仍然能够发挥创伤后成长的正面影响。在临床实践和研究中，深刻理解并有效干预个体的应对方式，是减轻癌症复发恐惧、促进创伤后成长和提高生活质量的关键策略。因此，对临床工作建议如下：医护人员可采用量表调查和深度访谈相结合的方式，精准评估患者复发恐惧感水平；同时重视培养患者树立积极的疾病观，强调“恐惧心理提示需要行动，而非绝望”，以此减轻患者因癌症而产生的焦虑和恐惧情绪；并从应对方式的角度对其创伤后成长进行干预，不仅引导患者在心理层面采取积极应对机制，同时构建口腔癌特异性应对技能库，例如针对术后引起的言语障碍，对患者进行替代性沟通工具使用训练等；开展口腔癌患者个性化心理咨询服务、定期进行心理健康培训等活动，引导患者掌握自我心理调节方法以提升患者心理健康；此外，加强同伴支持干预，拥有相似患病经历的病友能够给予理解并分享经验，重点分享“如何将恐惧转化为具体应对行动”。这些方式共同作用有助于患者更好地适应和应对抗癌中的挑战和压力，促进患者达到更高水平的成长，并提高其生存质量。
综上，口腔癌患者癌症复发恐惧对创伤后成长有直接影响，应对方式在癌症复发恐惧与创伤后成长之间起部分中介效应。提示在临床实践中，护理人员可以针对患者的应对方式开展规范化心理治疗的随机对照研究，评估癌症复发恐惧感和相关心理社会因素，根据影响因素制定个性化的指导，促使积极因素发挥正面作用，减弱消极因素的负面影响，从而促进口腔癌患者的积极心理转变。本研究仅为横断面调查，未来的研究可采取多中心调查和纵向研究，探讨变量之间的因果关系，依据研究成果设计针对性的干预计划，并在临床实践中加以实施与验证。
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